Пункция локтевого сустава при артрите

Гнойное воспаление локтевого сустава наблюдается при переходе инфекции из гнойных очагов мягких тканей, при открытой травме сустава, реже при остеомиелите. Острое воспаление локтевого сустава при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, тиф и т.д.) протекает так же, как гнойный артрит (иногда флегмонозный).

Первым признаком воспаления является боль, усиливающаяся при движениях и заставляющая ограничивать сгибание и разгибание. Развитие гнойного воспаления проявляется накоплением в полости сустава гнойного экссудата и заметным увеличением объема сустава. Флюктуация определяется раньше по боковым сторонам локтевого отростка, что соответствует слабым местам суставной сумки.

Флюктуация, покраснение кожи, вынужденное положение конечности (согнутая в локтевом суставе под прямым углом), резкое ограничение функции сустава указывают на флегмонозное воспаление. Местные симптомы дополняются гнойной интоксикацией, которая всегда бывает выраженной. Капсула сустава слаба, поэтому гнойное воспаление быстро становится флегмонозным. Гной при периартикулярных флегмонах направляется в глубокие отделы предплечья и на плечо.

Диагностика гнойного воспаления локтевого сустава не представляет трудностей, особенно при ярко выраженных местных симптомах, лейкоцитозе и сдвиге формулы влево. Рентгенография, КТ дают дополнительную информацию.

Неспецифический артрит дифференцируют с острым ревматизмом (поражаются несколько суставов) и гонорейным артритом (указания на заражение или бациллоносительство).

При гнойном и тем более при флегмонозном артрите, если повторные пункции не дают эффекта, производят артротомию разрезами по бокам локтевого отростка.

Для более широкого раскрытия сустава и создания сообщения между задними и передними отделами суставной полости проводят разрез по лучеплечевой части сустава. Резекцию сустава выполняют при разрушении суставных концов костей.

Показанием к артротомии и резекции сустава служат гнойно-воспалительные осложнения открытых повреждений, в том числе огнестрельных ранений.

В начальной фазе гнойного процесса, а также при отсутствии обширных повреждений костей, составляющих локтевой сустав, консервативными мероприятиями (пункции, промывание суставов растворами антисептиков, антибиотикотерапия), а также вскрытие параартикулярных флегмон удается добиться ликвидации гнойно-воспалительного процесса в суставе.

При открытых повреждениях сустава с развитием гнойных осложнений проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных мягких тканей, удалении свободно лежащих костных отломков и инородных тел, вскрытии гнойных затеков.

Пункция сустава

Локтевой сустав более доступен для пункции с наружной стороны суставной щели между наружным мыщелком плеча и головкой лучевой кости. Головка легко пальпируется при супинации и пронации предплечья. Рука согнута в локте под прямым углом. Иглу вкалывают выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным мыщелком плеча.

Вторая точка пункции расположена у верхушки локтевого отростка по середине линии, соединяющей наружный и внутренний мыщелки. Рука согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу вкалывают у верхушки локтевого отростка и направляют книзу и кпереди. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки.

Артротомия

Артротомию выполняют при эмпиеме сустава без повреждения костей. Ее можно выполнить через задненаружный, задневнутренний и задний доступы. Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топографо-анатомических и патологоанатомических позиций) самостоятельными, поэтому при гнойном воспалении сустава их необходимо вскрывать и дренировать по отдельности. Вскрытие заднего отдела наиболее целесообразно в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы. Вскрытие заднего отдела сустава лучше производить с латеральной стороны из-за опасности повреждения локтевого нерва, который расположен с внутренней стороны.

Можно ограничиться одним заднелучевым разрезом, который производят как можно латеральнее и даже через длинный лучевой разгибатель кисти, который рассекают вдоль волокон. Разрез длиной 4 см проходит на 1—1,5 см кнаружи от локтевого отростка над выбухающим участком капсулы сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.

Как правило, достаточно передней или задней артротомии в зависимости от локализации гнойного процесса. Одновременное вскрытие переднего и заднего отделов сустава встречается чрезвычайно редко и лишь в тяжелых запущенных случаях гнойного артрита, при огнестрельном артрозоартрите.

При гнойных остеоартритах с разрушением костей и первичными секвестрами производят резекцию локтевого сустава При этом следует по возможности сохранить надкостницу, капсулу сустава связки и мышцы. Резекцию кости выполняют поднадкостнично. Операцию заканчивают дренированием сустава трубками. Иммобилизацию конечности проводят с помощью гипсовой лонгеты, фиксируя руку, согнутую в локте под углом 100—120°. Срок иммобилизации 10—14 дней, через 2—3 нед начинают лечебную гимнастику.

Наиболее приемлемыми вариантами резекции сустава при гнойном остеоартрите являются методы Лангенбека и Олье.

Доступ к локтевому суставу:

1 — по Лангенбеку, 2 — по Кохеру, 3 — по Олье

Способ Лангенбека. Рука, согнутая в локтевом суставе под углом 170°, перекидывается через грудь больного на здоровую сторону, где стоит оперирующий хирург.

Резекция локтевого сустава по Лангенбеку:

а — линия разреза; б — отделение надкостницы; в — вскрыт локтевой сустав, надкостница отделена; г — суставные концы костей резецированы, иссечение суставной сумки

Применяют продольный разрез, который начинают на 5—6 см выше верхушки локтевого отростка и ведут книзу ближе к его медиальному краю и далее по срединному краю локтевой кости. Длина разреза 9—10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, затем трехглавую мышцу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка.

Суставную сумку отделяют в месте ее верхнезаднего прикрепления к сухожилию трехглавой мышцы с внутренней стороны. Поднадкостнично отделяют связки и мышцы от места их прикрепления к наружному и внутреннему надмыщелкам плечевой кости и верхнему концу локтевой кости. При отделении мягких тканей с внутренней стороны сустава следует иметь в виду, что между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой расположен ствол локтевого нерва. При поднадкостничном скелетировании сустава, осторожном отделении капсулы нерв даже не виден в ране.

Постепенное отделение мягких тканей, суставной сумки при растягивании крючками краев раны, пересечение у головки лучевой кости tig. annulare позволяют обнажить задний и боковой отделы сустава. Форсированным сгибанием в локтевом суставе вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмыщелков. Перемещением предплечья кверху выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, которая проходит ниже головки лучевой кости. Резекцию костей производят в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возможности щадить эпифизарные хрящи.

После резекции суставных концов костей пораженную суставную сумку иссекают ножницами или скальпелем, приподняв предварительно пинцетом или зажимом Бильрота, и удаляют. Следует удалить заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Для этого долотом сбивают небольшие участки с резецированных концов костей по направлению к этому завороту. Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.

При гнойном артрите и остеомиелите резекцию сустава заканчивают дренированием сустава: через нижний угол раны вставляют трубку, которую используют для активной аспирации раневого отделяемого, а через отдельный прокол в локтевом сгибе вводят ниппельный дренаж для введения антисептиков. На рану накладывают редкие швы. Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом 90-100°, сближают резецированные концы кости и накладывают гипсовую повязку на 8-10 нед.

Резекцию сустава можно выполнить из заднелатерального штыкообразного доступа по Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше верхушки локтевого отростка локтевой кости по его наружному краю и ведут к плечелучевому сочленению, затем поворачивают кнутри под углом 100—110°, продолжают до внутреннего края локтевой кости и поворачивают книзу параллельно локтевой кости. Преимуществом этого разреза является то, что не повреждаются мышцы, кроме т. опсопеus. Разрез Олье создает хороший доступ к плечелучевому и плечелоктевому сочленениям.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

К сожалению, заболеваемость артритом растёт день ото дня. Не очень хочется остаток своей жизни провести неполноценно, поэтому, не стоит игнорировать симптомы, соответствующие данному заболеванию, которое требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Причём, этот недуг настигает не только пожилых людей. Он очень распространён также среди молодых представителей рода человеческого, что весьма прискорбно.

Заболеванием поражаются многие суставы, в том числе и локтевые. Чтобы знать врага в лицо, необходимо уяснить себе, что такое артрит локтевого сустава — симптомы, и лечение, с помощью которого можно облегчить состояние при заболевании.

Локтевой артрит — что это

Сустав локтя — замысловатый механизм, включающий в себя три простых сустава (лучелоктевой, плечелоктевой и плечелучевой), обеспечивающий подвижность костей руки, к которым относятся лучевая, локтевая и плечевая кости. Если хоть в одной из них возникает воспаление, именуемое артритом, движение руки может быть частично или полностью ограничено.

Хроническое воспаление одного или нескольких локтевых суставов, вызывающее дискомфорт или болезненные ощущения при движении рукой, и является артритом локтевого сустава.

Оно возникает от скопления жидкости в суставной полости, которая, растягивая сумку сустава, причиняет боль, вызывает отёки и ощущение скованности, которые усиливаются по мере развития болезни. Локтевой артрит является аутоиммунным заболеванием.

Причин появления недуга может быть несколько. Артрит возникает в результате:

1. Травм (ушибов, вывихов или переломов), влекущих поражение суставных тканей;
2. Нарушения обменных процессов, например, заболевание подагрой возникает по причине скопления в суставе
3. кристаллов мочевой кислоты, нарушение обмена которой вызывается сахарным диабетом или псориазом. В результате этого, в организме возникает дисфункция всех метаболических процессов;
4. Различных инфекций, например, желудочно-кишечного тракта, из-за которых могут возникнуть реактивные формы артрита;
5. Злокачественных новообразований;
6. Нарушений в функционировании иммунной системы. Ослабленные иммунные клетки негативно влияют на ткани собственных связок и суставов, нападая на них и, тем самым, вызывая воспаление.

Также причинами артрита могут стать:

• Наследственные факторы;
• Возрастной рубеж (у женщин заболевание проявляет себя после 35 лет, а у мужчин — после 40);
• Образ жизни, являющийся малоподвижным;
• Чрезмерная физическая нагрузка на суставы локтей;
• Негативные факторы, такие, как депрессия, стресс, переохлаждение, психические нагрузки и др.;
• Неправильное питание, нехватка минеральных веществ и витаминов;
• Повышенная влажность воздуха в помещении, отсутствие нормальной вентиляции.

Заболевание проявляет себя сначала незаметно. Начинают ныть суставы по утрам, появляется некоторый дискомфорт при изменениях погоды, однако, все эти ощущения быстро проходят, и мало, кто с этим бежит к врачу. Человек начинает осознавать, что с его суставами что-то не так лишь тогда, когда недуг обретает хроническую форму. К такой категории, в основном, относятся люди, перешедшие 65 летний рубеж.

Если вовремя не обратиться за профессиональной помощью, можно заработать серьёзные осложнения, или вообще стать инвалидом.

Какие виды заболевания бывают

В зависимости от симптоматики, заболевание артритом бывает:

1. Гнойным. Это острое течение болезни, сопровождаемое опуханием сустава, болевым синдромом, покраснением поражённой области, которая является горячей на ощупь. При этом наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела, ломота и др.;
2. Туберкулёзным, наблюдаемым, в основном, у детей;
3. Псориатическим;
4. Подагрическим;
5. Ревматоидным.

Существует, также, отдельная разновидность недуга, которая вытекает из всех вышеперечисленных видов артрита. Она именуется тугоподвижностью сустава, появляющаяся вследствие неправильного лечения основного заболевания. В результате этого, возникает анкилоз сустава, то есть функционирование его ограничивается частично или полностью.

Артрит может проявляться как самостоятельное заболевание, так и в результате осложнений:

1. Псориаза;
2. Ревматизма;
3. Подагры;
4. Системной красной волчанки.

К сожалению, болезнь неизлечима, однако, если начать своевременную и адекватную терапию, а также вести правильный образ жизни, то можно надолго забыть об этом неприятном недуге и вернуться к нормальной жизни.

Артрит локтевого сустава — симптомы

Артрит локтевого сустава проявляет себя:

• Болью в области сустава, которая усиливается при движении рукой;
• Отёчностью;
• Покраснением поражённого места;
• Повышением температуры тела, ломотой, слабостью, головной болью, нарушением сна и др.;
• Скованностью в движениях данного сустава;
• Признаками воспалительных процессов других суставов.

Стоит учитывать, что все вышеперечисленные симптомы могут возникать не только при артрите. Они характерны и другим заболеваниям, поэтому, без точной диагностики ставить диагноз «артрит локтевого сустава», не стоит, тем более, назначать какое-либо лечение.

При появлении данной симптоматики, необходимо срочно обращаться за врачебной помощью, чтобы избежать серьёзных осложнений.

Как диагностировать артрит локтевого сустава

Уже при первом осмотре, врач может сделать вывод о наличии артрита, однако, чтобы не ошибиться, он назначает различные лабораторные исследования:

• Рентгенографическое обследование;
• Анализы крови;
• Магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографии;
• Пункцию.

В соответствии с полученными результатами обследования, специалист оценивает тяжесть заболевания и особенности его течения и, в соответствии с этим, назначает адекватное лечение, а, затем и поддерживающую терапию.

Традиционное лечение артрита локтевого сустава

После того, как лечащий врач поставил точный диагноз и определил причину возникновения артрита локтевого сустава, он назначает необходимое лечение, которое может быть:

1. Медикаментозным;
2. Физиотерапевтическим;
3. При помощи лечебной гимнастики и массажа;
4. Хирургическим.

Терапия может быть комплексной и включать в себя несколько вышеперечисленных методов.

Применение медикаментов

В первую очередь, при заболевании назначают обезболивающие средства, чтобы максимально избавить пациента от болевого синдрома.

Чаще всего, боль снимают:

• Анальгином;
• Ацетаминофеном;
• Ибупрофеном;
• Парацетамолом;
• Метадоном;
• Тайленолом;
• Капсаицином и др.

Наряду с анальгетиками, необходимо применять противовоспалительные нестероидные средства. В случае локтевого артрита предпочтение отдают:

• Аспирину;
• Диклофенаку;
• Нимесилу;
• Индометацину;
• Нимесулиду;
• Пироксикаму;
• Целебрексу;
• Мовалису;
• Мелоксикаму.

Хорошо помогают стероидные противовоспалительные препараты. Не обойтись в лечении артрита локтя без:

При гнойном артрите прибегают к вскрытию и удалению гноя. Чтобы избавиться от воспаления, на ту область, из которой извлекли гнойное содержимое, воздействуют антибактериальными препаратами (антибиотиками) и противовоспалительными средствами.

Для восстановления хрящевой ткани назначаются хондропротекторы. В этом случае прибегают к:

1. Глюкозамину;
2. Хондроитинсульфату;
3. Хондролону;
4. Структуму;
5. препарату Артра.

Эти медикаменты подлежат длительному приёму, однако, без них не обойтись, чтобы восстановить регенерацию клеток. Если локтевой артрит является результатом инфекционных заболеваний, то назначается курс антибиотиков. Наряду с ними, применяются иммуностимулирующие и противотоксические препараты.

Помимо вышеперечисленного, для лечения артрита локтевого сустава назначаются различные мази, гели, растворы для примочек, крема.

Самыми распространёнными мазями при локтевом артрите являются Меновазин, Никофлекс, Бишофит, Димексид. Действуют они следующим образом — попадая на кожу вокруг сустава, эти средства оказывают раздражающее воздействие, тем самым, улучшая кровообращение и процессы обмена в больном суставе.

Физиотерапия

Этот метод лечения применяют только тогда, когда медикаментозно снимается острая стадия заболевания. В стадии ремиссии проводят лечение при помощи:

• Электрофореза;
• Ультразвука;
• Магнитотерапии;
• Фонофореза;
• Амплипульса;
• Парафина и озокерита.

Эти методы лечения противопоказаны детям и беременным, людям, страдающим туберкулёзным и опухолевым артритом, а также индивидам, склонным к кровотечениям. Не используют физиотерапию для лечения больных, у которых имеет место артериальная гипертензия.

Лечебная физкультура и массаж

Лечебная физкультура и массаж хороши для дополнения к основному лечению. К этим методам прибегают также после снятия острой формы локтевого артрита. Нагрузку на больной сустав увеличивают постепенно. Такой способ терапии устраняет как воспалительный процесс, так и укрепляет связочный аппарат и атрофированные мышцы.

В лечебно-физкультурный комплекс входят двигательные и силовые упражнения для определённой группы мышц. Приносят большую пользу занятия аэробикой, хождение пешком, занятия плаванием. Возможны посещения тренажёрного зала, однако, заниматься там позволено с диагнозом «локтевой артрит» только под присмотром инструктора.

В лечебный комплекс входит также массаж, который закрепляет все те эффекты лечения, которые были достигнуты медикаментозным путём, физиотерапией и лечебной гимнастикой.

Хирургическое лечение

Если все вышеперечисленные методы терапии не приносят желаемого результата, то прибегают к более радикальным способам лечения, то есть к хирургическому вмешательству.

При гнойной форме артрита приходится прибегать к хирургическому методу лечения, откачивая из поражённого сустава накопившуюся там воспалительную жидкость. Эти манипуляции проводит врач-хирург строго в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство также необходимо для внутрисуставного введения лекарственных препаратов.

К хирургическому лечению артрита локтевого сустава можно отнести такие манипуляции:

1. Артроскопию, при помощи которой выявляют и устраняют различные дефекты в поражённых суставах, даже самые незначительные, что избавляет пациентов от разного рода осложнений;
2. Эндопротезирование, то есть замену повреждённых частей сустава на имплантанты;
3. Артродез, при котором суставной хрящ меняется на кусочек кости, взятый из локтевого отростка;
4. Остеотомию. Этот процесс заключён в удалении всего локтевого отростка или его части для уменьшения давления на поражённый сустав;
5. Резекцию, которая предусматривает частичное или полное удаление больного сустава для восстановления работы локтя, и др.

Чтобы не допускать оперативного вмешательства, необходимо при первых же симптомах локтевого артрита обратиться за врачебной помощью.

Народные методы лечения локтевого артрита

Как лечить артрит локтевого сустава в домашних условиях? Помимо традиционных методов терапии, артрит локтя хорошо поддаётся лечению народными методами, которых существует довольно много. Однако, перед тем, как начать такое лечение, всё же лучше узнать точный диагноз, чтобы быть уверенным на 100%, что мы лечимся именно от того, от чего нужно.

Пусть народные методы практически безопасны и эффективны, однако, у них также существуют противопоказания, о которых необходимо узнать перед началом лечения.

Способы народной медицины сводятся, в основном, к использованию самодельных мазей, растираний, компрессов, принятия лечебных ванн, наложения грязей и употребления внутрь отваров трав и настоек, изготовленных собственными руками на основе трав, продуктов пчеловодства и др.

Наиболее популярные народные рецепты, применяемые в лечении артрита локтевого сустава:

• Это растирание готовится на основе прополиса с добавлением растительного масла. Берётся 50 г пчелиного клея, и растапливается на водяной бане. Далее, остужается и смешивается с 50 мл подсолнечного или оливкового масла. На ночь средство втирают в больное место, укрывают пергаментом или полиэтиленом и укутывают тёплым шарфом или шалью. Повторяют процедуру 7 дней подряд;
• Чтобы снять боль, воспаление и отёчность, в поражённый артритом сустав втирают свежий натуральный мёд. Процедуру проводят в течение 15 минут, затем заматывают больной сустав шерстяным шарфом и так оставляют до утра;
• Снять боль и убрать отёки поможет глиняный компресс. Лечебную глину смешивают с тёплой водой до консистенции густой сметаны, помещают на сложенную в несколько раз марлю и прикладывают на локтевой сустав, накрывают полиэтиленом и заворачивают шерстяным шарфом. Такой компресс держат не более 30 минут. Чтобы облегчить состояние при локтевом артрите, глиняный компресс следует делать в течение недели трижды в день;
• Прекрасным средством от артрита локтя послужат берёзовые листья, которые можно использовать как свежими, так и сухими. Перед применением их хорошенько распаривают в кипятке, вынимают и накладывают на больной сустав, укутав чем-нибудь тёплым, оставляют на ночь;
• Одним из распространённых компрессов, облегчающих боль, устраняющих отёк и покраснение, является капустный лист. Перед тем, как лист приложить к больному месту, его нагревают в микроволновой печке и намазывают тонким слоем мёда. Сверху на лист накладывают полиэтилен, заматывают эластичным бинтом и укутывают шерстяным шарфом или шалью. Такое лечение рекомендуется проводить в течение месяца;
• Тем, у кого есть возможность насобирать весной сон-травы, можно приготовить растирку на спирту. Это средство великолепно справляется с артритом локтя. Готовят растирку следующим образом — 1 часть травы смешивают с 5 частями медицинского спирта или водки и настаивают две недели в тёмном месте, изредка взбалтывая. Используют средство трижды в день;
• Мазь из цветков донника и травы зверобоя при артрите локтевого сустава прекрасно снимет боль, избавит от отёка и воспаления. Для её приготовления понадобится по 2 столовых ложки сухой травы и 100 г вазелина. Всё это перемешивают до однородной массы и втирают в больные суставы три раза в сутки;
• Для внутреннего применения изготавливают настойку из корня аира, которая обладает мощным противовоспалительным и обезболивающим действиями. Для приготовления средства необходимо 100 г сухого сырья залить пол литрами водки, размешать и настоять в темноте две недели. Затем, траву отцеживают, а настойку употребляют по чайной ложке три раза в день перед приёмом пищи по мере необходимости;
• Очень эффективным является растирка из цветущих одуванчиков на спирту. Ведь не зря все окрестные бабульки сбегаются на покрытый жёлтым газон собирать одуванчики. Цветы собирают, высушивают и настаивают на водке в пропорции 1:1 в течение 12 дней. Затем, процеживают и применяют по назначению, то есть мажут больные суставы не дольше 5 минут, затем растирают до состояния жжения и укутывают на ночь;
• Справится с локтевым артритом мазь из соли, горчицы и парафина. Берётся 100 г горчичного порошка, 200 г соли и всё это смешивается с растопленным парафином. Такую смесь настаивают в течение суток. Используют вечером перед сном. Втирают в больное место до полного впитывания, затем укутывают шерстяным платком, а утром тщательно смывают водой;
• Картофель, смешанный с кефиром, широко используется в лечении артрита локтевого сустава. Чтобы приготовить средство, берут сырую картофелину, трут на тёрке и смешивают с 250 мл кефира. Используют это средство следующим образом — в течение первых 10 дней пьют по стакану напитка перед едой ежедневно, в следующие 10 дней средство применяют через день, а ещё 10 дней — лекарство пьют раз в три дня. В общей сложности срок лечения этим средством — месяц.

Существует множество народных методов лечения локтевого артрита — все не перечислить, однако, до конца это заболевание всё же не лечится. Оно приобретает хроническую форму, которая, нет-нет, да даст о себе знать.

Чтобы это случалось как можно реже, стоит заботливо относиться к своим суставам, беречь их, не перенапрягаться физически, избегать переохлаждения, вести здоровый образ жизни, повышать иммунитет, стать приверженцем здорового питания, посвящать несколько часов в день пешим прогулкам и т. д.

Чтобы не доводить себя, любимого, до инвалидности, при первых болях в локтевом суставе необходимо сразу же идти в поликлинику для постановки правильного диагноза и назначения своевременного лечения. Никто не позаботится о нас лучше, кроме нас же самих.

Всем здоровья!