Пулевое ранение коленного сустава

Коленный сустав. Из всех огнестрельных повреждении суставов самую большую группу составляют ранения коленного сустава. Анатомические особенности его строения — многочисленные завороты, внутрисуставные связки и мениски—создают условия для задержки крови и гноя и затрудняют борьбу с инфекцией.

Диагностика повреждения не составляет трудности и устанавливается на основании описанных выше признаков. Затруднения могут возникнуть в тех случаях, когда повреждение диафизов сопровождается трещинами кости, переходящими на суставные концы. При таких повреждениях в полости сустава, как правило, скапливается кровь, которая может быть обнаружена с помощью пункции.

Пункция с диагностической и лечебной целью производится с наружной или внутренней стороны надколенника, причем игла вводится в сустав при слегка согнутом колене. После пункции н эвакуации крови из полости сустава в нее вводится раствор антибиотиков. Конечность иммобилизируется глухой гипсовой повязкой, охватывающей тазобедренный и голеностопный суставы. Большинство ранений с ограниченными (краевыми и дырчатыми) повреждениями эпифизов подлежит консервативному лечению.

Артротомия и осмотр полости сустава предпринимаются только тогда, когда имеется значительное разрушение мягких тканей и эпифизов. В подобных случаях одновременно производится и хирургическая обработка, заключающаяся в иссечении нежизнеспособных мягких тканей и удалении свободных костных осколков. Иногда приходится производить частичную резекцию наиболее поврежденного участка бедренной или большеберцовой кости. После введения в полость сустава пенициллина на рану накладывают швы.

Операции, предпринимаемые специально для удаления- из сустава инородных тел, производят не часто. Инородное тело, поддерживающее нагноительный процесс, как правило, надо удалять. К таким операциям приходится прибегать и при отсутствии инфекции, если имеется значительное нарушение функции сустава.

Первичные резекции коленного сустава следует производить только в тех случаях, когда имеется полное разрушение суставных концов. Резекция более 10 см поврежденных суставных концов резко снижает функциональную пригодность конечности; целесообразно в этих случаях сделать ампутацию.

При эмпиеме коленного сустава систематически применяют пункции с удалением гноя и введением в полость сустава антибиотиков. Если развился воспалительный процесс, необходима безукоризненная иммобилизация конечности. Показания к артротомии и ревизии полости сустава возникают при отсутствии эффекта от повторных пункций и введения антибиотиков.

При гнойном поражении эпифизов могут возникнуть показания к частичной или полной резекции эпифиза. При нанартрите с гнойными затеками чаще приходится прибегать к ампутации конечности.

С помощью парапателлярных разрезов можно произвести обследование только переднего отдела сустава.

Паракондилярная артротомия по П. Г. Корневу дает возможность вскрыть задние завороты сустава. Широкое вскрытие достигается разрезом Текстора. Производится дугообразный разрез выпуклостью книзу, который начинается от заднего края одного мыщелка бедра и ведется к другому мыщелку, проходя тотчас ниже прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут мягких тканей отсспаровывают вместе с надколенником кверху. Сустав широко обнажают, и он делается доступным со всех сторон. Разрушенные эпифизы спиливают.

Для полного прилегания резецированных костей необходимо, чтобы эпифизы были опилены строго в горизонтальной плоскости. Некротизированные мягкие ткани иссекают вместе с синовиальной оболочкой. По окончании операции конечность разгибают и сопоставляют опиленные плоскости костей, добиваясь плотного их соприкосновения. Раневую полость орошают раствором пенициллина, кожный лоскут укладывают иа место и подшивают несколькими кетгутовыми швами. Конечность иммобилизируют глухой гипсовой повязкой.

При изолированных обширных повреждениях надколенника его удаляют.

Голеностопный сустав. Ранение голеностопного сустава без повреждения костей встречается редко. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями при ограниченных повреждениях костей лечение консервативное — введение пенициллина и иммобилизация глухой гипсовой повязкой.

При отсутствии успеха от консервативного лечения и при возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия. Дополнительно делают разрезы и спереди. При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита — кость удаляют.

Резекцию голеностопного сустава удается произвести после широкого вскрытия суставной полости дугообразным разрезом, окаймляющим наружную лодыжку. Рану широко раздвигают крючками и производят скелетирование костей. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей. Резецируют их вне пределов повреждения. Рану суживают несколькими швами и накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом но отношению к голени.

При разрушениях пяточной и таранной костей и суставных концов костей голени показана первичная ампутация конечности.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Огнестрельные ранения в существенном числе наблюдений сопровождаются повреждениями сосудов и нервов, травматическим шоком, осложняются различного характера и тяжести местными и общими гнойно-воспалительными осложнениями. Эти факторы определяют трудности лечения этого контингента пострадавших и ухудшают возможности реабилитации.

Нами проведен анализ лечения 23 раненых с огнестрельными повреждениями коленного сустава. Все пострадавшие — мужчины в возрасте от 20 до 35 лет. Непосредственно в день ранения госпитализированы 80,1%, остальные переведены из других лечебных учреждений в сроки от нескольких часов до нескольких дней. Криминальный характер травмы — у 86,3%, неосторожное обращение с оружием — у 8,6% и у 5,1% — следствие несчастного случая. Виды ранений: пулевые из пистолетов и автоматов калибра 7,62 мм, 9 мм — у 69,8%, осколочные ранения — у 21,7%, у 8,5% взрывная травма. Множественные ранения наблюдались у 25,1%, одиночные — у 31,9% пострадавших, получивших травму из стрелкового оружия. При множественных ранениях встречалось поражение от 2 до 4 сегментов конечностей. 63,4% всех пулевых ранений были сквозными. Огнестрельные переломы: бедренная кость — 13, большеберцовая — 8, надколенник — 2. Особой тяжестью отличались ранения вследствие взрывной травмы и выстрелов в упор из дробового оружия, они сопровождались обширными мягкоткаными дефектами — 7. У 6 пострадавших имело место повреждение крупных магистральных сосудов в сочетании с огнестрельным переломом: бедренная артерия — 2, передняя берцовая артерия — 2, бедренная вена — 1, верхняя внутренняя артерия колена — 1. У 26% раненых были повреждены нервные стволы, при этом у 13% из них — два нерва одновременно.

Обширные анатомические разрушения наблюдались при взрывной травме. У 84,2% раненых первичная хирургическая обработка огнестрельных ран была проведена в срок до 12 часов с момента ранения, у 15,8% — от 24 часов до 2 суток.

При определении показаний и объема первичной хирургической обработки (ПХО) принцип стандартизации вмешательства в каждом случае сочетали с принципом индивидуальности. В связи с массивным повреждением мягких тканей, бедренного сосудисто-нервного пучка, нежизнеспособностью дистального сегмента конечности 2 больным была выполнена ампутация на уровне бедра. Повреждения магистральных сосудов потребовали выполнения их перевязки — 4, восстановления магистрального кровотока — 2. Обязательным условием было проведение декомпрессии тканей путем фасциотомии мышечных футляров.

Целостность нервных стволов в ургентном порядке не восстанавливали. При дефектах кожного покрова у 12,3% использовали кожную пластику местными тканями. Нами были несколько расширены показания к наложению первичного кожного шва — у 34,7% пострадавших. Этому способствовало раннее поступление раненых и проводимое «многоэтажное» дренирование раневой полости с последующим ее непрерывным промыванием в течение 3-4 недель.

Комплекс лечебных мероприятий включал многокомпонентную сбалансированную инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты и препараты, обладающие антиагрегантным действием, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, метаболизм тканей. Как правило, использовали полусинтетические антибиотики (группы цефалоспоринов и аминогликозидов). У пострадавших с массивными повреждениями тканей максимальную разовую дозу вводили уже в предоперационном периоде или во время осуществления хирургического пособия. При тяжелых разрушениях тканей коленного сустава антибиотики вводились в бедренную артерию, канилюлируя a. epigastrica (верхнечревную артерию). В менее тяжелых случаях — внутрикостно, через иглу в проксимальном отделе большеберцовой кости.

Осуществляли различные методы стимуляции защитных иммунных реакций: активную иммунизацию стафилококковым анатоксином в ранние сроки после ранения, пассивную иммунизацию введением стафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. Применяли также средства, обладающие неспецифическим иммуностимулирующим и иммунокорригирующим действием. В комплексе лечения использовали гипербарическую оксигенацию.

Иммобилизация: у 2 пострадавших — гипсовые повязки, аппараты внеочагового остеосинтеза спицестержневого типа — у 19, методом постоянного вытяжения — у 1, винтами и гипсовой повязкой — у 1. Раны зажили первичным натяжением у 72,2%. В отдаленном периоде 16,6% раненым, получившим огнестрельные переломы коленного сустава, потребовалось произвести от 1 до 9 дополнительных хирургических вмешательств.

Лечение пострадавших с огнестрельными ранениями коленного сустава требует незамедлительного проведения комплекса лечебных мероприятий, включающего полноценную хирургическую обработку, применение современных систем внешней фиксации, рациональную антибактериальную и противовоспалительную терапию, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Саглай И.И., Пастернак В. Н., Оксимец В.М., Антонов А.А., Пастернак Д.В.

Донецкий государственный медицинский университет, Украина

Опубликовал Константин Моканов

Частота огнестрельных ранений коленного сустава относительно всех остальных суставов колеблется от 19,6% до 60,8%.

Симптоматология, клиника и лечение таких повреждений зависят от того, будет ли повреждение проникающее, инфицированное или асептическое.

К числу особенно тяжелых повреждений следует отнести осколочные ранения с разрушением суставного конца бедренной или большеберцовой кости.

Симптомы огнестрельного ранения коленного сустава

При слепых ранениях в первые дни далеко не во всех случаях можно наблюдать выделение синовиальной жидкости. Рана быстро заживает под струпом без заметных нарушений функции сустава.

Гемартроз, или кровянисто-серозный выпот, наблюдается в половине всех случаев. Одновременное ранение сосудов отмечено в 5,2 % случаев при проникающих ранениях, причем подколенная артерия оказалась поврежденной в 8,7 % всех случаев ранения сосудов. Шок отмечен во многих случаях, особенно после снятия жгута.

Гнойная инфекция сустава часто бывает при обширных ранениях наружных покровов, тяжело протекает при проникающих слепых ранениях с повреждением эпифиза.

Остеомиелит сустава при проникающих ранениях в коленном суставе встречался в 2,5% случаев.

В одних случаях инфицирование сустава протекает остро при сравнительно удовлетворительном общем состоянии раненого. В других случаях гнойный процесс в суставе начинается с выраженных общих явлений.

Продолжающаяся лихорадка, тяжелое состояние , несмотря на широкое раскрытие, дренирование затеков, заставляют заподозрить остеомиелитическое поражение или инородное тело.

Рентгенография уточняет характер повреждения суставных концов и место нахождения инородного тела. В отдельных случаях может найти применение метод артропневмографии.

Лечение огнестрельных ранений коленного сустава

Ранение коленного сустава нужно рассматривать как тяжелое повреждение, лечение которого требует строгой последовательности, хорошей компетенции хирурга или ортопеда и высокой оперативной техники.

Необходимое шинирование конечности должно быть обеспечено в первые часы.

Хирургическая обработка раны состоит в рассечении или иссечении поврежденных тканей и введении в сустав и внутримышечно антибиотиков.

Операция даст эффект лишь тогда, если:

• сроки после ранения не превышают 48—60 часов;
• операция проведена абсолютно асептично;
• для операции будет необходимое время;
• после операции раненый сможет быть задержан на данном этапе по крайней мере на 12—15 дней.

При первичной обработке в первые часы с применением антибиотиков после ревизии сустава в большинстве случаев синовиальный слой капсулы можно зашить. В условиях закрытой суставной полости лучше обеспечивается борьба с инфекцией.

При эмпиеме сустава можно начинать лечение с артротомии и применения антибиотиков. При гнойном артрите с повреждением суставных концов методом выбора служит первичная резекция сустава под прикрытием антибиотиков.

Первичную резекцию следует производить возможно раньше. Делают разрезы по Текстору или два боковых парапателлярных разреза. При поражении мыщелков бедра делают их резекцию и экономно резецируют большеберцовую кость; при этом удаляют мениски и крестообразную связку, создавая наиболее простые условия для оттока гноя. В момент гипсования поверхности костей приводят в соприкосновение, создавая между бедром и голенью угол 170°. Рану зашивают частично.

В благоприятных случаях при поражении одного из мыщелков бедра можно ограничиться резекцией только пораженного мыщелка и наложить гипсовую повязку.

Если в последующем периоде наступает деформация типа genu valgum или genu varum, ее в дальнейшем легко исправить путем остеотомии бедра. При такой операции не наступает укорочение конечности.

Ампутация при огнестрельном ранении бедра показана при тяжелом размозжении суставных концов и магистрального сосуда, а также в случаях осложнения тяжелой общей инфекцией.

Прогноз после ранения колена

Самый плохой прогноз приходится ставить при анаэробной и стрептококковой инфекции.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: