Протезы при вычленении тазобедренного сустава
Протезирование конечностей при ампутации ¦ Протез после вычленения бедра
В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».
В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.
Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.
Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.
Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.
Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.
Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы — подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.
Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.
(495) 506-61-01 — где лучше протезировать конечности
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Изготовление протеза при вычленении в тазобедренном суставе, в принципе, не составляет особых трудностей. Технология немецкой фирмы «OTTO-BOCK»(www.ottobock.ru) позволяет изготавливать протезное изделие хорошего качества и достаточно комфортное для пациента.
Сочетание жесткого и мягкого ламината при изготовлении полукорсета – прекрасное решение и в конструктивном плане, и в плане носки и гигиены. Полукорсет за счет отсутствия дополнительных вклеек (как правило, кроме сложных случаев), кожаных элементов, прекрасно обслуживается, достаточно долговечен и косметичен. Продуманные вопросы изготовления, сборки, косметической облицовки, позволяют говорить об этой технологии как самой лучшей на данный момент.
Естественно, абсолютно положительный результат достигается в том случае, когда культя не является порочной и комплекция пациента (отсутствие избыточного веса к примеру) позволяет в полной мере использовать максимум возможностей при протезировании.
Однако при подобном протезировании присутствует очень важная особенность.
Снят гипсовый негатив, обработан надлежащим образом. Изготовлен полукорсет строго по технологии, собран протез.
Причем, стоит подчеркнуть, что изготовление самого полукорсета является достаточно трудоемким процессом. Как минимум, участвуют 2 протезиста. Используется большое количество материала и достаточно много времени по сравнению с обычным процессом ламинирования гильз голени и бедра. Можно было бы вздохнуть облегченно, ведь протез практически готов – остается только обточить и подогнать косметическую облицовку.
Подчеркнем — после снятия гипсового негатива пациент примеряет уже практически готовый протез.
И тут выясняется, что полукорсет не подходит пациенту – имеются в наличии карманы, давление на гребни подвздошных костей, нечеткая посадка и т.п. Процесс подгонки превращается в сплошное мучение, как для пациента, так и для протезиста. Вклейки, подтачивания и т.д. А иногда — и изготовление нового полукорсета.
Дополнительная подгонка допустима при сложной, атипичной, культе, имеющей различного рода пороки. Но это очень неприятно при хорошем ее состоянии.
Столкнувшись с подобными проблемами, нами была введена следующая дополнительная операция при изготовлении протеза. И, как показала практика, это в значительной мере облегчает процесс протезирования. В данном случае, что очень важно, складывается более конструктивный союз «мастер – пациент», что в конечном итоге дает хорошие результаты.
После снятия гипсового негатива и обработки гипсового позитива изготавливается полукорсет протеза на основе гипсовых бинтов. Перед наложением гипсовых бинтов позитив оборачивается пищевой пленкой. После полного высыхания (12 – 20 часов, можно ускорить процесс затвердевания в термопечи) и обработки, осуществляется примерка. Полукорсет фиксируется обычным протезным широким ремнем или длинными липучками, что гораздо удобнее. На примерке выявляются положительные и отрицательные стороны, пациент может достаточно четко определить пригодность будущего изделия, как в положении полной нагрузки, так и в положении сидя. В полукорсете можно сделать дополнительные отверстия для контроля, экспериментировать со смягчающими вставками и т.п. Причем, пациент может давать полную нагрузку на полукорсет.
Как уже понятно, таких примерок может быть неограниченное количество – пока не будет достигнут наилучший результат. Проще использовать 15 – 20 гипсовых бинтов, чем проводить неудачный полный процесс изготовления полукорсета на основе слоистого пластика с реальной возможностью последующей нелегкой доработкой.
Особенно это важно, если культя порочная и имеются определенные сложности.
После определения каких-либо неудобств, вносятся изменения в гипсовый позитив, который, конечно же, остается цел на протяжении всего периода протезирования.
По окончании всех примерок, при достижении самого оптимального варианта, изготавливается полукорсет на основе слоистого пластика, как и положено по технологии.
Как показывает практика, при таком подходе, вероятность наиболее качественного протезирования очень высока.
После этого, действительно, остается только собрать протез, обточить косметическую облицовку и, проведя курс обучения пользования протезом, выдать его пациенту.
Можно смело отметить – при такой организации протезирования пациенты очень активно включаются в работу. Наблюдая реальный результат, понимая суть происходящего, они не остаются в стороне, надеясь только на опыт мастера — протезиста.
Пояснения к используемым фотографиям в этой статье:
На фотографиях представлено достаточно сложное протезирование. Ампутация по причине онкологического заболевания, отсутствие тубера (части тазовой кости) — соотвественно, невозможно сделать абсолютно уверенную и нормальную опору в протезном полукорсете. После нескольких примерок гипсовых полукорсетов был найден оптимальный вариант опоры за счет мягких тканей и формы полукорсета. Уверенной ходьбы без костылей, правда, мы не добились. Но даже такой вариант, при первичном и сложном протезировании, был вполне приемлеем для начала.
Если у Вас есть замечания, пожелания, вопросы, Вы можете поделиться своим опытом — добро пожаловать.
C уважением, фирма «Протезист»
Источник
Культя
К. ампутациям в области тазобедренного сустава относятся ампутации бедра выше малого вертела, экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвэк-томия. Основными причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические повреждения. Нарушения проходимости артерий, напротив, встречаются реже, как и случаи амелии. Распространенной причиной экзартикуляций в тазобедренном суставе являются осложнения после эндопротезирования, если во время вмешательства произошло повреждение тазовой артерии или после операции нет иных способов справиться с инфекцией.
Как правило, культю удается хорошо укрыть отводимой вперед ягодичной мышцей. Рубец располагается на передней поверхности и проходит более или менее параллельно паховой связке. Цель хирурга состоит в том, чтобы создать культю, на которой пациент мог бы удобно сидеть. Величина поверхности при сидении зависит, правда, от уровня ампутации. Если удается сохранить шейку бедра и вертельный массив, то поверхность при сидении значительно больше, чем после экзартикуляций в тазобедренном суставе, где остается только седалищная кость таза. При гемипельв-эктомии приходится, как правило, жертвовать не только седалищной костью, но также более или менее большей частью гребня подвздошной кости Независимо от уровня ампутации конец культи должен быть широким и полностью опороспособным. Важной противоопорой служат гребень подвздошной кости и талия. Там, где отсутствует гребень подвздошной кости, возможна дополнительная опора на грудную клетку, но в этом нет абсолютной необходимости. Для управления и движения на протезе после операции остается только таз с мышцами живота и спины, а также здоровая конечность. Важными для протезирования является сильная мускулатура и по возможности хорошая подвижность суставов здоровой ноги, а также поясничного отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних конечностей
Проблематично протезирование при утрате обеих нижних конечностей. Однако оно все же возможно. Применяемые на практике методы такого протезирования представлены в других публикациях. Желание пациентов получить протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправдана ли чрезмерно большая стоимость такой попытки и почти гарантированного разочарования.
Протез
Замещение всей нижней конечности протезом длительное время считали невозможным или неудовлетворительным. Узел тазобедренного шарнира устанавливали, как правило, с боковой поверхности, он был либо слишком широким, слишком непрочным, или должен был замыкаться в положении стоя. Часто для этого подходил также узел коленного шарнира. Приведение протеза в рабочее состояние требовало поэтому больших усилий и неестественных движений.
Перелом наступил в 1954 г., когда McLaurin выдвинул концепцию так называемого канадского протеза, или протеза-корзины. Благодаря перемещению вперед узла тазобедренного сустава конструкция оказалась стабильной в положении стоя даже без какого-либо замыкания в шарнирах. В фазе переноса или при сидении достаточно одного наклона протеза-корзины, чтобы в шарнирах начались пассивные движения. Правда, несмотря ни на что, имеется несоответствие между размерами протеза-корзины для таза и протеза-ноги как в плече рычага, так и в массе. Чем тяжелее искусственная нога, тем массивнее протез-корзина для таза. Чем выше, однако, охватывается таз культеприемником, тем сильнее он препятствует необходимым движениям поясничного отдела позвоночника и способствует атрофии мышц живота и спины. Из-за высоко стоящего жесткого протеза-таза многим пациентам трудно есть и дышать. У пациен-ток-женшин высоко стоящий корсет доходит до молочных желез. Кроме того, возникают и гигиенические проблемы, в частности чрезмерное потоотделение или загрязнение протеза мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих недостатках. Они ограничились поэтому малым корсетом-корзиной, чтобы не влиять на подвижность поясничного отдела позвоночника и благодаря минимальному охвату поверхности живота не ухудшить качество жизни больше, чем необходимо. Такое решение, однако, возможно, если удается сделать массу искусственной конечности минимальной. Благодаря современному методу модульного производства протезов с пригоночными деталями из титана мы уже приблизились к этой цели. При значительной нагрузке у пациентов из развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на прооперированной стороне отсутствуют важные точки для опоры — седалищная кость и гребень подвздошной кости, что при сидении может особенно обращать на себя внимание. Механическая альтернатива состоит в том, чтобы опереть протез таза в форме корзины на грудную клетку. Однако высоко поднятая жесткая гильза не обязательно делает протез удобнее. Компенсаторные движения, такие как движение в поясничном отделе позвоночника, становятся более или менее ограниченными. Многим пациентам тяжело переносить внешнее давление на весь живот. У женщин верхний край протеза иногда давит на молочные железы, особенно при сидении. Мы стараемся избавить пациентов от таких мучительных неудобств и не поднимать протез-корзину для таза выше, чем необходимо при эк-зартикуляции в тазобедренном суставе. На помощь приходит пелот, размер которого мы снимаем со здорового «пациента» того же роста и комплекции, что и больной. Посредством такой симуляции гребня подвздошной кости удается избежать упора протеза в грудную клетку.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чулок из Tubigrip® обеспечивает максимальную компрессию культи.
Для изготовления негатива пациента усаживают на горизонтальное плоское сиденье. Используют неэластичные гипсовые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота примерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба первых пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии.
Третий пелот помогает точному формированию седалищной кости Идею техники CAT-CAM с успехом можно применить при экзар-тикуляции в тазобедренном суставе. Пелоты в точности моделируют седалищный бугор вместе с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование едва ли выполнимо при гипсовании с первого раза, но достижимо позже, когда пациента учат стоять на протезе посредством нагрузки ветви седалищной кости и нанесения флексо-корка с медиальной стороны. Эта внутренняя поддержка улучшает устойчивость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел культи производится тяга по направлению сзади вперед, подобно обычному заднему лоскуту. Когда пациент сидит, передний край протеза не должен давить на паховую область здоровой стороны. Таз нужно удерживать в горизонтальном положении. Образуемый таким образом гипс-позитив не требует никакой дальнейшей коррекции.
Источник
Протезирование нижних конечностей
Прежде всего, нам бы хотелось рассказать о вариантах протезирования при различных уровнях ампутации. Напомним, что выделяются следующие уровни ампутации нижних конечностей:
Ампутации стопы:
— Ампутация переднего отдела стопы;
— Ампутация по Лисфранку ;
— Ампутация по Шопару;
— Ампутации по Сайму и Пирогову, ампутирована 1/6 голени;
Ампутации голени:
— Ампутация дистальной (нижней) трети голени, ампутирована 1/3 голени;
— Ампутация средней трети голени, ампутирована ½ голени;
— Ампутация проксимальной (верхней) трети голени, ампутировано 5/6 голени;
— Экзартикуляция, вычленение колена, ампутирована вся голень
Ампутация бедра:
— Ампутация дистальной (нижней), трети бедра, ампутирована 1/3 бедра;
— Ампутация средней трети бедра, ампутирована ½ бедра;
— Экзартикуляция, вычленение бедра;
Соответственно уровням ампутации протезы распределяются следующим образом:
— По Шопару;
— Протезы по Сайму и Пирогову;
— Протезы голени;
— Протезы по Гритти и протезы после вычленения колена;
— Протезы бедра;
— Протезы после вычленения бедра;
— Купальные протезы;
— Спортивные протезы.
Познакомимся более детально с вариантами протезирования нижних конечностей:
Подготовка пациента к первичному протезированию
Подготовка пациента к протезированию начинается непосредственно после ампутации. Культю необходимо подготовить для ходьбы на протезе. Процесс реабилитации и подготовка к протезированию начинаются сразу после того, как заживают послеоперационные рубцы.
Уход за культей, процедуры по ликвидации отека, профилактика и лечение контрактур, нормализация поверхностной чувствительности и функций всех основных систем организма, повышение обшей выносливости организма пациента, подготовка мышечной системы пациента к скорейшей верикализации — все эти своевременно начатые мероприятия способны значаительно сократить сроки послеопреционного восстановления и обеспечить успешное протезирование.
Протезирование при ампутации на уровне голени
Протезы при ампутации на уровне голени подразделяются на модульные, каркасные и шинно- кожаные. Модульный протез голени состоит из культеприемной гильзы, педилинового вкладыша, рабочего модуля и стопы, а в случае очень короткой культи голени или патологий коленного сустава, может дополнительно снабжаться гильзой на бедро со шнуровкой.
Культеприемные гильзы для протезов голени могут иметь различные конструкции.
Техник-протезист, занимающийся изготовлением протезов, подберет наиболее подходящую систему, руководствуясь состоянием культи, возрастом, весом и степенью активности в соответствии с критериями определения уровней активности.
Протезирование при вычленении коленного сустава
Особенность ампутации при вычленении коленного сустава заключается в том, что бедренная кость остается целой и образует торец культи, способный служить опорой для тела. Вследствие этого при ходьбе пациент ощущает землю и чувствует себя более уверенно. Недостатком остается тот факт, что в положении сидя протезированное бедро по длине отличается от здорового, даже при использовании специальных коленных модулей.
Протез состоит из культеприемной гильзы, адаптера для гильзы, коленного шарнира, несущего модуля и стопы.
Процедура одевания протеза аналогична протезу при ампутации на уровне голени: сначала одевают чехол на культю, а затем культеприемную гильзу. В зависимости от степени активности подбираются различные коленные модули и модули стопы. Подбор выполняется только техником-протезистом в соответствии с критериями определения уровней активности.
Протезирование при ампутации на уровне бедра
Протезы при ампутации бедра делятся на две группы — модульные и каркасные, хотя можно заметить, что протезы каркасного типа не пользуются популярностью, т.к. их носят только привыкшие к ним пациенты, в основном пожилого возраста. Модульные протезы бедра состоят из культеприемной гильзы, гильзового адаптера, коленного модуля, несущего модуля и стопы. Культеприемные гильзы в этом случае обычно снабжаются вакуумным креплением или поясным креплением. При использовании такой системы вес тела приходится на седалищный бугор — самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.
Для различных видов культей существуют различные типы гильз, а именно: поперечно-овальная гильза с горизонтальной площадкой для посадки на седалищный бугор, продольно-овальная гильза с возможным захватом седалищного бугра. Протез также может крепиться на культю при помощи эластичного бандажа или силикон-лайнера.
Протезирование при вычленении тазобедренного сустава
Протезы при вычленении тазобедренного сустава крепятся к телу с помощью специального корсета, крепление осуществляется за счет формы и зажимных ремней. Протезы при вычленении тазобедренного сустава состоят из тазобедренного модуля, коленного узла, стопы и регулировочно-соединительных узлов.
Как и в выше описанных случаях, при использовании таких протезов вес тела приходится на седалищный бугор — самую малочувствительную губчатую кость, укрытую мощными мышцами.
Спортивные протезы
Активные занятия спортом — важный фактор для того, чтобы оставаться здоровым и сохранять форму в современном мире. Большинство производителей комплектующих изготавливают протезы из углеродных материалов, отвечающим требованиям пациентов, которые стремятся вести самый активный образ жизни. Спортивные протезы верхних и нижних конечностей изготавливаются индивидуально, учитывая особенности культи, возраст, уровень активности и вид спорта.
Спортивные стопы
Высокотехнологичные карбоновые стопы позволяют все большему количеству пациентов заниматься как оздоровительными, так и профессиональными видами спорта. Поэтому спортсмены нуждаются в нетрадиционных решениях современной техники протезирования. Специальные карбоновые стопы позволяют спортсменам показывать выдающиеся результаты в паралимпийских дисциплинах-спринтерских забегах на 100, 200 и 400 метров, а также прыжках в длину и высоту.
В спортивных стопах нуждаются не только профессиональные спортсмены, любому человеку желающему поддерживать активный образ жизни и держать себя в спортивной форме сложно добиться хороших результатов без беговых упражнений.
Спортивные стопы изготавливаются по индивидуальному заказу, учитывая параметры каждого человека и вид спортивной дисциплины, которой он занимается или хочет заниматься.
Протезы для купания
Протез голени для купания изготавливается полностью из слоистого пластика. Он водонепроницаем и предназначается для принятия душа, водных процедур и передвижения в водоеме. В протезе могут быть просверлены отверстия, называемые кингстонными, уменьшающие плавучесть протеза в воде. Для таких протезов применяются только бесшарнирные стопы. Крепление осуществляется за счёт надмыщелкого захвата и резинового наколенника, также могут использоваться замковые устройства для силикон-лайнеров.
Протез бедра для купания предназначается для ходьбы в качестве водонепроницаемого вспомогательного устройства. Крепление на культе используется, как правило, вакуумное.
Особое внимание следует уделить первичному протезированию
Преимущества временного протеза
Можно использовать сразу после операции или во время заживления операционных швов.
Более эффективно формирует культю по сравнению с эластичной повязкой.
Обеспечивает необходимую нагрузку на культю на ранних этапах.
С помощью костылей дает возможность безопасно ходить даже пожилым пациентам.
Возможность быстрее вернуться к трудовой деятельности.
Позволяет точнее определить максимальную степень восстановления утраченных функция, которые могут быть в дальнейшем достигнуты.
Способствует увеличению мотивации.
Повышает активность человека в повседневной жизни.
Позволяет прогнозировать проблемы, которые могут возникнуть при использовании постоянных протезов.
Помогает быстрее избавиться от фантомных болей.
Протезирование верхних конечностей
Протезы верхних конечностей могут быть косметическими (их задача скрыть возникший внешний дефект и балансировка массы тела особенно при односторонних ампутациях) и функциональными (их цель в максимально возможной, в зависимости от конструкции протеза, мере восстановить функции утраченной конечности).
Среди функциональных протезов наиболее распространены протезы с тяговым управлением. Органом схвата в них может быть либо протезная кисть, либо универсальный инструмент схвата (захват в виде раздваивающегося крюка), управляется такой протез за счет мышечных усилий пациента с помощью системы тяг создаваемой в зависимости от уровня ампутации.
Протезы пальцев
При полной потере пальца протезами, как правило, не пользуются. Поскольку протезы пальцев являются косметическими, хотя в настоящее время в прессе встречаются публикации о попытках создать функциональные модели, то они используются как правило при потере одной двух фаланг и надеваются на культю. При потере нескольких пальцев возможно как косметическое, так и функциональное протезирование, при последнем восстанавливаются функции захвата.
Протезы кисти
Протезы кисти могут быть так же как косметическими, так и функциональными. При ампутации части кисти протез представляет собой муляж отсутствующих частей кисти в перчатке, при том, если сохранены отдельные пальцы, то они выводятся из протеза. Какой бы то ни было функциональной роли такой протез не играет его, задача состоит в том, чтобы нивелировать косметический дефект. При этом возможно и функциональное протезирование части кисти, но при этом его цель восстановление функций кисти приводит к тому, что косметический дефект не маскируется и конструкция достаточно не эстетична, такой протез крепится как правило, на предплечье, а с помощью искусственных большого и среднего пальца осуществляется захват предмета, или протез снабжается специальными насадками (крючок, кольцо, зажимный инструмент и.т.д.). Аналогично осуществляется протезирование при потере всех пальцев кисти.
Источник