Протезы после вычленения тазобедренного сустава
Культя
К. ампутациям в области тазобедренного сустава относятся ампутации бедра выше малого вертела, экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвэк-томия. Основными причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические повреждения. Нарушения проходимости артерий, напротив, встречаются реже, как и случаи амелии. Распространенной причиной экзартикуляций в тазобедренном суставе являются осложнения после эндопротезирования, если во время вмешательства произошло повреждение тазовой артерии или после операции нет иных способов справиться с инфекцией.
Как правило, культю удается хорошо укрыть отводимой вперед ягодичной мышцей. Рубец располагается на передней поверхности и проходит более или менее параллельно паховой связке. Цель хирурга состоит в том, чтобы создать культю, на которой пациент мог бы удобно сидеть. Величина поверхности при сидении зависит, правда, от уровня ампутации. Если удается сохранить шейку бедра и вертельный массив, то поверхность при сидении значительно больше, чем после экзартикуляций в тазобедренном суставе, где остается только седалищная кость таза. При гемипельв-эктомии приходится, как правило, жертвовать не только седалищной костью, но также более или менее большей частью гребня подвздошной кости Независимо от уровня ампутации конец культи должен быть широким и полностью опороспособным. Важной противоопорой служат гребень подвздошной кости и талия. Там, где отсутствует гребень подвздошной кости, возможна дополнительная опора на грудную клетку, но в этом нет абсолютной необходимости. Для управления и движения на протезе после операции остается только таз с мышцами живота и спины, а также здоровая конечность. Важными для протезирования является сильная мускулатура и по возможности хорошая подвижность суставов здоровой ноги, а также поясничного отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних конечностей
Проблематично протезирование при утрате обеих нижних конечностей. Однако оно все же возможно. Применяемые на практике методы такого протезирования представлены в других публикациях. Желание пациентов получить протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправдана ли чрезмерно большая стоимость такой попытки и почти гарантированного разочарования.
Протез
Замещение всей нижней конечности протезом длительное время считали невозможным или неудовлетворительным. Узел тазобедренного шарнира устанавливали, как правило, с боковой поверхности, он был либо слишком широким, слишком непрочным, или должен был замыкаться в положении стоя. Часто для этого подходил также узел коленного шарнира. Приведение протеза в рабочее состояние требовало поэтому больших усилий и неестественных движений.
Перелом наступил в 1954 г., когда McLaurin выдвинул концепцию так называемого канадского протеза, или протеза-корзины. Благодаря перемещению вперед узла тазобедренного сустава конструкция оказалась стабильной в положении стоя даже без какого-либо замыкания в шарнирах. В фазе переноса или при сидении достаточно одного наклона протеза-корзины, чтобы в шарнирах начались пассивные движения. Правда, несмотря ни на что, имеется несоответствие между размерами протеза-корзины для таза и протеза-ноги как в плече рычага, так и в массе. Чем тяжелее искусственная нога, тем массивнее протез-корзина для таза. Чем выше, однако, охватывается таз культеприемником, тем сильнее он препятствует необходимым движениям поясничного отдела позвоночника и способствует атрофии мышц живота и спины. Из-за высоко стоящего жесткого протеза-таза многим пациентам трудно есть и дышать. У пациен-ток-женшин высоко стоящий корсет доходит до молочных желез. Кроме того, возникают и гигиенические проблемы, в частности чрезмерное потоотделение или загрязнение протеза мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих недостатках. Они ограничились поэтому малым корсетом-корзиной, чтобы не влиять на подвижность поясничного отдела позвоночника и благодаря минимальному охвату поверхности живота не ухудшить качество жизни больше, чем необходимо. Такое решение, однако, возможно, если удается сделать массу искусственной конечности минимальной. Благодаря современному методу модульного производства протезов с пригоночными деталями из титана мы уже приблизились к этой цели. При значительной нагрузке у пациентов из развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на прооперированной стороне отсутствуют важные точки для опоры — седалищная кость и гребень подвздошной кости, что при сидении может особенно обращать на себя внимание. Механическая альтернатива состоит в том, чтобы опереть протез таза в форме корзины на грудную клетку. Однако высоко поднятая жесткая гильза не обязательно делает протез удобнее. Компенсаторные движения, такие как движение в поясничном отделе позвоночника, становятся более или менее ограниченными. Многим пациентам тяжело переносить внешнее давление на весь живот. У женщин верхний край протеза иногда давит на молочные железы, особенно при сидении. Мы стараемся избавить пациентов от таких мучительных неудобств и не поднимать протез-корзину для таза выше, чем необходимо при эк-зартикуляции в тазобедренном суставе. На помощь приходит пелот, размер которого мы снимаем со здорового «пациента» того же роста и комплекции, что и больной. Посредством такой симуляции гребня подвздошной кости удается избежать упора протеза в грудную клетку.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чулок из Tubigrip® обеспечивает максимальную компрессию культи.
Для изготовления негатива пациента усаживают на горизонтальное плоское сиденье. Используют неэластичные гипсовые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота примерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба первых пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии.
Третий пелот помогает точному формированию седалищной кости Идею техники CAT-CAM с успехом можно применить при экзар-тикуляции в тазобедренном суставе. Пелоты в точности моделируют седалищный бугор вместе с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование едва ли выполнимо при гипсовании с первого раза, но достижимо позже, когда пациента учат стоять на протезе посредством нагрузки ветви седалищной кости и нанесения флексо-корка с медиальной стороны. Эта внутренняя поддержка улучшает устойчивость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел культи производится тяга по направлению сзади вперед, подобно обычному заднему лоскуту. Когда пациент сидит, передний край протеза не должен давить на паховую область здоровой стороны. Таз нужно удерживать в горизонтальном положении. Образуемый таким образом гипс-позитив не требует никакой дальнейшей коррекции.
Источник
Протезирование конечностей при ампутации ¦ Протезирование нижней конечности после ампутации в области тазобедренного сустава
К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли. Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.
Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава — это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.
При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.
Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.
К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.
В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется — это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.
В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.
(495) 506-61-01 — где лучше протезировать конечности
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Причины развития
Щелчки возникают при движении мышц или сухожилий относительно костных структур. В тазобедренном суставе чаще всего страдают наружные участки. В них утолщенная часть широкой фасции бедра проходит по поверхности большого вертела бедренной кости.
При сгибании ноги в тазобедренном суставе сухожилия сдвигаются и оказываются кпереди от большого вертела. Так как большой вертел слегка выступает, то при движении сухожилий относительно него можно услышать щелчок. Такое состояние может привести к бурситу тазобедренного сустава. Бурсит — это воспаление и утолщение синовиальной сумки: мешка с гладкими стенками, заполненного жидкостью, который обеспечивает беспрепятственное скольжение мышц относительно костей.
Синдром щелкающего бедра может быть вызван сухожилием прямой мышцы бедра, которая проходит по передней поверхности бедра и крепится к тазовой кости. При сгибании бедра сухожилие смещается относительно головки бедренной кости; при выпрямлении нижней конечности сухожилие возвращается в исходное положение. Эти возвратно-поступательные движения сухожилия по поверхности головки бедренной кости и вызывают щелчки.
Почему развивается нестабильность в эндопротезе?
Расшатывание эндопротеза может появиться из-за нескольких причин:
- падение или травмирование области установки имплантата;
- избыточный вес;
- нарушение установки протеза или его отдельных компонентов;
- поражение костной ткани металлозом;
- износ протеза;
- недостаточная прочность имплантата;
- сильная физическая нагрузка на суставы.
Смещение протеза
Сильные физические нагрузки приводят к тому, что тазобедренный сустав расшатывается.
Расшатываясь и теряя фиксацию, отторжение эндопротеза тазобедренного сустава может привести к изменению длины ног, что влияет на подвижность конечностей. Явление появляется постепенно, по мере смещения протеза. При таком исходе необходимо срочное консультирование лечащего врача или специалиста в этой области, поскольку речь идет о повторном протезировании конечности.
Установленный имплант может расшататься впоследствии неправильной установки его элементов, таких как боковая накладка на кость, врачебной халатности, отсутствия контакта между поверхностью сустава и протеза, а также непрочности соединения оборудования. На смещение и нестабильность коленного сустава также влияют сильные физические нагрузки.
Случается, если имплантат или его элементы подобраны неправильно. Выбор эндопротеза индивидуален, зависит от физических особенностей пациента и строения его тела. На перелом протеза влияет качество материалов, используемых при его изготовлении. Существует широкий спектр выбора имплантатов, поэтому лучше ориентироваться на качество, а не на цену.
Активность пациента и лишний вес тоже провоцируют хрупкость медицинского изделия. Спустя некоторое время пациенты начинают жаловаться на то, что протез щелкает, и слышен хруст в области сустава. Чтобы этого избежать, нужно стараться контролировать массу тела, не допускать аномальных физических нагрузок и следовать рекомендациям врача.
Остеолиз кости
Керамический протез минимизирует риск развития остеолиза.
Повреждение костной ткани, вплоть до перелома, происходит из-за реакции организма на выделяемые вещества имплантата, а также мелких кусочков элемента оборудования, которые отслаиваются в процессе трения сустава и протеза. Чтобы предотвратить это, следует выбирать имплантат из керамики, а не из пластика, поскольку первый меньше изнашивается.
Для уменьшения риска остеолиза были разработаны металлические элемента для эндопротезов. Однако они тоже имеют свои недостатки. Повреждение керамического имплантата ведет к фатальному последствию, а при ходьбе слышен неприятный громкий скрип. Металлический имплантат со временем выделяет в организм частицы металла, которые накапливаясь, могут быть угрозой для пациента и его здоровья.
Воспаление
Асептическая нестабильность коленного сустава возникает на фоне развития инфекции в организме пациента. Причиной развития служит сам протез, поскольку механизм еще не прижился в тканях конечности. Чтобы избежать этого неприятного последствия рекомендовано первое время после операции принимать антибиотики. Препараты назначаются индивидуально, в зависимости от физических особенностей организма больного.
Формируются в сосудах ног. Этот вид осложнения не нуждается в повторном эндопротезировании. При обнаружении сгустков крови необходимо обратиться к врачу. Лечение образований проводится с помощью терапевтического курса. Это может быть специальная лечебная гимнастика для нижних конечностей или курс медикаментозного лечения.
Смещение протеза
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксациюи расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
Остеолиз
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Воспаления
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика
Большинство пациентов не обращаются к врачу до тех пор, пока их не начинают беспокоить боли. В первую очередь необходимо установить точную причину щелчков.
В некоторых случаях врачу удается прощупать перемещение сухожилия при сгибании и выпрямлении бедра.
Обычно рентгенограмма тазобедренного сустава при синдроме щелкающего бедра оказывается нормальной. Однако она должна быть назначена в плане обследования для исключения сопутствующих состояний со стороны костей или суставов.
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей.
Остеолиз
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- ноющая перманентная боль в области сустава в активном и спокойном состоянии;
- отсутствие опоры для эндопротеза;
- слабость нижних конечностей;
- хроническая утомляемость при активной ходьбе.
Первый год после операции — риск развития нестабильности эндопротезов. Успешное внедрение протеза возможно при своевременной диагностике, а также при соблюдении профилактических мер. Чтобы ликвидировать нестабильное положение имплантата и всех его элементов следует разгрузить суставы. Для этого назначается ходьба на костылях, индивидуальное применение лекарственных препаратов, витаминов.
Важным пунктом является соблюдение диеты и выполнение лечебной гимнастики. Все эти элементы подбираются индивидуально лечащим врачом и зависят от особенностей строения организма пациента. Больным также рекомендуется вести дневник, в котором следует ежедневно отмечать прием лекарств, физические нагрузки, количество упражнений гимнастики, а также общее самочувствие. Это поможет отследить прогресс, повысить эффективность лечения и восстановить стабильность коленного сустава или тазобедренного.
Как диагностируют?
Денситометрия — обязательное исследование при такой патологии.
Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава и его признаки — причина визита к специалисту за дополнительной диагностикой и проведением повторных анализов, которые включают в себя:
- рентгенографию сустава;
- денситометрию для проверки состояния костной ткани;
- анализ скорости обмена веществ.
Источник