Протезы ног при вычленении тазобедренного сустава
Культя
К. ампутациям в области тазобедренного сустава относятся ампутации бедра выше малого вертела, экзартикуляция в тазобедренном суставе и гемипельвэк-томия. Основными причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические повреждения. Нарушения проходимости артерий, напротив, встречаются реже, как и случаи амелии. Распространенной причиной экзартикуляций в тазобедренном суставе являются осложнения после эндопротезирования, если во время вмешательства произошло повреждение тазовой артерии или после операции нет иных способов справиться с инфекцией.
Как правило, культю удается хорошо укрыть отводимой вперед ягодичной мышцей. Рубец располагается на передней поверхности и проходит более или менее параллельно паховой связке. Цель хирурга состоит в том, чтобы создать культю, на которой пациент мог бы удобно сидеть. Величина поверхности при сидении зависит, правда, от уровня ампутации. Если удается сохранить шейку бедра и вертельный массив, то поверхность при сидении значительно больше, чем после экзартикуляций в тазобедренном суставе, где остается только седалищная кость таза. При гемипельв-эктомии приходится, как правило, жертвовать не только седалищной костью, но также более или менее большей частью гребня подвздошной кости Независимо от уровня ампутации конец культи должен быть широким и полностью опороспособным. Важной противоопорой служат гребень подвздошной кости и талия. Там, где отсутствует гребень подвздошной кости, возможна дополнительная опора на грудную клетку, но в этом нет абсолютной необходимости. Для управления и движения на протезе после операции остается только таз с мышцами живота и спины, а также здоровая конечность. Важными для протезирования является сильная мускулатура и по возможности хорошая подвижность суставов здоровой ноги, а также поясничного отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних конечностей
Проблематично протезирование при утрате обеих нижних конечностей. Однако оно все же возможно. Применяемые на практике методы такого протезирования представлены в других публикациях. Желание пациентов получить протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправдана ли чрезмерно большая стоимость такой попытки и почти гарантированного разочарования.
Протез
Замещение всей нижней конечности протезом длительное время считали невозможным или неудовлетворительным. Узел тазобедренного шарнира устанавливали, как правило, с боковой поверхности, он был либо слишком широким, слишком непрочным, или должен был замыкаться в положении стоя. Часто для этого подходил также узел коленного шарнира. Приведение протеза в рабочее состояние требовало поэтому больших усилий и неестественных движений.
Перелом наступил в 1954 г., когда McLaurin выдвинул концепцию так называемого канадского протеза, или протеза-корзины. Благодаря перемещению вперед узла тазобедренного сустава конструкция оказалась стабильной в положении стоя даже без какого-либо замыкания в шарнирах. В фазе переноса или при сидении достаточно одного наклона протеза-корзины, чтобы в шарнирах начались пассивные движения. Правда, несмотря ни на что, имеется несоответствие между размерами протеза-корзины для таза и протеза-ноги как в плече рычага, так и в массе. Чем тяжелее искусственная нога, тем массивнее протез-корзина для таза. Чем выше, однако, охватывается таз культеприемником, тем сильнее он препятствует необходимым движениям поясничного отдела позвоночника и способствует атрофии мышц живота и спины. Из-за высоко стоящего жесткого протеза-таза многим пациентам трудно есть и дышать. У пациен-ток-женшин высоко стоящий корсет доходит до молочных желез. Кроме того, возникают и гигиенические проблемы, в частности чрезмерное потоотделение или загрязнение протеза мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих недостатках. Они ограничились поэтому малым корсетом-корзиной, чтобы не влиять на подвижность поясничного отдела позвоночника и благодаря минимальному охвату поверхности живота не ухудшить качество жизни больше, чем необходимо. Такое решение, однако, возможно, если удается сделать массу искусственной конечности минимальной. Благодаря современному методу модульного производства протезов с пригоночными деталями из титана мы уже приблизились к этой цели. При значительной нагрузке у пациентов из развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на прооперированной стороне отсутствуют важные точки для опоры — седалищная кость и гребень подвздошной кости, что при сидении может особенно обращать на себя внимание. Механическая альтернатива состоит в том, чтобы опереть протез таза в форме корзины на грудную клетку. Однако высоко поднятая жесткая гильза не обязательно делает протез удобнее. Компенсаторные движения, такие как движение в поясничном отделе позвоночника, становятся более или менее ограниченными. Многим пациентам тяжело переносить внешнее давление на весь живот. У женщин верхний край протеза иногда давит на молочные железы, особенно при сидении. Мы стараемся избавить пациентов от таких мучительных неудобств и не поднимать протез-корзину для таза выше, чем необходимо при эк-зартикуляции в тазобедренном суставе. На помощь приходит пелот, размер которого мы снимаем со здорового «пациента» того же роста и комплекции, что и больной. Посредством такой симуляции гребня подвздошной кости удается избежать упора протеза в грудную клетку.
Техника изготовления протеза по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чулок из Tubigrip® обеспечивает максимальную компрессию культи.
Для изготовления негатива пациента усаживают на горизонтальное плоское сиденье. Используют неэластичные гипсовые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота примерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба первых пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по возможности точно и глубоко моделируют на талии.
Третий пелот помогает точному формированию седалищной кости Идею техники CAT-CAM с успехом можно применить при экзар-тикуляции в тазобедренном суставе. Пелоты в точности моделируют седалищный бугор вместе с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование едва ли выполнимо при гипсовании с первого раза, но достижимо позже, когда пациента учат стоять на протезе посредством нагрузки ветви седалищной кости и нанесения флексо-корка с медиальной стороны. Эта внутренняя поддержка улучшает устойчивость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел культи производится тяга по направлению сзади вперед, подобно обычному заднему лоскуту. Когда пациент сидит, передний край протеза не должен давить на паховую область здоровой стороны. Таз нужно удерживать в горизонтальном положении. Образуемый таким образом гипс-позитив не требует никакой дальнейшей коррекции.
Источник
Протезирование конечностей при ампутации ¦ Протез после вычленения бедра
В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».
В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.
Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.
Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.
Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.
Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.
Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы — подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.
Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.
(495) 506-61-01 — где лучше протезировать конечности
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Изготовление протеза при вычленении в тазобедренном суставе, в принципе, не составляет особых трудностей. Технология немецкой фирмы «OTTO-BOCK»(www.ottobock.ru) позволяет изготавливать протезное изделие хорошего качества и достаточно комфортное для пациента.
Сочетание жесткого и мягкого ламината при изготовлении полукорсета – прекрасное решение и в конструктивном плане, и в плане носки и гигиены. Полукорсет за счет отсутствия дополнительных вклеек (как правило, кроме сложных случаев), кожаных элементов, прекрасно обслуживается, достаточно долговечен и косметичен. Продуманные вопросы изготовления, сборки, косметической облицовки, позволяют говорить об этой технологии как самой лучшей на данный момент.
Естественно, абсолютно положительный результат достигается в том случае, когда культя не является порочной и комплекция пациента (отсутствие избыточного веса к примеру) позволяет в полной мере использовать максимум возможностей при протезировании.
Однако при подобном протезировании присутствует очень важная особенность.
Снят гипсовый негатив, обработан надлежащим образом. Изготовлен полукорсет строго по технологии, собран протез.
Причем, стоит подчеркнуть, что изготовление самого полукорсета является достаточно трудоемким процессом. Как минимум, участвуют 2 протезиста. Используется большое количество материала и достаточно много времени по сравнению с обычным процессом ламинирования гильз голени и бедра. Можно было бы вздохнуть облегченно, ведь протез практически готов – остается только обточить и подогнать косметическую облицовку.
Подчеркнем — после снятия гипсового негатива пациент примеряет уже практически готовый протез.
И тут выясняется, что полукорсет не подходит пациенту – имеются в наличии карманы, давление на гребни подвздошных костей, нечеткая посадка и т.п. Процесс подгонки превращается в сплошное мучение, как для пациента, так и для протезиста. Вклейки, подтачивания и т.д. А иногда — и изготовление нового полукорсета.
Дополнительная подгонка допустима при сложной, атипичной, культе, имеющей различного рода пороки. Но это очень неприятно при хорошем ее состоянии.
Столкнувшись с подобными проблемами, нами была введена следующая дополнительная операция при изготовлении протеза. И, как показала практика, это в значительной мере облегчает процесс протезирования. В данном случае, что очень важно, складывается более конструктивный союз «мастер – пациент», что в конечном итоге дает хорошие результаты.
После снятия гипсового негатива и обработки гипсового позитива изготавливается полукорсет протеза на основе гипсовых бинтов. Перед наложением гипсовых бинтов позитив оборачивается пищевой пленкой. После полного высыхания (12 – 20 часов, можно ускорить процесс затвердевания в термопечи) и обработки, осуществляется примерка. Полукорсет фиксируется обычным протезным широким ремнем или длинными липучками, что гораздо удобнее. На примерке выявляются положительные и отрицательные стороны, пациент может достаточно четко определить пригодность будущего изделия, как в положении полной нагрузки, так и в положении сидя. В полукорсете можно сделать дополнительные отверстия для контроля, экспериментировать со смягчающими вставками и т.п. Причем, пациент может давать полную нагрузку на полукорсет.
Как уже понятно, таких примерок может быть неограниченное количество – пока не будет достигнут наилучший результат. Проще использовать 15 – 20 гипсовых бинтов, чем проводить неудачный полный процесс изготовления полукорсета на основе слоистого пластика с реальной возможностью последующей нелегкой доработкой.
Особенно это важно, если культя порочная и имеются определенные сложности.
После определения каких-либо неудобств, вносятся изменения в гипсовый позитив, который, конечно же, остается цел на протяжении всего периода протезирования.
По окончании всех примерок, при достижении самого оптимального варианта, изготавливается полукорсет на основе слоистого пластика, как и положено по технологии.
Как показывает практика, при таком подходе, вероятность наиболее качественного протезирования очень высока.
После этого, действительно, остается только собрать протез, обточить косметическую облицовку и, проведя курс обучения пользования протезом, выдать его пациенту.
Можно смело отметить – при такой организации протезирования пациенты очень активно включаются в работу. Наблюдая реальный результат, понимая суть происходящего, они не остаются в стороне, надеясь только на опыт мастера — протезиста.
Пояснения к используемым фотографиям в этой статье:
На фотографиях представлено достаточно сложное протезирование. Ампутация по причине онкологического заболевания, отсутствие тубера (части тазовой кости) — соотвественно, невозможно сделать абсолютно уверенную и нормальную опору в протезном полукорсете. После нескольких примерок гипсовых полукорсетов был найден оптимальный вариант опоры за счет мягких тканей и формы полукорсета. Уверенной ходьбы без костылей, правда, мы не добились. Но даже такой вариант, при первичном и сложном протезировании, был вполне приемлеем для начала.
Если у Вас есть замечания, пожелания, вопросы, Вы можете поделиться своим опытом — добро пожаловать.
C уважением, фирма «Протезист»
Источник
Протезирование конечностей при ампутации ¦ Протезирование нижней конечности после ампутации в области тазобедренного сустава
К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли. Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.
Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава — это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.
При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.
Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.
К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.
В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется — это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.
В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.
(495) 506-61-01 — где лучше протезировать конечности
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник