Протезирование тазобедренного сустава у детей

 К подростковому возрасту у детей с различными заболеваниями тазобедренного сустава, под влиянием гормональных перестроек в организме и скачка роста, часто возникает срыв компенсации функции неполноценного тазобедренного сустава.  Выжидательная медицинская тактика, малоэффективное консервативное лечение и плохая социализация в обществе – набор проблем, с которыми сталкиваются эти дети на пороге взрослой жизни. 

В связи с молодым возрастом и опасностью осложнений, раннее эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков является редкой, мало изученной и наиболее сложной частью хирургического комплекса лечения тяжелой патологии данной локализации.

Группы пациентов: 

Техническая сложность эндопротезирования в прямую зависит от тяжести изменений в одном или обеих частях сустава. При этом, одинаковое по тяжести костных изменений поражение впадины и проксимального отдела бедренной кости, является наиболее сложной задачей для правильного и прочного позиционирования компонентов эндопротеза. 

Факторы влияния на технику операции:

Для  обеспечения у подростков надежного прогноза эндопротезирования по строгим показаниям, первейшей задачей является создание стратегии лечения, этапной тактики, как системы оправданных диагностических и рациональных  хирургических и реабилитационных методик для достижения надежных результатов лечения. 

Методика операции определяет будущее отношение протеза с костной тканью, ее метаболизм, регенерацию, продолжительность «жизни» и безболезненную функцию имплантата. 

Фундаментальная концепция: 

Совокупный эффект хирургической технологии, максимально сохраняющей биологически активную часть костной ткани, и биомеханическая способность эндопротеза к прочной фиксации и поддержке метаболизма и регенерации перипротезной кости, обуславливает длительность «выживания» нового сустава и степень ощущений его присутствия в течение жизни.

Виды ножек эндопротезов :

Общепринятой методикой для крепления бедренного компонента протеза у взрослых является верхний, проксимальный тип фиксации с опорой на внутренний кортикальный слой костной трубки. Губчатая кость удаляется на столько, насколько это диктует форма протеза. Реже, хотя и эффективно используют ножку дистальной фиксации с зарезанием ее граней в кортикал, который должен быть качественным и прочным. После удаления ножек типа «пресс-фит» в связи с расшатыванием, образуется серьезный дефицит костной ткани, который необходимо восполнить для реимплантации нового протеза.

 Система эндопротеза: опции для различных анатомических ситуаций

Для детского протезирования, выбранная нами чашка Плазмакап отвечает требованиям первичной прочности и долгосрочности крепления, а также оригинальным и инновационным с 1996 года способом фиксации вкладыша без стопорного кольца, запонки или ротационных шипов. Крепление «конус в конус» дает абсолютную неподвижность вкладыша, легкость его замены и отсутствие заднего износа – все является преимуществом для раннего эндопротезирования. Пара трения «керамика-керамика» — малоизнашиваемая, а частицы износа биологически инертны и не вызывают асептического воспаления тканей и расшатывания протеза.

                самый минимальный износ    

                нет образования ионов, гранулемы и воспаления

На основе глобальной концепции имплантации, выбранной эндопротезной системы, нами разработана методика подходов к различным фазам подготовки к операции, как в отношении показаний, так и тактики всего комплекса этапного лечения. 

В связи с многокомпонентными  изменениями в ортопедическом статусе детей и необходимостью анализа всех этапов тактики, разработана «Карта плана лечения». Учет данных исследований, динамика и изменения тактики, полностью учитываются в данной карте до 18 лет – передачи ребенка во взрослую сеть. Таким образом, выполняется мониторинг состояния эндопротеза и тканей, динамики ростового укорочения нижней конечности и адаптационно-приспособительных механизмов. 

План и прогноз лечения

Разработан пакет первичной документации в соответствии с требованиями к высокотехнологичным операциям.

Есть зависимость этой тактики от технических сложностей операции эндопротезирования: от одномоментного протезирования или с предварительным низведением бедра при его вывихе, от одномоментной остеотомии угла деформации с эндопротезированием или с разделением этих двух операций на отдельные этапы. Мы выделяем дистракционное удлинение (1) раннее, (2) отсроченное и (3) позднее в зависимости от величины укорочения и других причин. От тактики удлинения конечности на фоне нагрузочных перестроечных и интеграционных процессов кости вокруг эндопротеза, зависят общие сроки завершения лечения.

Выбор опции протеза при различной геометрии канала и категории технической сложности эндопротезирования

     В зависимости от формы канала, используем ножки стандартной, диспластической или сверхмалой формы, в том числе при цилиндрической форме. 

(Категории технической сложности операции эндопротезирования – КСО).

       Еще по опыту нашей работы по эндопротезированию у взрослых, мы распределили операции по технической сложности эндопротезирования на 4 категории на основе 5 клинико-рентгенологических признаков. Тогда это было требованием страховых компаний. В нашей работе категории сложности охватывают объем и трудность хирургической процедуры, выбор типа имплантата, степень фиксации, соответствие ограниченным габаритам детской кости, пространственную позицию протеза и т.д. 

5 критериев оценки:

Особенности планирования ножки Биконтакт

Особенности предоперационного планирования ножки Биконтакт: при наложении шаблона нужной модели и типа-размера, должен оставаться зазор протеза с внутренним кортикальным слоем. Импакция губчатой кости позволяет устанавливать протез в нейтральной позиции при небольших углах деформации бедра в области ложа протеза.

 Разные типы деформаций бедренной кости рассчитаны нами для возможности прямой имплантации или с предварительной остеотомией. Все угловые деформации разделены на низкие (подвертельные) и высокие (межвертельные) с дифференцированием по величине угла деформации, но в привязке к прямой конусной форме бедренных компонентов Биконтакт. Знание величины осевой деформации в области ложа ножки имеет относительное значение. Главным является позиционирование ножки на основании шаблонов планирования. Первичная ножка, благодаря своей относительной длине, но в особенности длинная ревизионная ножка Биконтакт и их общий дизайн с анкерными дугами, могут обеспечить высокую ротационную стабильность, необходимую для фиксации места остеотомии. Мы специально не останавливаемся здесь на этом вопросе, так как это большая тема, требующая отдельного сообщения. Тактика с остеотомиями выполнялась нами у взрослых, в отношении детей она еще не использовалась, но компьютерные расчеты позиции шаблонов бедренных компонентов нами изучены. 

Пример тактики эндопротезирования

     Эталонным исследованием, подготовки и тактики лечения представлен случай с ребенком 15 лет с МЭД, которому имплантирован протез ножки типа SD с костной пластикой крыши с керамической парой трения и ранним типом удлинения в связи с остаточным укорочением 3см. 

Диагноз: Спондилоэпифизарная дисплазия , кокса артроз справа 3 степени. Укорочение правой нижней конечности на 7 см. Вальгусная деформация в области правого коленного сустава.  Левосторонний поясничный сколиоз 2 степени.

Заключение. 

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

• выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
• невозможность выполнения закрытой репозиции;
• рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

• нормализация биомеханических условий в ТБС;
• более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
• устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
• положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

• покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
• угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
• угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

• высокая травматичность;
• большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
• повышение риска развития асептического некроза;
• возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
• длительный восстановительный период;
• сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.