Протезирование связок коленного сустава у собак
До этого момента эндопротезированием тазобедренного сустава у животных в России занимались отдельные врачи и центры, и в основном это были единичные случаи, за исключением научной работы д-ра Ягникова С.А. по протезированию тазобедренного сустава у собак.
В человеческой медицине ситуация выглядит по-другому.
Эндопротезирование по быстроте достижения лечебного эффекта не имеет равных и является эффективным и часто единственным способом полноценного восстановления утраченной функции конечности при различных заболеваниях и повреждениях.
Во всем мире людям ежегодно выполняется около 800 тысяч операций эндопротезирования, что способствует повышению качества жизни, возвращению трудоспособности, бытовой и социальной независимости.
На сегодняшний день в опорно-двигательном аппарате человека почти не осталось суставов, которые было бы невозможно заменить. Если десять лет назад, говоря об эндопротезировании, обычно имели ввиду тазобедренный сустав, то теперь, в значительных количествах устанавливается и коленный сустав (за рубежом, почти столько же, сколько тазобедренный), плечевой, локтевой, голеностопный, пястно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей рук и другие.
В ветеринарной медицине дело обстоит несколько сложнее в основном из-за финансовых соображений. На сегодняшний день операция по замене сустава за рубежом стоит 5-7 тыс. долларов. В нашем ветеринарном центре эта операция стоит 3 тыс долларов.
Естественно, позволить себе такие расходы может далеко не каждый владелец.
Страхование мелких животных решает эту проблему и большая часть высокотехнологичных и дорогостоящих операций за рубежом проводится за счет страховых компаний.
Основным показанием для протезирования у собак является: остеоартрит не поддающийся нехирургическому лечению, когда терапия НПВС неэффективна.
Также возможные кандидаты — пациенты с деформациями, после переломов и вывихов (например, шейки бедра и верлужной впадины).
Протезирование не следует рассматривать в качестве единственного способа лечения собак, страдающих дисплазией. Можно воспользоваться и обычными принципами медикаментозного лечения; диета для уменьшения массы тела и поддержания ее на таком уровне; ограничения физической нагрузки и упражнения с минимумом ударных нагрузок, симптоматическое использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того могут оказаться эффективны такие операции как тройная остеотомия таза, или ювенильный симфизиодез при дисплазии тазобедренных суставов у молодых собак.
Поскольку от хирурга ожидают великолепных результатов, а любая ошибка в оценке кандидата на операцию может привести к артродезу или ампутации конечности, отбор пациентов проводят очень тщательно.
Противопоказаниями для проведения операции являются:
— Тяжелые врожденные и посттравматические деформации, делающие невозможным корректную установку имплантанта
— Иммуноопосредованные заболевания суставов
— Гнойный артит
— Новообразования
— Наличие дерматологических проблем, отиты
— Ампутированная конечность с другой стороны
— Иммуносупрессия (например, при гиперадренокортицизме) которая препятствует заживлению ран.
— Сопутствующие неврологические или тяжелые ортопедические заболевания
— Наличие очага инфекции в организме
Необходимо учитывать опасность гематогенного заноса бактерий из отдаленного органа и заселения ими имплантата, например при цистите, простатите, пиодермии, отите и заболеваниях периодонта.
Если от предыдущих операций остались имплантанты, их необходимо удалить за месяц до протезирования.
Также в предоперационное обследование по замене коленного и тазобедренного сустава входит бак.посев мочи.
В учебной клинике Университета штата Огайо только четверти собак, направляемым для проведения THR, делают эту операцию из-за строгого отбора кандидатов.
В настоящий момент протезы тазобедренных суставов для животных производят несколько фирм: MATHYS, AEUSCULAP, Howmedica, Kyon®/Zurich, Innoplant Helica.
Фирма «Биомедтрикс» первая организовала обучающие курсы для Российских хирургов.
Разработала удобный инструмент и протезы для замены не только тазобедренного, но и коленного суставов, а также принципиально новый протез локтевого сустава по типу катриджа, который делает процедуру установки минимально инвазивной.
Приобрести инструмент можно только после курса обучения, а для получения возможности делать операции и покупать протезы предусмотрена программа сертификации — хирург должен выполнить несколько работ на трупном материале, отослать снимки экспертам и сертификат выдается только после получения положительной оценки 3 случаев.
Таким образом исключается возможность проведения операций неквалифицированным хирургом. Также возможные интраоперационные осложнения отрабатываются в процессе работы с трупным материалом. Процесс сертификации занимает достаточно много времени и сил и в настоящий момент обучение прошли 10 человек из России и Прибалтики, а получили сертификат только 3.
Группа хирургов из России, Бразилии, Гон-Конга, Италии с преподавателями на курсах компании «Biomedtrix» в Ливерпулськом Университете, июнь 2011.
Импланты тазобедренного сустава имеют бесцементный и цементный варианты стержня и чаши.
Хирургический инструмент и техника операции одинаковы для обоих вариантов.
С 1990 года было сделано 53 тысячи таких операций. Чаще всего применяется гибрид — бесцементная чаша и цементный стержень. Цементные системы применяются с 1990, более просты в установке, но имеют больший процент инфекционных осложнений и асептической нестабильности со временем.
Бесцементный или биологический протез имеет лучшие отдаленные результаты, его начали применять с 2003 г. Однако частота интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений, таких как трещины, переломы, проседание стержня сравнительно высока (около 20%), поэтому необходима грамотная оценка каждого пациента, точный подбор импланта по размеру и безукоризненная хирургическая техника. Из-за этих осложнений всем собакам более 45 кг применяется цементная техника фиксации бедренного компонента.
В целом общее число серьезных осложнений, ведущих к удалению импланта без возможности ревизии не превышает 5%.
Самый молодой возраст, в котором обычно делают операцию THR — 10 месяцев. Главным рентгенологическим показателем для операции является рентгенологическое закрытие зоны роста большого вертела бедренной кости. Вес тела пациента: широкий спектр протезов компании BioMedtrix для THR с использованием цемента (размер стержней от #4 до #10, внешний диаметр чаши от 18 до 31 мм) позволяет использовать имплантаты для большинства пород среднего размера и вплоть до самых больших.
Была описана успешная THR у кокер-спаниеля весом 12 кг.
Для маленьких собак весом от 3 кг и кошек разработана система замены тазобедренного сустава Micro & Nano Hip. Поскольку количество маленьких собачек c каждым годом растет и они становятся полноценными членами семьи, операция по установке Micro Hip в Америке очень популярна и делается гораздо чаще, чем замена ТБС собакам крупных пород.
Протез коленного сустава и инструмент для его установки был разработан в соответствии с человеческими аналогами но с учетом анатомии и биомеханики собаки.
Начиная с 2005 года в мире сделано более 300 операций.
Российские специалисты проходят обучение в Университете штата Огайо, май 2012.
При протезировании сохраняются коллатеральные связки, капсула сустава и коленная чашечка (у людей ее тоже меняют).
Функцию крестовидных связок компенсирует строение большеберцового компонента, предотвращающее кранио-каудальную нестабильность.
Большеберцовый компонент изготовлен из высокомолекулярного полиэтилена, фиксируется цементом.
Бедренный компонент изготовлен из металла, используемого для изготовления протезов у людей и предназначен для бесцементной фиксации методом запрессовки.
Если после подготовки кости бедренный компонент прилегает не плотно, есть возможность заменить его на размер меньше или фиксировать с помощью цемента.
Операция длится 1-1.5 часа. Основными осложнения после процедуры являются инфекция (риск которой не превышает таковой при других ортопедических процедурах), износ импланта, асептический некроз, а также повреждение коллатеральных связок.
Принципиально новый протез локтя был разработан доктором Рэнди Аркером и уже широко используется в клинической практике. В отличие от предыдущих аналогов применяется минимально инвазивная техника с сохранением коллатеральных связок и мягких тканей.
Медиальный доступ позволяет обеспечить лучшую послеоперационную стабильность и предотвратить вывих. Используется имплант по типу катриджа с биологической фиксацией.
Металлическая часть состоит из кобальт-хромового сплава и имеет микронапыление для лучшей остеоинтеграции, суставная часть сделана из высокомолекулярного полиэтилена. Операция длится 3.5 часа и по словам профессора Мичиганского Университета Ллойка Дежардина является самой сложной в ветеринарной ортопедии. Если при протезировании коленного или тазобедренного сустава ошибка на любом из этапов операции в той или иной степени поправима, то при замене локтевого сустава любая ошибка в определении центра вращения, погрешности в установке пластины или сверлении могут привести в плачевным результатам. Поэтому помимо безукоризненной хирургической техники хирургу необходимы постоянные тренировки на трупном материале, и зарубежные коллеги их регулярно проводят. Процент осложнений при протезировании локтевого сустава составляет 10% — незначительные (расхождение краев раны, смещение винта), и 6.7% — тяжелые: переломы и вывихи, глубокая гнойная инфекция.
Клинический результат по оценке владельцев: в 80% случаев — очень хороший , 15% — хороший, 5% — плохой (данные ветеринарного центра Sun Valley , хирург Рэнди Аркер.)
Реабилитация пациента занимает до 6 недель и включат в себя: ограничение нагрузки в первые дни после операции, физиотерапию, плавание, прогулки на коротком поводке до 6-12 недель и пассивные движения.
Работа с владельцами является одним из важнейших компонентов реабилитации. У клиентов должны быть реалистические ожидания относительно успеха операции и ее результатов по сравнению с другими хирургическими или медикаментозными методами лечения. Они должны знать о методах лечения возможных осложнений.
Владельцы должны понимать свою ответственность за послеоперационное восстановление животного, и выполнять все требования по мониторингу: делать рентгеновские снимки через 3 месяца, 1 и 2 года после операции.
Протезирование суставов в России имеет хорошие переспективы, поскольку рынок гигантский и конкуренция практически отсутствует.
Как и любая высокотехнологичная область ветеринарной медицины, оно требует больших финансовых вложений и полноценное развитие получит при только широком распространении системы страхования мелких домашних животных.
Поскольку приобретение инструмента, обучение хирурга и прохождение сертификации требует значительных финансовых затрат, отнимает много времени — не менее полугода до получения стабильно хорошего результата, иметь в штате такого специалиста может далеко не каждая клиника.
Кроме того из-за отсутствия элементарной ортопедической грамотности у подавляющего числа врачей, слабой информированности и эффективного сотрудничества между специалистами, а также отсутствия коллегиальной этики, направление пациентов в специализированные клиники или к профильным специалистам в России не развито.
Я надеюсь, что в будущем взаимодействие между врачами будет более продуктивным . Многие врачи настроены очень скептически и я хочу напомнить, что еще 10 лет назад эндоскопические операции и эндоскопия в целом были не развиты, дороги и не доступны даже в крупных городах.
Теперь многие клиники, в том числе и на периферии, приобрели оборудование, обучили персонал и эндоскопия из области фантастики стала повседневной реальностью.
Также, для более эффективного распространения эндопротезирования необходимо повышать степень информированности врачей и клиентов о возможности проведения такой операции и наличии сертифицированных специалистов.
Есть вариант сотрудничества между клиниками и врачами, широко распространенный за рубежом: сертифицированный специалист приезжает в клинику и оперирует пациента там, естественно при наличии соответствующих условий, персонала и хирурга-ортопеда, способного вести такого пациента до и после операции.
По мнению Билла Лиски, ведущего хирурга в этой области, такой вариант наиболее оптимален и для клиники, поскольку репутация ее растет и пациент не теряется, и для пациента, так как транспортировка на дальние расстояния после протезирования крайне нежелательна и может повлечь серьезные осложнения.
Резюме: эндопротезирование при наличии соответствующей квалификации хирурга, строгом отборе кандидатов и тщательном соблюдении техники операции является эффективным способом возвращения пациента к полноценной жизни, при этом процент серьезных осложнений не превышает 5%.
Сокращения: ТБС — тазобедренный сустав, THR- протезирование тазобедренного сустава.
Биологический (бесцементный) протез тазобедренного сустава.
Протез тазобедренного сустава с цементной фиксацией.
Протез ТБС для карликовых пород собак и кошек.
Рентгенограмма бесцементного протеза ТБС (сертификационная работа).
Протез коленного сустава.
Рентгенограмма протеза коленного сустава (сертификационная работа).
Рентгенограмма протеза коленного сустава (сертификационная работа).
Протез локтевого сустава.
Рентгенограмма протеза локтевого сустава.
Рентгенограмма протеза локтевого сустава.
Автор: Фомина К.Л.
Список использованной литературы:
1. W Liska: THR Decision Making-Cemented or Cementless Implants? , presentation W Liska, Gulf Coast Veterinary Specialists, 2007.
2. WD Liska: Canine Total Knee Replacement — Indications, Technique and Results, internal publication Gulf Coast Veterinary Specialists, December 2009.
3.LM Dejardin, RP Guillou: Total Elbow Replacement in Dogs Recent Design Evolution and Early Results, presentation 18th ECVS Congress (Nantes, France), July 2-4, 2009.
4. LM Dejardin, RP Guillou: Total Elbow Replacement Continues to Produce Good Results, internal Michigan State University publication, VTH Messenger, Vol. 5, No. 4, Winter 2010.
5. William D. Liska, An Inside Look at a Total Knee replacement, DVM Newsmagazine, April 2010.
6. Matthew Allen, Vet MB, PhD ,Bill Liska, DVM, DACVS ,Melvyn Pond, BVMS, MRCVS:
Preoperative Considerations in Canine TKR.
7. J Dyce, ML Olmstead: Revision Options in Total Hip Replacement, internal Ohio State University publication, December 2009.
В ветеринарном центре «Ветико» есть все необходимое для успешного протезирования суставов: сертифицированный компанией Биомедтрикс» специалист, прошедший несколько стажировок в США, оборудованные операционные, наборы инструментов, а также полноценный наркоз и обезболивание.
Записаться на консультацию к специалисту по протезированию суставов Фоминой К.Л. можно по телефонам клиник или написав на электронную почту vetdrksenia@yandex.ru
Источник
д.в.н. С.А. Ягников
Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород – это наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава. Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак.
Техника оперативного вмешательства может варьировать в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава.
На сегодняшний день в нашей клинике наиболее широко используются следующие методы оперативного лечения:
Переартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg.
Техника операции сводится к ревизии коленного сустава, удалению фрагментов ПКС, ревизии менисков (в 98% случаев к порциальной менискэктомии медиального мениска) и ушиванию капсулы коленного сустава «внахлест». В течение 2-3 месяцев за счет фиброза капсулы происходит стабилизация коленного сустава.
Ушивание капсулы коленного сустава «внахлест» между коленной чашкой (а) и бугристостью большеберцовой кости (б).
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетических протезов ПКС.
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетического протеза ПКС нашла широкое применение в нашей клинике и в течение последних 17 лет была «операцией выбора» у собак крупных и гигантских пород.
Вариабильность данного метода обусловлена использованием различных синтетических протезов и техникой их проведения в полости коленного сустава или переартикулярно.
Мы предоставляем метод стабилизации коленного сустава с использованием лавсановой ленты в качестве протеза ПКС. Преимуществом данной техники является минимальная нагрузка на растяжение протеза ПКС при сгибании коленного сустава, а следовательно, максимально продолжительная служба имплантата.
Модель имплантации лавсановой ленты в качестве синтетического протеза ПКС.
Недостатком данной техники является обязательная иммобилизация коленного сустава в период реабилитации животного, так как большой рычаг может привести к разрыву имплантата или «прорезанию» губчатой кости, что приведет к нестабильности сустава.
Нами так же апробирован в клинической практике метод стабилизации коленного сустава синтетическим протезом из полиэтилентерефталата. Данная связка состоит из множества тонких волокон. Прочностные характеристики имеют преимущество перед лавсановой лентой. Однако недостатком является то, что имплантат создан для применения в гуманной медицине и этим обусловлена сложность его фиксации у животных. А также стоимость протеза значительно влияет на стоимость операции.
Протез передней крестовидной связки из полиэтилентерефталата.
Интраоперационная ревизия коленного сустава на 90 сутки после операции.
Формирование вокруг имплантата тонкой соединительнотканной капсулы, слабая клеточная реакция, отсутствие в прилежащих тканях нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, наличие лишь единичных гигантских многоядерных клеток свидетельствует о биосовместимости протеза полиэтилентерефталата.
Более полную информацию о данной технике вы можете посмотреть в разделе наши публикации: Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки. «Ветеринарная клиника». 2005,1, 26-29.
Стабилизация коленного сустава аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника по Arnoczky.
Метод берет свое начало из гуманной медицины, так как стабилизация коленного сустава трансплантатом из прямой связки надколенника широко применяется при разрыве передней крестообразной связки у человека.
У собак из напрягателя широкой фасции бедра формируют лоскут шириной 2 см. Затем продлевают разрез на коленную чашку и прямую связку надколенника, выполнив клиновидную остеотомию коленной чашки.
Трансплантат из напрягателя широкой фасции бедра, коленной чашки и прямой связки надколенника (а). Трансплантат проведен в полость сустава по медиальной поверхности латерального мыщелка бедра, с выходом на уровне сезамовидной кости и фиксирован к латеральной поверхности латерального мыщелка простыми узловыми швами (б).
Для уменьшения нагрузки на трансплантат в раннем послеоперационном периоде животным ограничивают движения в коленном суставе с помощью повязки Роберта-Джонсона.
У собак с угловой деформацией плато большеберцовой кости в течение последних 1,5 лет мы стали активно применять метод тройной остеотомии большеберцовой кости (ТОТ) по Слободану Тепику.
Разрыв передней крестовидной связки (смещение центра мыщелков бедренной кости относительно центра плато большеберцовой кости). Уменьшение угла между осью диафиза большеберцовой кости и плато.
Стабилизация коленного сустава по методу ТОТ.
Стабилизация коленного сустава происходит за счет увеличения угла между осью диафиза и плато большеберцовой кости, а так же за счет смещения бугристости большеберцовой кости, которая тянет прямую связку надколенника и коллатералные связки коленной чашки краниально, что так же способствует стабилизации коленного сустава.
Клиника обладает импортным оборудованием и большим количеством имплантатов для проведения данной операции.
Различные типоразмеры пластин для ТОТ.
Латетальная переартикулярная стабилизация коленного сустава.
Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов обладающих высокой прочностью и эластичностью.
Латеральная переартикулярная стабилизация специальными имплантатами для данной операции (1,0 мм «леска» (а) и Fiber Wire фирмы Arthrex).
Данная операция показана собакам мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки, а так же собакам крупным пород при «слабо» выраженной хромоте на тазовую конечность.
Представленные техники операции имеют определенные показания, требуют наличия специального инструмента, квалификации врача и знания методических приемов! Представленные рисунки не могут служить пособием для ветеринарного врача!
Источник