Проникающие раны коленного сустава
.jpg)
К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся все повреждения суставов, при которых вскрывается полость сустава. В мирное время открытые повреждения суставов встречаются относительно редко, в большинстве случаев при тяжелой сочетанной или множественной травме.
Частота повреждения различных суставов различна. Чаще всего повреждаются коленный и локтевой суставы и суставы фаланг пальцев, реже тазобедренный и плечевой. Открытые травмы суставов фаланг пальцев, как правило, встречаются вместе с переломами костей и размозжением мягких тканей.
К тяжелым повреждениям голеностопного сустава относятся его переломовывихи.
В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей все открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы.
1. Колотые или колоторезаные раны сустава со слипшимися, сомкнувшимися краями.
2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникающие при открытых вывихах.
3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).
При колотых и колото-резаных ранах суставов с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.
При зияющих обширных ранах суставов, при открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей, разрыв связок, укрепляющих сустав, возможно повреждение суставного хряща. Инфицирование раны значительно.
Открытые переломы суставных поверхностей, как правило, сопровождаются значительным разрушением мягких и костных тканей, иногда с образованием их дефекта, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и выраженной инфицированностью раны.
Течение открытых повреждений суставов зависит не только от характера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирования раны. При попадании инфекции в полость или в область сустава она легко распространяется в синовиальной жидкости, по оболочкам сустава, генерализуется, проникая в параартикулярные пространства по межмышечным ходам, лимфатическим сосудам, и образует затеки и флегмоны. Особую опасность представляет инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазобедренном и коленном. При этом нередко страдает общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.
Диагностика ранений сустава направлена главным образом на выяснение, является ли ранение проникающим в сустав и на определение объема и тяжести повреждения тканей сустава.
Затруднения для диагностики обычно представляют колотые раны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев, истечения синовиальной жидкости нет, которое может помочь в диагностике. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации сустава определяется болезненность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны — истечение синовиальной жидкости.
При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморраги-ческим отделяемым.
При открытых переломах суставов могут наблюдаться деформации в области поврежденного сустава, крепитация костных отломков.
Рис. 255. Наиболее рациональные разрезы для артротомии суставов. а — для тазобедренного сустава — задний доступ по Лан ген беку; б — для коленного сустава — парапателлярные. разрезы с обеих сторон; в — для голеностопного сустава — задние разрезы в области ахиллова сухожилия; г — для плечевого сустава — передний разрез по краю дельтовидной мышцы; д — для локтевого сустава — задние разрезы с обеих сторон локтевого отростка; е — для лучезапястного сустава или в области шиловидного отростка лучевой кости, или в месте припухлости.
Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, которая поможет выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.
Первая помощь и лечение при открытых повреждениях суставов
При оказании первой помощи необходимы транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств.
Лечение открытых повреждений, проникающих в полость сустава, заключается главным образом в тщательной и своевременной хирургической обработке раны. Чем раньше произведена хирургическая обработка, тем благоприятнее прогноз. Позже 24 ч хирургическая обработка производится по особым показаниям. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.
При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка заключается в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо.
После хирургической обработки необходимо произвести иммобилизацию сустава гипсовой лонгетой на срок 10—12 дней, т. е. до снятия швов. Иммобилизация способствует уменьшению болей, заживлению раны и профилактике развития инфекции. При этом необходимо фиксировать сустав в функционально выгодном положении, так как после травмы может развиться тугоподвижность сустава.
При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, переломах суставных поверхностей производят тщательную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев раны и стенок раневого канала. Производят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободно лежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.
При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков, Рану послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию сустава. В дальнейшем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей.
Прежде всего надо следить за возможным накоплением в суставе крови и выпота, о чем свидетельствует увеличение отечности сустава, флюктуация в суставных заворотах, усиление болей. Этот экссудат должен быть удален, так как он служит хорошей средой для развития инфекции. Для этой цели производят пункцию сустава. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введением антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно добиться излечения постоянным промыванием с помощью двух толстых игл, введенных в сустав.
При переходе процесса в гнойный, о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состояния, показаны вскрытие сустава, дренаж его полости и постоянная активная аспирация (рис. 255) водоструйным отсосом или электроотсосом.
При появлении резко выраженных явлений интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава.
При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава.
При возникновении остеомиелита показана резекция суставных концов. После резекции образовавшуюся полость дренируют, устанавливают постоянное орошение антисептиками (антибиотиками) и активную аспирацию. Тяжелое нагноение сустава с развитием сепсиса, при безуспешности комплексного консервативного лечения, иногда вынуждает ставить вопрос об ампутации конечности. Выбор момента ампутации чрезвычайно труден и обусловливается как общим состоянием больного, так и степенью разрушения сустава.
При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация.
Ампутация является несомненно наиболее тяжелым и нежелательным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.
Из других осложнений, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, необходимо отметить следующие.
1. Развитие деформирующих артрозов.
2. Образование контрактуры при повреждении суставного хряща и сморщивание суставной капсулы или рубцевание мягких тканей, окружающих сустав, а также атрофия групп мышц.
3. Анкилозирование.
4. Разболтанные суставы и привычные вывихи. Эти осложнения встречаются обычно после обширных ранений с повреждением суставной сумки и ее связочного аппарата. При этом в суетаве появляются избыточные движения, которые лишают конечность устойчивости, затрудняют ее функцию и ограничивают трудоспособность больного. Лечение этих осложнений оперативное. В отдельных случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано, применяют ношение тутора и специальных аппаратов.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся все повреждения, при которых вскрывается полость сустава.
В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы:
1. Колотые или колото-резаные раны сустава со слившимися, сомкнувшимися краями.
2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникающие при открытых вывихах.
3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).
При колотых и колото-резаных ранах с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.
При зияющих обширных ранах, открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей (разрыв связок, питающих сустав, повреждение суставного хряща) Инфицирование раны значительно.
Течение открытых повреждений суставов зависит не только от характера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирования раны. Особую опасность представляют инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазобедренном и коленном. При этом нередко ухудшается общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.
Диагностика
При ранении суставов необходимо выяснить, является ли ранение проникающим в сустав, а также определить объем и степень тяжести повреждения его тканей. Затруднения для диагностики обычно представляют колотые раны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев истечения синовиальной жидкости, как правило, не наблюдается. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации его определяется болезненность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны обнаруживается истечение синовиальной жидкости.
При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморрагическим отделяемым. При открытых внутрисуставных переломах могут наблюдаться деформации в области поврежденного сустава, крепитация костных отломков.
Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, позволяющая выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.
Лечение
При открытых повреждениях, проникающих в полость сустава, необходима тщательная и своевременная хирургическая обработка раны. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.
При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка состоит в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо. После хирургической обработки необходимо провести иммобилизацию сустава гипсовой лонгетой на 10—12 сут (до снятия швов)
При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, переломах суставных поверхностей производят тщательную хирургическую обработку раны с экономным иссечением ее краев и стенок раневого канала. Проводят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободнолежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.
При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков. Рану послойно зашивают наглухо и производят иммобилизацию сустава. В дальнейшем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей. При скоплении крови и выпота в суставе производят его пункцию. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введением антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно достигнуть излечения постоянным промыванием с помощю двух толстых игл, введенных в сустав.
При переходе процесса в гнойный (о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состояния) показаны вскрытие сустава, дренирование его полости и постоянная активная аспирация водоструйным отсосом или электроотсосом.
При появлении резко выраженных признаков интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава. При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава. При возникновении остеомиелита необходима резекция суставных концов. После резекции образовавшуюся полость дренируют, производят постоянное орошение антисептиками (антибиотиками) и активную аспирацию.
При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация, являющаяся, несомненно, наиболее тяжелым и нежелательным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.
К осложнениям, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, относятся также развитие деформирующих артрозов, образование контрактуры, анкилозирование, разболтанные суставы и привычные вывихи (при костных дефектах).
Источник
Артроскопия суставов > Коленный сустав > Повреждения коленного сустава
Травмы коленного сустава – разрыв или растяжение сухожилий, переломы костей (надколенника, большой и малой берцовой кости, бедренной кости), повреждение менисков. Подобные проблемы широко распространены. Травмы часто дифференцируют по степени тяжести – от несильных повреждений тканей до раздробления костей. Получение ушибов коленного сустава обычно происходит при падениях. О травмировании колена может свидетельствовать болевой синдром, отечность тканей, а также ограниченность в подвижности. Обычно повреждение сопровождается кровоизлиянием в полость сустава. Для постановки диагноза используют следующие методы: рентген, ультразвуковая диагностика, артроскопия, компьютерная томография, МРТ. Лечение зависит от локализации и степени повреждения.
Общие сведения
Повреждения колена – занимает лидирующее место среди других травм. Такая позиция связана с особенностями нормальной анатомии (строения) и физиологии (нагрузки) коленного сустава. Большая часть травм появляется при падениях, ударах. Полученные повреждения обычно относятся к легким ушибам, поэтому лечение проводят у травматолога амбулаторно. Также часто колено травмируют спортсмены любители и профессионалы. У них характер повреждений коленного сустава гораздо серьезнее.
Менее часто фиксируют случаи получения травм колена при дорожных авариях, падениях с высоты, а также на производстве. Для больных, которые попали в подобное происшествие характерны повреждения внутри сустава. Они характеризуются тем, что нарушается целостность анатомической структуры. Облегчение симптомов и восстановление строения происходит в травматологическом отделении лечебного учреждения. Помимо травмы коленного сустава может быть и ЧМТ (черепно-мозговая травма), переломы других костей, а также разрывы органов.
Ушиб коленного сустава
Ушиб колена — это повреждение окружающих тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка), которое не сопровождается, нарушением анатомического строения. На фоне данной травмы возникает воспаление элементов, которые находятся внутри сустава, а также кровоизлияния. Симптомы часто бывают не так ярко выражены при других повреждениях. Из-за этого диагноз ставится, когда исключают иные травмы. Признаками того, что у пострадавшего ушиб коленного сустава могут быть: ощущение боли, умеренная отечность мягких тканей, небольшой кровоподтек. При этом сохраняется опора, но человек может начать прихрамывать и незначительно ограничиваться в некоторых движениях.
Для определения болезненности проводят пальпацию в области ушиба. Ощупывание костей и связок не должно вызывать приступов боли, а также патологической подвижности. Возможно скопление жидкости, сначала это кровь, а через две, три недели — экссудат. Исключают травмирование структур колена с помощью рентгена. Также используют такие методы исследования, как МРТ, компьютерная томография, ультразвуковая диагностика и артроскопия. Помощь при ушибе колена оказывают в травмпункте. При наличии синовита или крови внутри сустава проводят пункцию. Если у больного легкий ушиб, то основные действия направлены на сохранение покоя. А вот при тяжелых, травматолог накладывает гипс на 2 — 3 недели. Первые два дня рекомендуется прикладывать что-то холодное к месту ушиба, а с третьего дня назначают УВЧ-терапию. Пациент должен посещать врача в назначенное время и следовать его указаниям. При наличие показаний проводят повторный артроцентез. При ушибе коленного сустава нетрудоспособность составляет 2 — 4 недели.
Повреждение связок
В образовании коленного сустава берет участие медиальная и латеральная коллатеральная связка, передняя и задняя крестообразная связка (ПКС, ЗКС). Все травмы данных структур можно разделить на частичные и полные. Поставить предварительный диагноз можно с помощью исследования биомеханических процессов. Болевые ощущения при супинации (выворачивании голени на внешнюю сторону) свидетельствует о повреждении медиальной коллатеральной связки. Если у пациента проблемы с пронацией (подворачивание на внутреннюю сторону), то возможно травмирование латеральной коллатеральной связки.
Повреждения ПКС и ЗКС обычно возникают после прямых ударов, гиперэкстензии (перерастяжение), развороте бедра при фиксированной голени. Такие травмы характерны для спортсменов (баскетболистов, борцов, легкоатлетов). К другим причинам, из-за которых может манифестировать растяжение или разрыв связок — неосторожность в быте, дорожные происшествия, падения с высоты. Во время получения повреждения возникает острая боль.
Разрыв ПКС сопровождается щелчком, чего нет с ЗПС. При подобных травмах наблюдается нестабильность коленного сустава, чувство смещения при ходьбе. При визуальной оценке состояния пациента наблюдается отечность мягких тканей в области колена, кровоизлияние внутрь сустава. Последний симптом может отсутствовать при разрыве задней крестообразной связки. Причина в том, что возможно повреждение смежных структур — задней части капсулы коленного сустава. Из-за этого кровь попадает сначала в подколенную ямку, а потом в пространство между фасциями. При пальпации у больного ярко выражен болевой синдром.
Травмирование медиальной и латеральной коллатеральной связки сопровождается аномальной подвижностью голени в бок, а для ПКС и ЗКС характерно смещение в виде “выдвижного ящика”. Во время острой фазы больному назначают местное обезболивание. Когда пропадает ощущение ярко выраженной боли, сохраняется нестабильность коленного сустава. С целью избегания патологических смещений во время ходьбы, ногу нужно перематывать эластическим бинтом. С течением времени наблюдается постепенное уменьшение мышечной массы за счет атрофии, а также симптомы посттравматического артроза.
При проведении рентгенографии колена наблюдается сужение суставной щели. С помощью МРТ можно узнать о состоянии связок. Лучше всего проводить диагностику путем такой процедуры, как артроскопия. Это малоинвазивный диагностический метод для визуализации структур на экране монитора. Кроме диагностики, артроскопию используют также с целью восстановления целостности связок. Надрывы устраняют путем консервативного лечения. Также проводят артроцентез и накладывают гипс на четыре недели. После врач может назначить лечебную физкультуру и массаж. Если произошел разрыв связок, то его устраняют с помощью операции (сшивание, пластика). Во время реабилитационного периода назначают ряд физиотерапевтических процедур для скорейшего восстановления.
Разрыв соединительной ткани квадрипцеса и части надколенника (собственной связки) может возникать при сильном ударе, а также при одновременном перенапряжении мышц бедра и резком сгибании голени. При травмировании манифестирует резкая и интенсивная боль, нарушается походка (нога рефлекторно подгибается). В полость сустава кровь не попадает. Ощупывание поврежденного участка сопровождается повышенной болезненностью, отсутствует смещение и боль в костях.
Повреждения менисков
Травмирование менисков – одна из популярных проблем с коленным суставом, которая проявляется с большей частотой у спортсменов (футболистов, баскетболистов, легкоатлетов, лыжников). Данная травма не менее часто встречается у людей, которые занимаются танцами, тяжелой работой и артистов. Без предварительного механического воздействия, повреждение менисков может возникать и при артрозе коленного сустава. Характер травм варьируется от небольших надрывов до полных разрывов. Часто повреждение менисков сочетается с травмированием других структур колена.
Для острого периода характерны следующие признаки: болезненность, отечность, припухлость, скованность движений. Возможно наличие экссудата внутри сустава. В течение трех недель проходят симптомы воспалительного процесса, а более выраженными становятся признаки травмирования менисков. Это выражается в появлении болезненного валика на уровне суставной щели. Также фиксируют такую клиническую картину: болевые ощущения при спуске по лестнице, круговых движениях согнутой голенью, положении «по-турецки».
При диагностике не используют рентген (только с целью исключения других повреждений). В основном назначают артроскопию или МРТ. Редко проводят ультразвуковую диагностику коленного сустава. Лечение назначают исходя из результатов обследования. Небольшие надрывы устраняются с помощью терапии. Более серьезные повреждения устраняются только путем оперативного вмешательства. В качестве возможных операций может быть: сшивание, резекция или полное удаление менисков. Последние проводится редко, из-за повышенного риска возникновения артроза.
Переломы в области коленного сустава
Нарушение целостности надколенника возможно при повреждении передней части колена. При этом возникает острый болевой синдром, проблемы со сгибанием ноги, отечность мягких тканей, кровоизлияние в середину сустава. Диагностика проводится с помощью рентгена колена. Если перелом надколенника без смещения, то лечение консервативное. Ногу иммобилизуют на 6 — 8 недель. При наличии смещения проводят хирургическое вмешательство. Во время реабилитационного периода назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, массажи, обезболивание. Полное восстановление наблюдается в течение 2 — 3 месяцев.
список
Источник