Профилактика тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава
Н. В. Загородний.
Эндопротезирование крупных суставов в настоящее время переживает очередной всплеск не только за рубежом, но и в нашей стране. Количество эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов составляет от 75% до 80% всех операций многих ортопедических клиник.
На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезировании крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США — 500.000, меньше — в Германии (150.000), Дании (40.000). Вместе с тем в России эта цифра составляет только 10.000, хотя потребность в таких операциях в нашей стране очень велика.
С увеличением количества операций растет количество осложнений и среди них ведущее место занимает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава, а тромбоэмболия легочных артерий — в 5-20% случаев с летальным исходом в 1-3% случаев (Hass S.В.,1996; Lotke Р.А.,1996). В нашей клинике на 1000 эндопротезировании крупных суставов количество тромбоэмболий легочных артерий со смертельным исходом составило 3 случая (0,3%). При этом в одном случае тромбоэмболия легочных артерий наступила на 14 сутки после операции, а у оставшихся двоих пациентов — на 24 и 30 сутки после выписки из стационара.
Помимо чисто медицинской проблемы тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий требуют больших финансовых затрат на их лечение.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий имеют одну отличительную черту, которая всегда готова приподнести неприятные сюрпризы хирургу: многие случаи этого осложнения протекают бессимптомно. Поэтому очень важной становится своевременная диагностика данных осложнений.
Наиболее часто для этих целей используют контрастную венографию, УЗ-сканирование и при обнаружении массивных тромбов производят их удаление или устанавливают кавафильтры.
Многочисленными исследованиями за рубежом было установлено, что тромбы в венах нижних конечностей образуются во время операции, после операции и после выписки пациентов на амбулаторное долечивание (Andressen and Dahl,1997).
Количество случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий после эндопротезирования коленного сустава не уступает количеству данных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, тромбоз глубоких вен диагностированный с помощью контрастной венографии некоторые авторы отмечают у 65-88% пациентов, а тромбоэмболию легочных артерий — до 10% пациентов.
Для выработки профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий важно вспомнить патофезиологию образования тромбов. Впервые данный вопрос досконально рассмотрел и описал немецкий ученый Вирхов, который выделил три основных патологических механизма в процессе образования тромбов (отсюда и название: триада Вирхова):
1. Гиперкоагуляция
2. Повреждение эндотелия венозных сосудов
3. Венозный стаз
Кроме указанной триады существует ряд факторов, которые также способствуют возникновению этих осложнений. При эндопротезировании крупных суставов факторами риска можно считать выраженный отек мягких тканей, длительная иммобилизация конечности, использование жгута, термическое воздействие костного цемента, вид обезболивания, возраст больного.
Интересные наблюдения о влиянии обезболивания на тромбообразование провел S.T. Woolson (1996). Автором было отмечено, что тромбоз глубоких вен при использовании во время эндопротезирования крупных суставов интубационного наркоза встречался в 11% случаев, а при использовании перидуаральной анестезии — в 4% случаев. Поэтому в Европейских странах в последние годы предпочтение при данных операциях отдают региональной анестезии, а в США и Канаде — интубационному наркозу.
Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) наступает в результате самой хирургической травмы, повышения активности тромбоцитов и снижения активности антитромбина III. Повреждение эндотелия венозных сосудов происходит в силу чрезмерного сгибания коленного сустава, во время вывиха головки бедренной кости, при использовании жгута и из-за термического воздействия костного цемента, которым производится фиксация компонентов эндопротеза сустава. Венозный стаз с замедлением оттока крови из нижних конечностей развивается в силу длительного нефизиологического положения конечности, из-за развития послеоперационного отека мягких тканей конечностей, а так же из-за погрешностей в уходе.
В последние годы для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий в ортопедии используют три прямых антикоагулянта, которые являются производными гепарина. Для этого последний расщепляют на более мелкие частицы и, удалив ненужные фрагменты, оставляют только части с действующими участками. В этой связи их и называют низкомолекулярными гепаринами. Среди них известные такие препараты как фраксипарин, клексан и фрагмин. Все три препарата разрешены к использованию в лечебных учреждениях России и мало чем отличаются друг от друга. Препараты назначаются вечером накануне операции или за 1-2 часа до операции. Затем подкожно 1 раз в сутки в профилактической дозе до 5-7 суток. При наличии каких-либо отягощающих факторов (ревизионное эндопротезирование, случаи тромбофлебита в анамнезе) длительность применения можно продлить до 30-35 дней.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) ингибируют X фактор каскада свертываемости и тормозят превращение протромбина в тромбин. Важным преимуществом НМГ перед пассивным гепарином является то, что при их использовании нет необходимости контролировать свертывающую систему крови (время свертываемости или время кровотечения).
Этот факт позволяет использовать низкомолекулярные гепарины в амбулаторных условиях. Не утратили своего значения в профилактических целях непрямые антикоагулянты фенилин и варфарин, которые являются производными кумарина. Эти препараты применяются по схемам, начиная с 5-7 дня после операции.
Находят применение в клинике производные индандиона, которые подавляют синтез витамина К и протромбина. Не утратил своего значения в профилактических целях аспирин, прием которого в течение 2 недель после операции снижает количество случаев тромбоза глубоких вен на 25%.
В профилактических целях рекомендуется также внутривенное вливание низкомолекулярных декстранов в количестве до 3 литров, что снижает частоту тромбоза глубоких вен на 20%. Зная механизм образования тромбов и факторы риска можно предложить систему профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Во время операции эндопротезирования крупных суставов целесообразно бинтование обеих конечностей и по возможности придавать конечностям физиологическое положение (т.е. выводить из непривычного положения).
Сразу после операции вечером можно начать активные движения в голеностопных суставах и в суставах здоровой конечности. На второй день после операции необходимо выполнение пассивных движений в оперированном суставе и продолжить активные движения в остальных суставах. Очень важным является изометрическое напряжение мышц оперированной конечности до 300-500 раз в первые сутки, увеличивая их количество до нескольких тысяч в последующие. На вторые сутки после удаления дренажа больному разрешается вставать с постели и начинать ходьбу с помощью костылей.
В последнее время в наших клиниках много внимания уделяется методам компрессии поверхностных вен нижних конечностей. Ранее с этой целью мы использовали эластические бинты. Однако, в последние годы в нашем распоряжении появляется госпитальный трикотаж, который имеет ряд существенных преимуществ перед эластическими бинтами.
Одним из его принципиальных отличий является дозированная компрессия на протяжении конечности, что трудно достичь с помощью эластического бинта. В 2001 г. в Париже на юбилейном Конгрессе SICOT состоялась презентация нового низкомолекулярного гепарина синтетического происхождения. Название нового препарата — пентасахарид, fondaparinux или Arixtra. Препарат своим активным центром (Д, Е, F, G, Н) активизирует антитромбин, переход протромбина принимающий участие в превращении X фактора в Ха. Последний связывает в тромбин и нарушается каскад коагуляции.
Кроме того, своими тремя активными центрами с другого конца молекулы пентасахарида непосредственно связывается с тромбином и выводит его с цикла коагуляции. Проведенные клинические испытания arixtra показали его преимущество перед другими низкомолекулярными гепаринами: препарат вводится после операции, количество профилактической дозы составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания его с эноксипарином показали, что количество случаев тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава составили только 4 , 1% случаев (по сравнению с 9,2% случаев при использовании эноксипарина). При этом побочные действия arixtra нисколько не превышает таковых при использовании других низкомолекулярных гепаринов.
Важным и до конца не совсем ясным является длительность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Dahl с соавторами в 1997 году провели интересное исследование, которое наглядно показало, что профилактика НМГ, начатая в госпитале и продолженная в амбулаторных условиях в течение 28 дней снизило количество тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий по сравнению с другой группой больных, где профилактика проводилась только в госпитале.
Выводы:
1. Оптимальные сроки профилактики тромбозов и тромбоэмболии после эндопротезирования крупных суставов остаются не ясными.
2. Однако, применение низкомолекулярных гепаринов в первые 7-10 дней после операции достоверно снижает количество случаев тромбозов.
3. В связи с развитием тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациентов из стационара целесообразно продлить курс профилактики НМГ до 30 дней и более.
4. Большой интерес у ортопедов должен вызвать новый синтетический низкомолекулярный гепарин arixtra, который в настоящее время проходит процесс регистрации в РФ.
Источник
30.10.2011
Осложнения после замены сустава
В обновленных клинических руководствах, выпущенных Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS), содержатся рекомендации, направленные на уменьшение вероятности образования тромбов после операций по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов.
Новое руководство предполагает использование профилактических процедур и советует регулярно проводить скрининг пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, с применением ультразвукового изображения.
«Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — прогрессивные медицинские процедуры, помогающие восстановить функции суставов и минимизировать боль. Тем не менее, одним из возможных осложнений, которым наиболее всего обеспокоены хирурги-ортопеды, является венозная тромбоэмболия», — пишет Джошуа Джейкобс, доктор медицинских наук из Rush University Medical Center в Чикаго.
Тромбоэмболические заболевания включают в себя две группы: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), возникающую в результате отрыва тромба от стенки вены и заноса его током крови в систему легочной вены. В большинстве случаев ТЭЛА протекает в легкой степени и клинически не проявляется. При средней степени тяжести у пациента отмечаются одышка, боль в груди, кашель, головокружение.
В очень редких случаях после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава у пациента может развиться массированная ТЭЛА, что чаще всего приводит к летальному исходу. ТГВ может протекать как бессимптомно, так и с жалобами пациента на боли в ногах и их отек.
Цель хирурга-ортопеда предотвратить, насколько это возможно, возникновение ТЭЛА и ТГВ после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Известно, что при отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен встречается у 37% пациентов. У большинства из них ТГВ протекает бессимптомно, и не требует дополнительного лечения. Недавние исследования, проведенные в Дании, показали, что лишь 0,7% прооперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава и 0,9% пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, нуждаются в госпитализации из-за тромбоза глубоких вен в первые три месяца после операции.
«Изучив все имеющиеся данные научных исследований, мы разработали рекомендации, которые призваны помочь практическим врачам в профилактике этих потенциально опасных осложнений», — сказал Джейкобс.
Среди превентивных мер, проанализированных экспертами на безопасность и эффективность, находятся механические устройства сжатия, предназначенные для улучшения кровотока в ногах после операции, а также медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия включает в себя антикоагулянты, которые обычно называют разбавителями крови, и аспирин, препятствующий свертыванию крови путем воздействия на тромбоциты.
Рабочая группа также внесла предложения для проведения будущих исследований, чтобы возместить пробелы, которые не смог заполнить исчерпывающий и систематический обзор медицинской литературы. Дальнейшие исследования должны разработать оптимальную стратегию для предотвращения венозной тромбоэмболии наиболее безопасным и эффективным способом.
Этапы подготовки пациентов к операции тотального эндопротезирования
В настоящее время ученые предлагают следующие рекомендации для врачей по подготовке пациентов к операции тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов:
- Пациентам нужно прекратить прием антитромбоцитарных препаратов, таких как антикоагулянты, аспирин и клопидогрель (Плавикс), из-за повышенного риска потери крови во время хирургического вмешательства, связанного с действием этих лекарств.
- Пациенту следует обсудить сроки прекращения приема каких-либо лекарств со своим лечащим врачом.
- Существуют дополнительные факторы риска развития ТГВ или ТЭЛА, которые врач должен активно выявлять до назначения операции.
- Пациенты могут иметь право выбора метода анестезии при операции эндопротезирования суставов. При этом следует учитывать, что региональные методы анестезии не оказывают влияние на возникновение тромбоза глубоких вен, однако они увеличивают величину кровопотери.
Исследователи также предложили рекомендации по уходу за пациентами, перенесшими тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов:
- Обследование пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей не должно быть рутинным. В послеоперационном периоде показано выполнение доплерографии (УЗИ, которое показывает, как кровь движется по артериям и венам).
- Пациенты должны получать антикоагулянтную терапию (если они не имеют медицинских противопоказаний, таких как нарушение свертываемости крови или активное заболевание печени) и/или механические устройства сжатия после операции по эндопротезированию тазобедренного или коленного сустава.
- После эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, пациентам рекомендовано встать с постели и начать ходить, как можно раньше.
Существует, однако, недостаточно данных, чтобы рекомендовать какую-либо конкретную стратегию профилактики и ее длительность. Пациентам необходимо обсудить продолжительность и вид профилактического лечения со своим врачом.
Ссылки по теме:
- Осложнения после операции на позвоночнике
- Осложнения при ортопедических операциях
- Ошибки и осложнения при стабилизирующих операциях на позвоночнике
Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Статья посвящена проблемам тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей.
Antithrombotic prophylaxis of thromboembolic complications in hip arthroplasty
The article deals with the problems of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics. At considerable clinical material questions of diagnostics and prevention of deep vein thrombosis of lower extremities are consideed.
Анализ параметров качества жизни у больных с различными заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава обнаружил весьма низкие их показатели у пациентов с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости [4]. Значительная положительная динамика общего качества жизни после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) свидетельствует о высокой эффективности подобных операций [9].
В ортопедии ЭПТБС крупных суставов является единственным методом лечения артрозов и асептических некрозов, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава в 95-96% случаев [1, 6] и купировать болевой синдром.
Широкое внедрение эндопротезирования в повседневную практику привлекло внимание к возможным осложнениям, связанным с операцией, и к своевременной их диагностике. [3]. Наиболее опасными среди них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Частота данного осложнения при отсутствии тромбопрофилактики в ортопедической практике варьирует от 3,4 до 60% [7, 8], что относит его к числу самых актуальных проблем травматологии и ортопедии [11].
Выделены 4 основных фактора риска ТЭЛА госпитального этапа: режим и сроки госпитализации, характер и длительность операции, тип анестезии и рациональная фармакотерапия. Если тотальное эндопротезирование суставов позволяет максимально рано активизировать больного, то применение комбинированной гипотензивной спинально-эпидуральной анестезии — снизить объем интраоперационной кровопотери, что значительно уменьшает длительность операции и, соответственно, ее травматизм [2].
Что касается рациональной фармакотерапии ТЭЛА при ЭПТБС, то здесь пока остается много неизученных аспектов.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов является правилом, применительным к каждому больному. Исследовательский же интерес возник у нас по отношению к системе назначения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, в частности дальтепарина натрия. В ортопедической практике используются различные схемы назначения низкомолекулярных гепаринов: в странах Европы вводят препарат за 8-12 часов до операции, в Северной Америке и США — после вмешательства. Определилась с этим вопросом и Россия. Приняты Российский консенсус и Общероссийский отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 — 2003) «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», в которых указывается, что первую дозу НМГ следует вводить до операции [5]. Но на сегодня нет доказательной базы преимущества того или иного метода профилактики ТЭЛА и ТГВ. Более того, существует строгое предписание о необходимости послеоперационного назначения НМГ, в том числе дальтепарина натрия, при использовании регионарной анестезии ввиду возможного развития эпидуральных гематом.
Материалы и методы. Мы провели сравнительную оценку особенностей гемостаза у 92 пациентов с патологией ТБС, которым было выполнено эндопротезирование на фоне начала тромбопрофилактики дальтепарином натрия до операции (ДО-группа) и после нее (ПО-группа). В обеих группах изучалось состояние венозного кровотока нижних конечностей у пациентов как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (7-10-й день после ЭПТБС). Были обследованы 35 пациентов с дооперационным назначением НМГ (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к за 12 часов до операции) и 57 с послеоперационным (дальтепарин натрия в дозе 5000 мЕ п/к через 4-12 часов после операции).
Последние были обследованы и оперированы до 2003 года, так как после вступления в силу 233-го приказа «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» назначение НМГ после операции могло расцениваться как врачебная ошибка [10]. На сегодняшний день возраст не является ограничивающим фактором для проведения ЭПТБС. Так, в ДО- группе лица старше 60 лет составляли 37,3%, а в ПО — 35,2%.
У большинства из пациентов диагностирована соматическая патология, в том числе заболевания, при которых НМГ следует назначать очень осторожно, — состояние после геморрагического инсульта, расслаивающейся аневризмы аорты, аорто-коронарного шунтирования, миелодиспластический синдром и язвенная болезнь, осложненная кровотечением. У большинства пациентов обеих групп имелся отягощенный соматический статус: у 22 (62,8%) в ДО- и у 37 (64,9%) в ПО-группах.
В структуре соматической патологии лидировали сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз): у 12 (34,2%) в ДО- и у 18 (31,5%) в ПО-группах.
Нейроэндокринная патология была представлена сахарным диабетом и ожирением (17% случаев в ДО- и 12,2% в ПО-группах), патология венозной системы — застарелыми и частично реканализованными тромбами (соответственно, 17,1% и 17,5%). Сопутствующими системными заболеваниями были ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка с поражением суставов, системный остеопороз, болезнь Бехтерева, которые встречались практически у каждого четвертого пациента в обеих группах (25,7% — ДО- и 22,8 % — ПО-группа). Среди прочих заболеваний имели место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь Паркинсона, обструктивный бронхит и бронхиальная астма, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром (рис. 1).
Рисунок 1. Структура соматической патологии у пациентов с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия
Анестезиологическое обеспечение операций заключалось в применении гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Поддерживаемый уровень АД у соматически здоровых пациентов составлял 90-110 мм рт. ст., при заболеваниях сердечно-сосудистой системы — на уровне 100-110 мм рт. ст. Операция длилась в среднем 76±14 минут. Средний объем интраоперационной кровопотери был равен 280±50 мл. Во всех случаях протезирования ТБС использовался заднебоковой доступ. Сравнительный анализ состояния гемостаза до операции не выявил существенной разницы у пациентов обеих групп. Норму превышали только уровень РФМК и АЧТВ. Так, в ДО-группе уровень РФМК был выше нормы в 2,5 раза, а в ПО-группе в 1,6 раза. В ДО-группе зарегистрировано незначительное уменьшение АЧТВ.
Показатель ХIІа-зф был несколько выше нормальных величин, но достоверно не отличался от нормального уровня в ДО-группе.
Анализ динамики вышеуказанных тестов гемостаза показал, что колебания показателей ПВ, ТВ, фибриногена, АТ ІІІ, МНО в обеих группах за весь период наблюдения не выходили за пределы нормальных величин.
Снижения активности АТ ІІІ, характерного для тромботических осложнений в первые сутки после ЭПТБС, не наблюдалось, а его повышение к 10-му дню указывало на адекватно подобранную дозу антикоагулянта (табл. 1).
Таблица 1.
Динамика показателей гемостаза у пациентов после операции с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия
Показатели коагулограммы | 1-е сутки после операции | 10-е сутки после операции | ||||
НМГ до операции (n=35) | НМГ после операции (n=57) | р | НМГ до операции (n=35) | НМГ после операции (n=57) | р | |
| АЧТВ, с | 30,6±0,9 | 33,2±0,8 | ≤0,05 | 29,6±1,1 | 35,9±1,6 | ≤0,01 |
| ТВ, с | 9,0±0,1 | 9,5±0,19 | ≤0,05 | 9,8±0,1 | 9,8±0,16 | ≥0,05 |
| РФМК, мг% | 12,3±0,61 | 10,8±0,6 | ≥0,05 | 12,8±0,63 | 12,6±1,5 | ≥0,05 |
| АТ ІІІ, % | 111,5±1,6 | 105,8±3,3 | ≥0,05 | 119,9±2,6 | 117,3±3,4 | ≥0,05 |
| ПВ, с | 18,6±0,3 | 18,6±0,29 | ≥0,05 | 18,5±0,2 | 19,6±0,33 | ≤0,01 |
| Фиб-н, г/л | 3,2±0,1 | 2,9±0,12 | ≥0,05 | 3,6±0,09 | 3,5±0,15 | ≥0,05 |
| ХIІа-зф., мин | 16,3±2,03 | 17±1,38 | ≥0,05 | 21,9±1,74 | 20,5±1,79 | ≥0,05 |
| МНО, усл.ед. | 0,9±0,01 | 0,96±0,06 | ≥0,05 | 0,91±0,009 | 1,12±0,05 | ≤0,01 |
Изменения, выходящие за пределы нормы, претерпели уровни АЧТВ, РФМК и XІІа-зф. Диагностировано уменьшение ниже нормы показателя АЧТВ у пациентов ДО-группы на 10-е сутки (р=0,02), но его дооперационный уровень был изначально ниже нормального, а разница между показателями в 1-й и 10-й дни — статистически достоверной.
Уровень РФМК в обеих группах повысился в 1-е сутки (р<0,001 — ПО-группа, р<0,01 — ДО-группа) и сохранялся таковым до 10-го дня, при этом до операции в группе с дооперационным назначением НМГ он был изначально выше, чем в другой.
Аналогичные изменения зафиксированы при анализе ХIІа-зф: повышение значений к 1-му дню в ДО- (р≤0,01) и ПО- (р≤0,001) группах с дальнейшим удлинением времени ХIІа-зф к 10-му дню (практически двукратное его увеличение в обеих группах). В то же время степень этих изменений была незначительной и мы не выявили многократного увеличения данных параметров, характерного для тяжелых и травматичных операций.
Большой интерес для нас представляли данные ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока. Согласно протоколу № 233 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», это обследование необязательно в предоперационной подготовке пациента к ЭПТБС, но может являться критерием эффективности антикоагулянтной терапии. В результате дооперационного обследования у 14,2% (5 чел.) пациентов в группе с дооперационным назначением НМГ и у 15% (9) из группы с послеоперационным назначением диагностированы застарелые тромботические изменения в системе вен нижних конечностей. У 2/3 этих пациентов не имелось какой-либо соматической патологии и выраженных сдвигов в системе гемостаза.
В 5 случаях в ДО- и в 7 в ПО-группах выявлены локальные изменения венозной системы (незначительное наложение тромботических масс в синусах клапанов большой подкожной вены и/или локальное утолщение стенки подколенной вены, проксимального отдела глубокой бедренной вены). Своевременное назначение противовоспалительной и антиагрегантной терапии позволило предотвратить развитие клинически значимого тромбоза. Таким образом, без дооперационного УДА обследования пациентов мы не можем исключить наличие застарелого тромбоза вен нижних конечностей и, соответственно, в последующем адекватно оценить динамику их состояния.
В ходе нашего исследования ни у одного пациента с застарелыми тромботическими наложениями в венах нижних конечностей не произошло прогрессирования процесса. Более того, у трех пациентов с до- и у шести с послеоперационным назначением НМГ констатировано улучшение реканализации застарелых тромбов после ЭПТБС. Свежие тромбы системы вен нижних конечностей выявлены у двух (5,7%) пациентов До-группы и у трех (5,2%) из ПО-группы.
Выводы:
1. Использование дальтепарина натрия в профилактической дозе 5000 МЕ в послеоперационном периоде при условии применения гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет объективно снизить частоту тромбоза вен нижних конечностей.
2. Не выявлено существенной разницы в показателях системы гемостаза при назначениях НМГ в до- и послеоперационном периодах. Частота диагностированных послеоперационных тромбозов в группах с до- и послеоперационным назначением дальтепарина натрия методом ультразвукового дуплексного сканирования кровотока существенно не различалась.
3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование должно являться обязательным исследованием до ЭПТБС с целью выявления патологии венозной системы (застарелых тромбозов) и в динамике для оценки адекватности антикоагулянтной профилактики.
4. Наличие у пациента застарелого тромба в венах нижних конечностей не является препятствием для артропластики, не увеличивает риска тромбоэмболических осложнений, не служит показанием к увеличению дозы антикоагулянтов. При наличии у пациента отягощенного соматического статуса, особенно сочетания патологии сердечно-сосудистой системы и обменно-эндокринных нарушений, предпочтение должно отдаваться дооперационному назначению НМГ.
5. У пациентов с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений (артериальные и венозные тромбозы в анамнезе) введение НМГ должно сочетаться с назначением свежезамороженной плазмы с целью повышения депо естественных антикоагулянтов. При наличии противопоказаний к введению низкомолекулярных гепаринов (геморрагический инсульт, язвенная болезнь, осложненная кровотечением, миелодиспластический синдром) и у соматически здоровых лиц рекомендуется послеоперационное их назначение.
Гарифуллов Г.Г., Коваленко А.Н.
Казанский государственный медицинский университет
Гарифуллов Гамиль Гакильевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний.
Литература:
1. Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / В.П. Абельцев // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2002. — № 1. — С. 54-57.
2. Анисимов О.Г. Собственный опыт гипотензивной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в анестезиологическом обеспечении операции эндопротезирования крупных суставов / О.Г. Анисимов, И.Ф. Ахтямов, К.А. Малыкин // Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России», 2005. — Вып. І. — С. 63-67.
3. Ветрилэ С.В. Массивная кровопотеря и коагуляционный гемостаз у детей и подростков, подвергшихся хирургическому лечению сколиоза / С.В. Ветрилэ, Р.Г. Захарин, С.А. Васильев и др. // Тромбоз, гемостаз и реология, 2003. — № 2. — С. 40-44.
4. Гурылева М.Э. Качество жизни больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава / М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифуллов, А.Н. Коваленко // «Эндопротезирование в России». Всероссийский монотематический сборник научных статей, 2005. — Вып. І. — С. 138-145.
5. Ежов Ю.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, О.А. Баталов и др. // «Эндопротезирование в России». Всероссийский монотематический сборник научных статей, 2005. — Вып. І. — С. 93-97.
6. Каграманов С.В. Среднесрочные результаты применения отечественного имплантата ЭСИ в практике первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / С.В. Каграманов, В.И. Нуждин // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2004. — № 3. — С. 44-48.
7. Матвеева Н.Ю. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов / Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили, Л.К. Михайлова // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2002. — № 1. — С. 85-88.
8. Матвеева Н.Ю. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2002. — № 2. — С. 54-57.
9. Юосеф А.И. Влияние операции эндопротезирования на качество жизни больных с суставной патологией // А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифуллов, А.Н. Коваленко, Д.Р. Булгакова // Материалы научно-практической конференции ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия». — Казань, 2004. — С. 90.
10. Профилактика послеоперационных венозных эмболических осложнений: Российский консенсус / Ассоциация флебологов России. — М. — Б.н. — 2000. — 20 с.
11. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Руководство для врачей. — Казань: ЦОП, 2006. — 328 с.
Источник