Проекция суставной щели плечевого сустава

Оглавление темы «Скелет свободной верхней конечности»:

1. Плечевая кость.

2. Плечевой сустав.

3. Локтевая кость и лучевая кость.

4. Локтевой сустав.

5. Соединения костей предплечья между собой.

Плечевой сустав, articulatio humeri, связывает плечевую кость, а через ее посредство всю свободную верхнюю конечность с поясом верхней конечности, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет плоскую ямку.

По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum glenoidale, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки. Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке.

В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка и вплетающийся в капсулу сустава, lig. coracohumerale. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами пояса верхней конечности.

Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда. С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.

Синовиальная оболочка, выстилающая изнутри капсулу сустава, дает два внесуставных выпячивания. Первое из них, vagina synovialis intertubercularis, окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, лежащее в sulcus intertubercularis; другое выпячивание, bursa m. subscapuldris subtendinea, расположено под верхним отделом m. subscapularis.

Представляя типичное многоосное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения совершаются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция). При движении вокруг фронтальной оси рука производит сгибание и разгибание. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение и приведение.

Вокруг вертикальной оси происходит вращение конечности кнаружи (супинация) и внутрь (пронация). Сгибание руки и отведение ее возможны, как было указано выше, только до уровня плеч, так как дальнейшее движение тормозится натяжением суставной капсулы и упором верхнего конца плечевой кости в свод, образуемый акромионом лопатки и lig. coracoacromiale.

Если движение руки продолжается выше горизонтали, то тогда это движение совершается уже не в плечевом суставе, а вся конечность движется вместе с поясом верхней конечности, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Человеческая рука обладает наибольшей свободой движения. Освобождение руки было решающим шагом в процессе эволюции человека. Поэтому плечевое сочленение стало наиболее свободным суставом человеческого тела. В результате мы можем достать рукой до любой точки нашего тела и манипулировать кистями рук во всех направлениях, что важно при трудовых процессах.

На задней рентгенограмме плечевого сустава видна cavitas glenoidalis, имеющая форму двояковыпуклой линзы с двумя контурами: медиальным, соответствующим передней полуокружности cavitas glenoidalis, и латеральным, соответствующим задней полуокружности ее. В силу особенностей рентгеновской картины медиальный контур оказывается более толстым и резким, вследствие чего создается впечатление полукольца, что является признаком нормы («симптом четкого полукольца»).

В старости и при некоторых заболеваниях становится подчеркнутым и латеральный контур, и тогда нормальный «симптом полукольца» cavitas glenoidalis заменяется патологическим «симптомом кольца».

Головка плечевой кости на задней рентгенограмме в своей нижнемедиальной части наслаивается на cavitas glenoidalis. Контур ее в норме ровный, четкий, но тонкий. Между cavitas glenoidalis scapulae и caput humeri видна рентгеновская щель плечевого сустава. «Рентгеновская суставная щель» плечевого сустава имеет вид изогнутого просветления, располагающегося между четкими контурами медиального (переднего) края cavitas glenoidalis и caput humeri.

Чтобы определить вывих или подвывих плечевого сустава, очень важно знать нормальные соотношения между суставными поверхностями articulatio humeri. На рентгенограмме, сделанной в правильной задней проекции с вытянутой вдоль туловища конечностью, эти соотношения характеризуются тем, что нижнемедиальная часть головки наслаивается на cavitas glenoidalis и проецируется всегда выше нижней границы ее.

Плечевой сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris).

Венозный отток происходит в одноименные вены, впадающие в v. axillaris. Отток лимфы — по глубоким лимфатическим сосудам — в nodi lymphatici axillares. Капсула сустава иннервируется из n. axillaris.

Дополнительно: Схема движений костей плечевого сустава.

Дополнительно: Схема движений в плечевом суставе.

Дополнительно: Слизистые сумки в области правого плеча.

Дополнительно: Субакромиальное пространство правого плеча.

Учебное видео анатомии плечевого сустава

Анатомия плечевого сустава на препаратах трупа разбирается Здесь.

— Кости предплечья.

Оглавление темы «Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Передняя область плеча.»:

1. Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.

2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.

3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.

4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.

5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.

6. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.

7. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.

8. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.

9. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча.

Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.

Внешние ориентиры передней области плеча. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

Границы передней области плеча.

Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины;

нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча;

две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.

Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над-мыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)

Видео урок топографической анатомии плеча

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.»

I. Топографическая анатомия верхней конечности — руки

1. Топографическая анатомия подключичной области

1. Подключичная область ( regio infraclavicularis ). Внешние ориентиры подключичной области. Ямка Моренгейма. Границы подключичной области.
2. Проекции образований подключичной области. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка. Треугольники подключичной области.
3. Слои подключичной области. Структура подключичной области. Связка Купера. Субпекторальное пространство ( spatium subpectorale ). Ключично-грудная фасция.
4. Топография сосудисто-нервного пучка подключичной области. Топография подмышечной ( подключичной ) вены ( v. axillaris ). Топография подмышечной артерии.
5. Связь клетчатки подключичной области с соседними областями. Отверстия подключичной области. Сообщения подключичной области.

2. Топографическая анатомия лопаточной области

1. Лопаточная область. Внешние ориентиры лопаточной области. Границы лопаточной области. Проекция сосудисто-нервных образований лопаточной области.
2. Слои лопаточной области. Структура лопаточной области. Надостное пространство. Топография надостного пространства лопаточной области.
3. Подостное пространство. Топография подостного пространства лопаточной области. Лопаточный артериальный коллатеральный круг.

а) Трехстороннее и четырехстороннее отверстия

1. Трехстороннее отверстие. Топография трехстороннего отверстия. Четырехстороннее отверстие. Топография четырехстороннего отверстия.

3. Топографическая анатомия подлопаточной области

4. Топографическая анатомия подмышечной области

1. Подмышечная область ( Regio axallaris ). Подмышечная ямка ( fossa axillaris ). Внешние ориентиры подмышечной ямки ( области ). Границы подмышечной области. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка.
2. Слои подмышечной ямки ( области ). Связка Жерди. Подфасциальные образования подмышечной области. Стенки подмышечной ямки. Мышца Боксера. Нерв Белла.
3. Топография подмышечного сосудисто-нервного пучка. Топография срединного нерва (n. medianus), лучевого нерва (n. radialis), подмышечного нерва (n. axillaris) в подмышечной области ( ямке ).
4. Топография подмышечной артерии. Ветви подмышечной артерии. Лимфатические узлы подмышечной ямки. Подмышечные лимфатические узлы.
5. Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями. Отверстия подмышечной ямки ( области ). Сообщения подмышечной ямки ( области ).

5. Топографическая анатомия дельтовидной области

1. Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
2. Слои дельтовидной области. Поддельтовидное клетчаточное пространство.
3. Топография сосудов и нервов в дельтовидной области. Топография сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.
4. Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями. Отверстия поддельтовидного пространства. Сообщения поддельтовидного пространства.

6. Топографическая анатомия плечевой области

1. Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.
2. Анатомическая шейка плечевой кости. Хирургическая шейка плечевой кости. Суставная капсула плечевого сустава.
3. Фиброзный слой суставной капсулы. Связки плечевого сустава. Мышцы укрепляющие плечевой сустав.
4. Синовиальные сумки плечевого сустава. Топография синовиальных сумок плечевого сустава. Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава.
5. Коллатеральное кровообращение в области надплечья. Лопаточный артериальный коллатеральный круг. Окклюзия подмышечной артерии. Нарушение кровотока в подмышечной артерии.

а) Передняя область плеча

1. Передняя область плеча. Внешние ориентиры передней области плеча. Границы передней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области плеча.
2. Слои передней области плеча. Переднее фасциальное ложе плеча. Мышца Кассериб. Заднее фасциалыюе ложе плеча. Стенки фасциального ложа плеча.
3. Топография сосудов и нервов переднего фасциального ложа плеча. Расположение нервов и сосудов на плече.
4. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями. Отверстия передней области плеча. Сообщения передней области плеча.

б) Задняя область плеча

1. Задняя область плеча. Внешние ориентиры задней области плеча. Границы задней области плеча. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области плеча.
2. Слои задней области плеча. Заднее фасциальное ложе плеча. Собственная фасция плеча.
3. Топография сосудисто-нервного пучка задней области плеча. Топография лучевого нерва (n. radialis). Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями.

7. Топографическая анатомия локтевой области

а) Передняя локтевая область

1. Передняя локтевая область. Внешние ориентиры передней локтевой области. Границы передней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней локтевой области.
2. Слои передней локтевой области. Вены локтевой области. Топография поверхностных ( подкожных ) образований передней локтевой области.
3. Собственная фасция передней локтевой области. Мышца Пирогова. Фасциальные ложа передней локтевой области.
4. Топография сосудисто-нервных образований передней локтевой области. Топография глубоких ( подфасциальных ) образований передней локтевой области.

б) Задняя локтевая область

1. Задняя локтевая область. Внешние ориентиры задней локтевой области. Границы задней локтевой области. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней локтевой области.
2. Слои задней локтевой области. Синовиальная сумка локтевого отростка. Топография сосудисто-нервных образований задней локтевой области. Топография задней локтевой области.

в) Локтевой сустав

1. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Внешние ориентиры локтевого сустава. Проекция суставной щели локтевого сустава. Строение локтевого сустава. Капсула локтевого сустава.
2. Слабое место локтевого сустава. Связки локтевого сустава. Кровоснабжение и иннервация локтевого сустава.
3. Артериальные коллатерали локтевой области. Коллатеральное кровообращение в локтевой области. Анастомозы в области локтевого сустава.

8. Топографическая анатомия предплечья

а) Передняя область предплечья

1. Передняя область предплечья. Внешние ориентиры передней области предплечья. Границы передней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области предплечья.
2. Слои передней области предплечья. Латеральное фасциальное ложе передней области предплечья. Границы латерального фасциального ложа.
3. Переднее фасциальное ложе предплечья. Мышцы передней области предплечья. Слои мышц переднего фасциального ложа предплечья.
4. Клетчаточное пространство Пароны [ Раrоnа ] — Пирогова. Границы пространства пароны-пирогова. Стенки пространства Пароны-Пирогова.
5. Топография сосудисто-нервных образований передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки переднего фасциального ложа. Лучевой пучок. Локтевой сосудисто-нервный пучок.
6. Сосуды ( кровоснабжение ) предплечья. Иннервация ( нервы ) предплечья. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок.
7. Связь клетчаточного пространства предплечья ( Пароны — Пирогова ) с соседними областями. Коллатеральный кровоток на предплечье.

б) Задняя область предплечья

1. Задняя область предплечья. Внешние ориентиры задней области предплечья. Границы задней области предплечья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области предплечья.
2. Слои задней области предплечья. Заднее фасциальное ложе предплечья. Границы заднего ложа предплечья. Мышцы заднего ложа предплечья.
3. Топография сосудисто-нервных образований задней области предплечья. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья.

9. Топографическая анатомия запястья

а) Передняя область запястья

1. Передняя область запястья. Внешние ориентиры передней области запястья. Границы передней области запястья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований передней области запястья.
2. Слои передней области запястья. Канал Гюйона. Удерживатель сухожилий сгибателей ( retinaculum musculorum flexorum ). Канал запястья ( canalis carpi ).

а) Задняя область запястья

1. Задняя область запястья. Внешние ориентиры задней области запястья. Границы задней области запястья. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований задней области запястья.
2. Слои задней области запястья. Костно-фиброзные каналы разгибателей. Каналы мышц разгибателей.
3. Слои ладони. Ладонный апоневроз ( aponeurosis palmaris ). Поверхностные слои ладони.
4. Фасциальные ложа ладони. Среднее ложе ладони. Стенки среднего ложа ладони. Мышцы и сухожилия среднего ложа ладони.

10. Топографическая анатомия кисти

1. Анатомическая табакерка. Ладонь. Внешние ориентиры ладони. Границы ладони. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований ладони.
2. Слои ладони. Ладонный апоневроз ( aponeurosis palmaris ). Поверхностные слои ладони.
3. Фасциальные ложа ладони. Среднее ложе ладони. Стенки среднего ложа ладони. Мышцы и сухожилия среднего ложа ладони.
4. Подапоневротическое пространство ладони. Стенки подапоневротического пространства. Сосуды и нервы левой кисти. Синовиальные влагалища сухожилий кисти.
5. Глубокая ладонная артериальная дуга. Топография глубокой артериальной дуги ладони. Межкостные мышцы ладони.
6. Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.
7. Тыл кисти. Внешние ориентиры тыла кисти. Границы тыла кисти. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований тыла кисти.
8. Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.
9. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
10. Тыльная поверхность пальцев кисти. Тыл пальцев. Слои тыльной поверхности пальцев.

II. Оперативная хирургия верхней конечности — руки

1. Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника ( методика ) пункции плечевого сустава.
2. Пункция локтевого сустава. Техника ( методика ) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?
3. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.
4. Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
5. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.
6. Операции при флегмонах кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны ладони по Войно-Ясенецкому — Пику. Вскрытие подфасциалной флегмоны ложа тенара. Вскрытие флегмон тыла кисти.

а) Оперативные доступы к плечевому поясу

1. Техника доступа к ключице и акромиально-ключичному суставу
2. Техника доступа к грудино-ключичному суставу
3. Техника доступа к лопатке

б) Оперативные доступы к плечевому суставу

1. Техника переднего доступа к плечевому суставу
2. Техника расширенного переднего доступа к плечевому суставу с выделением плечевой кости
3. Техника верхнепереднего доступа к плечевому суставу
4. Техника переднелатерального доступа к плечевому суставу по Bigliani
5. Техника задневерхнего доступа к плечевому суставу по Gschwend
6. Техника заднего доступа к плечевому суставу по Gartsman, Habermeyer/Herzberg
7. Техника доступа к плечевому суставу при артроскопии

— Посетите раздел артроскопической хирургии плечевого сустава.

в) Оперативные доступы к плечевой кости

1. Техника проксимального доступа к плечевой кости
2. Техника заднего доступа к плечевой кости
3. Техника дистального заднего доступа к плечевой кости
4. Техника переднего доступа к плечевой кости
5. Техника латерального доступа к плечевой кости
6. Техника медиального доступа к плечевой кости

г) Оперативные доступы к локтевому суставу

1. Техника заднего доступа к локтевому суставу
2. Техника латерального доступа к локтевому суставу
3. Техника медиального доступа к локтевому суставу
4. Техника переднего доступа к локтевому суставу
5. Техника артроскопического доступа к локтевому суставу

д) Оперативные доступы к костям предплечья

1. Техника переднего доступа к лучевой кости по Henry
2. Техника дорсолатерального доступа к лучевой кости по Thompson
3. Техника доступа к проксимальным частям лучевой, локтевой кости по Boyd
4. Техника латерального доступа к локтевой кости
5. Техника заднего доступа к дистальной части лучевой кости
6. Техника заднего доступа к дистальной части локтевой кости
7. Техника ладонного доступа к дистальной части лучевой кости

е) Оперативные доступы к запястью

1. Техника доступа для эндоскопического рассечения карпального канала
2. Техника тыльного доступа к запястью и лучезапястному суставу
3. Техника ладонного доступа к запястью и лучезапястному суставу
4. Техника артроскопического доступа к запястью и лучезапястному суставу

ж) Оперативные доступы к костям и суставам кисти

1. Техника доступа к ладони по Skoog
2. Техника выделения локтевого нерва в канале Гюйона (канале запястья)
3. Техника ладонного доступа к ладьевидной кости
4. Техника доступа к седловидному суставу большого пальца кисти
5. Техника доступа к сухожилию разгибателя первого пальца кисти
6. Техника дорсального доступа к пястно-фаланговому суставу кисти
7. Техника дорсального доступа к средней фаланге пальца кисти
8. Техника доступа к средней фаланге кисти с пересечением коллатеральной связки локтевой запястья
9. Техника дорсального доступа к концевой фаланге кисти
10. Техника доступа к сухожилиям сгибателей пальцев кисти
11. Техника выделения сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца кисти
12. Техника доступа к сухожилию сгибателя пальца кисти через срединно-боковой разрез
13. Техника доступа к кольцевой связке большого пальца кисти

з) Общая оперативная хирургия верхней конечности

1. Показания, техника иссечения образований на коже
2. Этапы и техника удаления опухолей мягких тканей
3. Этапы и техника первичной хирургической обработки раны (ПХО раны)
4. Этапы и техника наложения вторичных швов на рану
5. Этапы и техника операции при карбункуле шеи
6. Этапы и техника операции при бурсите локтевого сустава (бурсэктомии)
7. Этапы и техника кожной пластики перемещаемым лоскутом V-Y
8. Этапы и техника Z кожной пластики
9. Этапы и техника кожной пластики расщепленным трансплантатом
10. Этапы и техника операции при ганглии запястья
11. Этапы и техника операции при панариции
12. Этапы и техника операции при нагноении ногтевого валика (паронихии)
13. Этапы и техника операции при вросшем ногте
14. Этапы и техника удаления лимфоузла на шее
15. Этапы и техника удаления подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомии)

1. Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
2. Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
3. Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
4. Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
5. Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
6. Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
7. Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
8. Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
9. Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме