Привычный вывих плечевого сустава рентген
Вывих плеча это наиболее частый вывих из всех встречающихся, частота его составяет от 50 и до 60% (Каплан А.В., 1979). Он возникает в основном в результате непрямой травмы при падении с упором на руку. Смещение кпереди, вниз или назад наступает в зависимости от направления действующей силы. Вывихи плеча нередко сопровождаются отрывами большого или малого бугорков и края суставной впадины лопатки. Одновременно возникающие повреждения мягкотканых образований на рентгенограммах не выявются, для этого необходимы УЗИ или МРТ. Опытному специалисту несложно предположить вывих плеча по типичному положению руки, отведенной от туловища. Детальное клиническое исследование мягкотканных повреждений возможно при стихании боли.
Рентгенологическое исследование при вывихе плеча необходимо обязательно выполнять в двух проекциях: передней и аксиальной. В первом случае выявляются смещения вниз и кнутри, переломы бугорков и частично суставной впадины, во втором смещения в переднем и заднем направлениях, переломы краев вертлужной впадины. При трактовке рентгенограмм обращают внимание на следующие признаки: исчезновение нормальной суставной щели из-за нарушения соотношений суставных поверхностей, обнажение суставной поверхности лопатки, наслаивание головки плеча на другие анатомические образования.
Передний вывих плеча
Передний вывих плеча встречается наиболее часто – почти в 98% случаев (Дубров Я.Г., 1973). Головка плеча смещается в большей степени вперед, в меньшей – вниз и кнутри.
Вывих плеча кпереди и вниз
В прямой проекции из-за смещения кпереди головка плечевой кости несколько увеличена.
На втором месте по частоте стоит нижний вывих, когда головка смещается в подмышечную впадину.
Задний вывих плеча
Задние вывихи встречаются наиболее редко. Определение направления смещения головки плечевой кости вперед или назад на практике может быть не столь важным, поскольку при вправлении осуществляется первоначально тяга плеча в одном направлении – вниз, а в последующем головку вправляют во впадину.
Во многих случаях вывих плеча сочетается с переломом большого бугорка плечевой кости.
Сломанный бугорок может располагаться на своем месте и тогда перелом его может быть не распознанным, или может оставаться на уровне мягких тканей за счет фиксации прикрепляющимися мышцами, тогда как плечевая кость смещается.
Рентгенограмма плечевого сустава. Вывих плеча со смещением вниз и кпереди, перелом большого бугорка (стрелки)
Рентгенограмма плечевого сустава. Вывих плеча, сломаный большой бугорок смещен вниз
После вправления вывиха в большинстве случаев бугорок встает на свое место.
После вправления вывиха должна выполняться рентгенограмма для уточнения взаимоотношения вставных поверхностей.
Вывих с переломом головки или шейки плечевой кости
Вывих с переломом головки или шейки плечевой кости встречается редко в среднем и пожилом возрасте (Каплан А.В., 1979). Попытки закрытой репозиции чреваты осложнениями, поэтому показано хирургическое лечение. Взаимоотношения костных фрагментов и составных концов костей могут быть достаточно сложными, поэтому в трудных случаях для уточнения диагноза следует прибегать к РКТ.
Рентгенограмма: оскольчатый перелом проксимального конца плечевой кости на уровне анатомической шейки с вывихом головки
Застарелый вывих плеча
Застарелый вывих плеча – это вывихи 3-4-недельной давности Свердлов Ю.М., 1978). Вправление таких вывихов представляется достаточно трудным, поскольку серьезно страдают окружающие мягкие ткани, Поврежденные мягкие ткани рубцово перерождаются, изменяются точки прикрепления мышц, что меняет тонус мышц, приводит к миофиброзу и контрактурам. Одновременно может появляться гетеротипическое парартикулярное образование кости.
В рентгенологической диагностике застарелых вывихов А.В. Алейников (1995) обращает внимание на следующие симптомы застарелого вывиха, свидетельствующие о внутренней ротации плеча: округлый (а не эллипсовидный) контур головки плечевой кости и смещение тени контура большого бугорка ближе к средней линии головки плечевой кости. В настоящее время РКТ позволяет однозначно ответить на эти вопросы.
Привычный вывих плеча
Привычный вывих плеча является по сути осложнением травматического вывиха, т.е. заболеванием. В основе его развития лежат тяжелые повреждения мягких тканей, повторные травмы при недостаточном восстановлении капсулы сустава и края суставной впадины в случаях его переломе. Возникновению привычного вывиха способствуют кратковременная иммобилизация и интенсивная механотерапия. Каждый повторный вывих все более травмирует связки сустава, усиливает функциональную недостаточностъ нервно-мышечного аппарата, дистрофические процессы в мышцах Свердлов Ю.М., 1978).
В.Ю. Голяховский, Н.И. Сеферова (1959) приводят следующие рентгенологические изменения в плечевом суставе при развитии привычного вывиха плеча: деформирующий артроз, сглаженность переднего контура густавной впадины лопатки, деформация головки плеча в заднем и передненаружном отделах ее, обызвествление мягких тканей, регионарный остеопороз, отрывы костных фрагментов, расширение щели сустава, хондромные тела. Эти симптомы сочетаются в разных комбинациях и с различной частотой.
Вывихи и подвывихи в ключично-акромиальном суставе, который расположен рядом с плечевым, относятся к частым травмам и происходят в основном со смещением ключицы вверх.
Вывих акромиального конца ключицы
Такие вывихи, а особенно подвывихи диагностируются не всегда легко. В норме на рентгенограмме мижний контур ключицы соответствует нижнему контуру акромиального отрсостка или располагается чуть ниже. Целесообразно выполнять сравнительные рентгенограммы обоих плечевых суставов. Руки пациента должны быть опущены вниз, лучше с небольшим отягощением. При значительном смещении акромиального конца ключицы удержать в гипсовой повязке часто не удается, поэтому прибегают к открытому вправлению и фиксации ключицы с помощью различных имплантатов. Если фиксация осуществлялась капроновой или лавсановой лентой к клювовидному отростку, то на рентгенограммах можно увидеть только отверстия в ключице для проведения фиксирующей ленты. Возможно применение спиц, винтов, болтов, которые хорошо просматриваются на рентгенограммах.
Литература: Лучевые методы в диагностике повреждений суставов у взрослых и детей / А.Н. Семизоров
Источник
Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.
Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.
Немного об анатомии плечевого сустава
+
Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений.
Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.
КАК происходит задний вывих плеча
+
Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).
В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча.
При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.
При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.
Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.
СИМПТОМЫ и диагностика задних вывихов плеча
+
- При всём разнообразии клиники первой находкой является распространенная боль, более выраженная при заднем вывихе, чем при переднем.
- В зависимости от комплекции пациента может выступать клювовидный отросток, уплощаться передний отдел плечевого сустава и выбухать задний по сравнению с противоположной стороной.
- Отличительной чертой заднего вывиха являются значительное ограничение движений в плечевом суставе.
- Повреждение нервов сопровождает 30% задних вывихов плеча
Диагностика задних вывихов плеча
Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера дефекта переднего отдела головки плечевой кости.
Рентген. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.
Компьютерная томография. КТ обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно.
Электронейромиография. ЭНМГ должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.
Консервативное лечение задних вывихов и нестабильности плеча
+
Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться.
Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Мы рекомендуем наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.
Закрытое вправление заднего вывиха
Попытки закрытого вправления мы предпринимаем при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы и при отсутствии сопутствующего перелома. Если вывих не рецидивирует после вправления, плечо иммобилизуется ортезом на 4–6 недель. В течение периода иммобилизации пациент может совершать упражнения для укрепления плечевого пояса.
Внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. После снятия ортеза реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением.
Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, имеют маленький костный дефект переднего отдела головки и их симптомы обусловлены повреждением суставной губы (задний Банкарт).
Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕГО ВЫВИХА НЕСАТАБИЛЬНОСТИ
+
Задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик
Мы считаем, что принципы восстановления формы суставных поверхностей, анатомии мягких тканей и подвижности плечевого суставов являются первостепенными целями проводимого лечения
Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента.
Показаниями являются:
- перелом маленького бугорка со смещением
- значительный перелом заднего отдела гленоида
- невправляемый или открытый вывих
- рецидивирующая задняя нестабильность плечевого сустава.
Противопоказания:
- остеопороз головки плечевой кости
- неконтролируемые приступы судорог (эпилепсия)
- повреждение нервов плечевого сустава
Свежие и застарелые задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. Основные виды операций при заднем вывихе приведены ниже
Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы или маленького бугорка
Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25–50% суставной поверхности головки плеча. Используются кожные разрез в области плечевого сустава до 4 см. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и маленький бугорок головки плеча. Проводят остеотомию малого бугорка и вместе с прикрепленной к нему подлопаточной мышцой переносят в зону дефекта. помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Далее малый бугорок жестко фиксируют двумя винтами, с шайбами или без. Результаты данной операции варьируются от удовлетворительных до отличных
Элевация дефекта с костной трансплантацией
Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости элевация дефекта и костная пластика.
Мы предпочитаем использовать аутотрасплатат. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости.
Используется стандартный разрез по передней поверхности плечевого сустава длинной 4 см. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта головки плеча может быть выполнена его элевация (подьем) с костной трансплантацией.
Под непосредственным визуальным контролем с помощью специального инструмента восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 винтами, проведенными параллельно. Винты работают как каркас для трансплантата — до полного заживления.
Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.
Эндопротезирование плечевого сустава
Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартрозах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.
Послеоперационная реабилитация больных
+
Транспозиция подлопаточной мышцы и малого бугорка
Во всех случаях пациент подвергается иммобилизации в течение 4–6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.
Репозиция перелома с костной пластикой
В данном случае применяется иммобилизация на отводящей шине в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешены пассивные осторожные сгибания и разгибания в плече. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать подъема значительных тяжестей.
Эндопротезирование плечевого сустава
Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Обычно движения в плечевом суставе разрешают немедленно после операции.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Если у Вас есть проблемы с суставами. Если каждое движение причиняет боль. Мы сможем Вам помочь. Клиника оснащена современным медицинским оборудованием, которое позволяет успешно выполнять широкий спектр хирургических вмешательств на костях и суставах.
Большинство операций на суставах в клиники выполняются эндоскопически, то есть методом мини разрезов. Клиника оснащена специальными послеоперационными палатами, в которых анестезиологи осуществляют наблюдение и лечение пациентов после крупных операций.
Однако в клинике проводятся не только высокотехнологичные хирургические вмешательства, но и активно применяются консервативные методы лечения и реабилитации пациентов без операций.
Для пациентов в клинике создана максимально комфортная обстановка. Одно и двухместные палаты оборудованы специальными ортопедическими кроватями. Врачи нашей клиники профессионалы своего дела, для которых Ваше здоровье основной приоритет. Записывайтесь и приходите на консультацию в нашу клинику уже сегодня, и мы обязательно Вам поможем.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО С ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
+
РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА
Возможно лечение по квотам!
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопический шов суставной губы — 79000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия под наркозом
- Артроскопия плечевого сустава с швом суставной губы
- Расходные материалы
- Импланты (Smith and Nephew, Mitek)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Источник