Приспособления для лечения дисплазии тазобедренных суставов
История и методы лечения дисплазии
Первым серьёзным шагом в современном лечении дисплазии стала практическая деятельность австрийского хирурга-ортопеда Адольфа Лоренца. В 1895 году он обнародовал перед коллегами свой метод, суть которого — в закрытом вправлении вывиха бедра и фиксации конечности для удержания и закрепления головки бедра в суставной впадине с помощью гипса. С того времени и до нашего технология Лоренца стала основной в терапии ДТС в большинстве медицинских учреждений России. Однако применение гипса при дисплазии, как выяснилось, помогает решать одну проблему и порождает множество других.
Применение метода Лоренца только в 10-20% обеспечивает хороший анатомический результат. Причины неэффективности и даже прямого вреда:
- в длительной гипсовой фиксации конечности, результат которой — атрофия, дистрофия и дегенеративные процессы в суставе, их доля достигает 76 % от всех случаев применения;
- в повреждении суставных тканей в момент вправления;
- в позднем сроке для начала терапии, определённом самим Лоренцом как оптимальный, — от 1 года до 4 лет.
Настолько неудовлетворительные результаты подвигли других учёных и врачей на поиски новых способов лечения врождённого вывиха, в результате появились разнообразные шины. Относительно мобильная шина при дисплазии во многих случаях была эффективнее жёсткой фиксации.
Шина при дисплазии
В 20 – 30-е годы ХХ века изобретено множество функциональных шин для терапии врождённого вывиха бедра. Из тех времён — абдукционная подушка Фрейка, широко применяемая и сейчас.
Во второй половине ХХ века методами лечения дисплазии тазобедренного сустава занимались В. Я. Виленский, И.И. Мирзоева, М. Э. Казакевич, Т. А. Бровкина, М. М. Кошля, А. Павлик, другие исследователи. Каждый автор, рассказывая о разработанных приёмах и приспособлениях, называл уровень их эффективности от 80% до 96%. Шина при дисплазии оказалась не только безопаснее, действеннее гипса, но и перспективнее: большинство моделей можно было модифицировать.
В этот период создано множество функциональных устройств — шина ЦИТО (разработка Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова); «штанишки» Бекера; шины Шнейдерова, Мирзоевой, Круминя, Виленского, Кошля, Гижицкой-Волкова, НИДОИ им. Г. И. Турнера; повязка Давида и другие. Каждое устройство предусматривало применение особой методики лечения.
Шина Кошля
Устройство состоит из двух металлических полудуг, которые соединены телескопической муфтой для их раздвижения. Конструкция в виде распорки при дисплазии необходима для растягивания приводящих мышц, вправления и удержания бедра в физиологически правильном положении.
Шина Кошля сохраняет подвижность коленного и тазобедренного сустава во фронтальной плоскости. Устройство назначают детям неонатального (до 28 дней) и грудного (до 1 года) возраста.
Стремена Павлика
Распорки при дисплазии не обязательно должны быть жёсткими или объёмными, свидетельство тому — стремена Павлика. Конструкция состоит из тканевого грудного бандажа, подколенных и плечевых ремешков, имеет размерно-возрастной ряд. Мягкая, но надёжная фиксация сохраняет подвижность конечностей. Стремена назначают детям от 1 месяца до 1 года.
Подробнее про Стремена Павлика
Перинка Фрейка
Перинка, или подушка, Фрейка стала первой успешной альтернативой гипсу при дисплазии. Она представляет собой валик, фиксирующий бёдра в разведённом положении. Перинка снабжена лямками для закрепления на теле малыша.
Эту мягкую распорку при дисплазии назначают в самых лёгких случаях заболевания, в возрасте от 1 до 3 месяцев.
Подробнее про Перинку Фрейка
Шина Виленского
Устройство — ещё один вариант телескопической распорки при дисплазии. Концы распорки крепятся к широким манжетам, надеваемым на бёдра ребёнка. Шину Виленского назначают как самым маленьким детям, так и тем, кому более 1 года. Широкое возрастное применение определило размерный ряд изделия: малый, средний и большой размеры. Ортопеды рекомендуют изготавливать шину на заказ. В России наибольшую популярность получила шина ЦИТО. Также отдельного внимания заслуживает немецкий аналог от компании Otto Bock.
Стандартные шины рассчитаны на детей до 3 лет. Индивидуальные экземпляры могут использоваться и в более позднем возрасте, чаще в качестве подстраховочной шины после оперативного вмешательства.
Подробнее про Шину Виленского
Гипс при дисплазии. Положения Лоренца
Гипс при дисплазии долгое время был единственным, а потом наиболее частым способом борьбы с недугом. Впервые его использовал Лоренц: с помощью гипсовой фиксации он усовершенствовал метод одномоментного вправления вывиха итальянского хирурга Пачи. С конца XIX века технология лечения ДТС путём бескровного вправления и последующего гипсования получила название метода Пачи-Лоренца.
Гипс при дисплазии долгое время был единственным, а потом наиболее частым способом борьбы с недугом. Впервые его использовал Лоренц: с помощью гипсовой фиксации он усовершенствовал метод одномоментного вправления вывиха итальянского хирурга Пачи. С конца XIX века технология лечения ДТС путём бескровного вправления и последующего гипсования получила название метода Пачи-Лоренца.
Кокситную гипсовую повязку накладывают на ноги (на обе полностью или на одну полностью и на половину другой), бёдра и талию. В области бёдер в повязку монтируется планка: гипс не даёт достаточной жёсткости, а распорка при дисплазии обеспечивает стационарное положения ног. В промежности гипсового корсета предусмотрено отверстие для отправления физиологических потребностей. Такую повязку ребёнок носит от 1 до 6 месяцев (в отдельных случаях дольше).
Перед наложением повязки головка бедра вправляется в вертлужную впадину, а ноги фиксируются в так называемом положении Лоренца. Хотя сегодня гипс при дисплазии используют намного реже, постулаты Лоренца, в их числе — разработанные им положения ног при терапии ДТС, остаются актуальны, так как они отражают суть проблемы и пути её решения.
Лоренц описал три положения, используемые для фиксации ног при разной степени патологии:
- Положение I — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и разведены в стороны до касания плоскости, на которой лежит ребёнок (поза лягушки).
- Положение II — ноги согнуты под тупым углом (слегка согнуты) в коленных и тазобедренных суставах и отведены до касания плоскости.
- Положение III — прямые ноги разведены в стороны.
Перечисленные положения используют и в надевании и фиксации шин при дисплазии. Так, в терапии врождённого предвывиха шину Виленского накладывают в положении III, а для лечения истинного вывиха наложение распорок при дисплазии происходит в положении I.
Нужно признать, что отказаться от гипса при дисплазии окончательно пока невозможно. В лечении сложных, запущенных случаев, при поздней диагностике, при исправлении предыдущей неэффективной терапии, после инвазивного вмешательства в сустав гипсовые повязки-корсеты редко оказываются полноценно заменимы.
Сравнение методов лечения дисплазии
Закрытое вправление и гипс при дисплазии по Лоренцу стали революционным прорывом: до этого врождённый вывих (во всех его разновидностях, которые позже назовут дисплазией) считался неизлечимым. Однако скоро выяснилось, что метод имеет слишком много негативных последствий. Это привело к обширным исследованиям и началу использования шин при дисплазии, а впоследствии и инвазивному лечению.
Сегодня применяют множество ортопедических устройств, их модификаций, и гипс. Виды распорок при дисплазии иногда меняют согласно с прогрессом или регрессом лечения. Обобщенная статистика осложнений при использовании разных конструкций и методов такова (доля в % от всех случаев использования):
Статистика осложнений
- для терапии по Лоренцу — 23-82%;
- для шины ЦИТО — 33%;
- для подушки Фрейка — 15%;
- для стремян Павлика — 12%;
- для шины Кошля — 8%.
Большая доля осложнений при терапии по Лоренцу связана с тем, что закрытое вправление может быть травматичным (роль играют навыки врача), а гипс при дисплазии лишает мышцы и сустав подвижности, фиксируя их на длительный срок в позиции максимального отведения. С первых дней иммобилизации головка бедра давит на мягкие ткани вертлужной впадины, вызывая ишемию (снижение кровоснабжения). Возникает перерастяжение огибающих бедро сосудов и напряжение приводящих мышц. С течением времени развивается сгибательно-отводящая контрактура.
Схожа по негативному воздействию и шина ЦИТО. Она, в отличии от других шин при дисплазии, жёстко фиксирует ноги ребёнка, не позволяет ему активно двигаться, а взрослым использовать для лечения методы функционального воздействия. В результате также развивается ишемия бедренной головки. Другие варианты шины Виленского и Otto Bock имеют шарнирные механизмы, которые позволяют тазобедренному суставу иметь более обширный диапазон движений, что сказывается положительно на выздоровлении ребенка.
Умеренная жёсткость подушки Фрейка — причина меньшей доли осложнений, связанных с ишемическим поражением головки бедра. Однако перинка Фрейка всё-таки существенно ограничивает подвижность бедра, в связи с чем эта шина при дисплазии применяется осторожно. Нужно отметить, что в самом начале её использования количество осложнений было меньшим: подушки изготавливали из гагачьего пуха, обеспечивающего надёжную, но пластичную фиксацию. Аналогичных ему по свойствам современных материалов пока не создали.
Стремена Павлика решают проблему подвижности: ребёнок может сгибать, приводить и отводить в определённой амплитуде ноги, не выпрямляя их, выполнять наружную и внутреннюю ротацию. Стремена, в отличие от гипса при дисплазии, одновременно нормализуют соположение головки и впадины и позволяют ребёнку развиваться, следовательно — снимают в большинстве случаев опасность ишемии и контрактур. Но относительно широкая свобода движений, которую обеспечивает эта ременная шина при дисплазии, может привести и к вывихиванию бедренной головки. В связи с вышеназванным, в стременах трудно вправить истинный вывих: положительный результат только у 26% детей.
В конструкции шины Кошля минимизированы недостатки других ортопедических устройств. Она достаточно жёстко фиксирует соположение головки и впадины, при этом позволяет производить отведение, сгибание конечностей во фронтальной плоскости. Наименьшее количество осложнений для этой шины при дисплазии связано с недолгим сроком фиксации конечностей в положении Лоренца I и с тем, что нет необходимости предварительно расслаблять аддукторы (сводящие мышцы) бедра — шина дозированно растягивает их.
Однако далеко не всегда осложнения и неудачи терапии в использовании распорок при дисплазии связаны с конструкционными недостатками оборудования. Эффективность во многом зависит от развития методик лечения, осведомлённости и навыков врача, сроков и правильности диагноза.
С 90-х годов ХХ века стала популярной методика терапии ДТС с помощью функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову. Если результат оказывается отрицательным, в большинстве клиник его исправляют по методике скелетного вытяжения over head. Названный метод применяют в случаях позднего выявления врождённого вывиха, безрезультатного консервативного лечения в течение первого года жизни, релюксации (вывихивания) головки бедра после использования шин при дисплазии. Авторы метода заявляют о 90-95% успешных излечений, но существуют многолетние наблюдения ФГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера, которые свидетельствуют, что осложнения при данной методике наблюдаются у 72% пролеченных детей.
Причины остаточных дефектов при наложении функционального гипса при дисплазии следующие:
- на первом — важнейшем — этапе терапии гипс радикально сковывает подвижность конечностей, препятствуя дозированному расслаблению аддукторов, — у 80% детей это служит причиной первичного поражения эпифиза бедра;
- этапная замена гипсовой распорки при дисплазии приводит к нестабильности вправления;
- в свою очередь, нестабильность — причина остаточных дефектов, итог которых — последующее более радикальное лечение.
Общепризнанная практика лечения врождённого вывиха и его разновидностей основывается на использовании шин при дисплазии. Они при строгом соблюдении правил ношения способны эффективно удерживать бедро, а правильное их назначение в зависимости от тяжести поражения обеспечивает в подавляющем большинстве случаев положительный результат. Главное преимущество, которое имеет шина при дисплазии, — сохранение подвижности тазобедренного сустава, сохранение его способности развиваться. Это ведущий принцип создания и усовершенствования всех ортопедических устройств.
Равный ему по важности в предупреждении инвалидности и сохранении высокого качества жизни — принцип раннего выявления и полного излечения вывиха. Используют ли ортопеды различные распорки при дисплазии или прибегают к инвазивному лечению, они стремятся не просто минимизировать проявление проблемы, но полностью восстановить форму и функциональность сустава.
Источник
Тазобедренный сустав состоит из головки бедренной кости и вертлужной впадины. Вертлужную впадину образуют подвздошная, седалищная и лобковая кости. У детей три кости соединяет Y-хрящ. К 16-ти годам Y-хрящ окостенеет, тогда образуется единая безымянная кость.
К костному краю вертлужной впадины прикрепляется волокнисто-хрящевая суставная губа, которая увеличивает охват головки и выполняет роль присоски. Кнаружи от суставной губы крепится суставная капсула; головка и большая часть шейки оказываются в полости сустава.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Врожденная дисплазия тазобедренных суставов встречается с частотой 6-20 случаев на 1000 новорожденных. При дисплазии костный край вертлужной впадины неполноценно развит, головка бедренной кости смещается кнаружи (подвывих) или выходит за пределы впадины (вывих).
От постоянного трения о сверхподвижную головку суставная губа превращается в плотное фиброзное кольцо, суставная капсула растянута и утолщена. Если образуются спайки между суставной губой и дном впадины или суставной капсулой и подвздошной костью, вправление вывиха затруднено.
Признаки дисплазии тазобедренного сустава: разная длина ног, асимметрия ягодичных складок, ограничение разведения бедер. Когда вертлужная впадина неглубокая, то головка легко вывихивается и вправляется при пробе Барлоу-Ортолани.
Младенец лежит на спине, ноги согнуты в коленях и приведены к средней линии. Деликатно надавите на колено вдоль оси бедра, при вывихивание слышно щелчок. Постепенно разводите ноги, вправление вывиха также сопровождает щелчок.
Нагрузка на кости определяет их форму. Если головка бедра сверхподвижная или вывихнута, то кости и связки тазобедренного сустава развиваются уродливо. Ранняя диагностика врожденной дисплазии тазобедренного сустава определяет эффективность лечения и исход.
УЗИ тазобедренных суставов у младенцев
У новорожденного головка бедренной кости хрящевой плотности, что позволяет оценивать вертлужную впадину методом УЗИ. У детей старше 6 месяцев возможности ультразвука ограничены из-за окостенения краев впадины и частично головки.
Младенец лежит на спине или на боку. Бедро оценивают в нейтральном (15-20°) и согнутом (90°) положениях. Линейный датчик 7-15 МГц располагают в проекции большого вертела параллельно (1) или перпендикулярно (2) поясничному отделу позвоночника.
На первом этапе тазобедренный сустав сканируют в продольной плоскости. Проводят основные линии, измеряют костное покрытие головки, расстояние от лобковой кости до головки, ∠α и ∠β, а также определяют тип строения по Графу.
На втором этапе оценивают стабильность тазобедренного сустава сустава при пробе Барлоу-Ортолани. В нестабильном суставе костное покрытие головки уменьшается, а расстояние от лобковой кости до головки и ∠β увеличиваются.
На третьем этапе тазобедренный сустав сканируют в поперечной плоскости. В случаях нестабильности, подвывиха или вывиха определяют кпереди или кзади смещается головка при пробе Барлоу-Ортолани.
Продольное сканирование тазобедренных суставов
Датчик располагают в проекции большого вертела параллельно поясничному отделу позвоночника. Найдите самое глубокое место вертлужной впадины. Отрегулируйте наклон датчика, чтобы линия тела подвздошной кости лежала строго горизонтально (2).
Пока головка бедренной кости хрящевой плотности, имеется акустическое окно для исследования вертлужной впадины. При продольном сканировании документируют по два снимка: первый — обзорный, второй — с линиями и углами.
Проведите базовую линию по наружному контуру подвздошной кости и обозначьте головку бедренной кости, аппарат автоматически вычисляет степень костного покрытия головки. Костное покрытие головки в случаях предвывиха 40-50%, подвывиха <40%, вывиха <9%.
Когда головка смещается кнаружи, освободившееся пространство заполняет гиперэхогенная круглая связка и жир. При подвывихе и вывихе расстояние от лобковой кости до головки >6 мм, разница между бедрами >1,5 мм (3). Толстый хрящ лобковой кости считают вариантом нормы (4).
Линии костной (красная) и хрящевой (зеленая) крыши проходят через костный выступ, а так же начало Y-хряща и центр гиперэхогенного кончика суставной губы, соответственно. Степень развития костной крыши определяет ∠α, а хрящевой крыши ∠β.
Если край подвздошной кости округлый, костный выступ определяют в точке перехода дуги наружного контура вертлужной впадины в дугу наружного контура подвздошной кости. Обратите внимание, все линии проходят по наружному контуру костей.
Типы тазобедренных суставов по Графу
Тип 1: ∠α>60°, костное покрытие головки >50%
1а: ∠β<55°. Костная крыша хорошо контурирует, костный выступ угловой. Хрящевая крыша с узким основанием, покрывает головку. Заключение: Зрелый т/б сустав (тип 1а). Не требует дальнейшего наблюдения.
1b: 55°<β<77°. Костная крыша хорошо контурируется. Костный выступ слегка сглажен. Хрящевая крыша с расширенным основанием, покрывает головку. Заключение: Транзиторный тип строения т/б сустава (тип 1b). Повторное УЗИ через 3 месяца.
Тип 2: 43°<α<59°, костное покрытие головки 40-50%
2a: 50°<α<59° у детей младше 3-х месяцев. Костная крыша определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая крыша с широким основанием. Заключение: Физиологическая задержка развития т/б сустава (тип 2а). Повторное УЗИ в 3 месяца.
2b: 50°<α<59° у детей старше 3-х месяцев. Костная крыша определяется не четко. Костный выступ умеренно уплощен, округлый. Хрящевая крыша с широким основанием. Заключение: Дисплазия тазобедренных суставов (тип 2b). Стремена Павлика и контроль УЗИ 1 раз в месяц.
2c: 43°<α<49°, 70°<β<77°. Костная крыша уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая часть крыши расширена, но еще охватывает головку бедра. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 2с), предвывих. При стабильном суставе — стремена Павлика, а при нестабильности — гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
2d: 43°<α<49°, β>77°. Костная часть крыши уплощена. Костный выступ закруглен или плоский. Хрящевая крыша расширена. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 2d), предвывих (близко к децентрации головки). Гипсовая повязка на 3 недели, затем стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
Тип 3: ∠α<43°, костное покрытие головки <40%
3a: Костная крыша и костный выступ плоские. Хрящевая крыша заворачивается кверху, эхоструктура однородная. Стойкая децентрация головки бедра. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б сустава (тип 3а), подвывих. Закрытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели, далее стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
3b: Типе 3b встречается при запущенной форме хронического вывиха бедра. Хрящевая часть крыши поврежденная — небольших размеров, неправильной формы, неоднородная.
Тип 4: ∠α<43°, костное покрытие головки <9%
Костная крыша почти плоская. Головка полностью выходит за границы вертлужной впадины. Суставная губа вывернута или зажата между головкой и вертлужной впадиной. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б суставов (тип 4), вывих. Закрытая или открытая репозиция, затем гипсовая повязка на 3 недели и стремена Павлика. Контроль УЗИ 1 раз в месяц.
Поперечное сканирование тазобедренных суставов
В нейтральном положении на поперечном срезе Y-хрящ между седалищной и лобковой костью обозначает центр дна вертлужной впадины. В норме центр головки проходит через Y-хрящ (1), при подвывихе — смещается на 5-6 мм (2), а при вывихе вся головка вне впадины (3).
В положении сгибания на поперечном срезе головка погружена в «чашу» из метафиза спереди и седалищной кости сзади (1). При подвывихе головка смещаются кнаружи (2), а при вывихе садится верхом на седалищную кость (3).
Задачи
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=65° (1) и ∠β=60° (2). Другие линии начертаны не правильно, поэтому углы не корректные. Заключение: Транзиторное строение (тип 1b) т/б сустава.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=56°, ∠β=59°; костное покрытие головки 58%. Заключение: у ребенка до 3-х месяцев — физиологическая задержка развития (тип 2а), а у ребенка старше 3-х месяцев — дисплазия (тип 2b) т/б сустава.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=68°, ∠β=62°; костное покрытие головки <50%. Проба Барлоу смещает головку кнаружи и вверх — ∠β=90-93°. Заключение: Зрелый (тип 1b) нестабильный т/б сустав.
Задача. На УЗИ т/б сустав: справа ∠α=60-62°, ∠β=66-70°; слева ∠α=46-48°, ∠β=90-93°. Заключение: Транзиторное строение (тип 1b) строения т/б сустава справа. Тяжелая дисплазия (тип 2d) т/б сустава, предвывих слева.
Задача. На УЗИ т/б сустав: ∠α=40°, ∠β=102°; костное покрытие головки <28%. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 3а) т/б сустава, подвывих.
Задача. На УЗИ т/б суставы, где ∠α<43°. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 3а) т/б сустава, подвывих.
Задача. Дисплазии т/б сустава типа 4 сопутствует вывих: головка смещена кнаружи и вверх, покрытие костной крыши минимальное (1); при тесте Барлоу определяется симптом пустой вертлужной впадины (2), хрящевая крыша завернута внутрь вертлужной впадины и препятствует вправлению вывиха (3).
Задача. Тяжелая дисплазия (тип 4) т/б суставов, вывих с обеих сторон. Чтобы определить направление смещения головки бедренной кости, оцените задний и передний край вертлужной впадины.
Задача. Ребенок в возрасте 6 месяцев, неоднократно осмотрен ортопедами, избыточная ротация левого т/б сустава. На УЗИ т/б суставы: слева ∠α=48°, ∠β=79°; справа ∠α=50°, ∠β=60°. Заключение: Тяжелая дисплазия (тип 2d) т/б сустава, предвывих слева. Дисплазия (тип 2b) т/б сустава, предвывих справа. На рентгене слева головка лежит вне сустава — вывих.
Задача. Новорожденный с положительной пробой Барлоу-Ортолани с обеих сторон. На УЗИ т/б суставы: справа ∠α=52°, ∠β=100°; слева ∠α=49°, ∠β=95°; костное покрытие головки <9% с обеих сторон. Заключение: Тяжелая дисплазия т/б суставов (тип 2d), вывих с обеих сторон.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник