Прием ксарелто после эндопротезирования тазобедренного сустава

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Врач, №12, 2011, стр.1-4

В. Мурылёв1, 2, доктор медицинских наук, профессор, П. Елизаров1, кандидат медицинских наук, Я. Рукин1, Г. Казарян1, А. Музыченков1, Б. Калинский2
1Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
2Центр эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

Применение препарата Ксарелто для профилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезирования суставов продемонстрировало отсутствие фатальных кровотечений и высокую эффективность препарата в предупреждении послеоперационного тромбоза.

Ключевые слова: Ксарелто, венозная патология, тромботические осложнения, эндопротезирование суставов.

Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов относится к высокотехнологичным оперативным вмешательствам. К сожалению, при больших ортопедических операциях на суставах высок риск развития венозных тромбоэмболических осложнений. По литературным данным, в случаях, когда не проводится тромбопрофилактика, частота тромбоза глубоких вен достигает 40—60% [7]. Чаще тромбоз развивается в венах голени. В 10—20% наблюдений тромбы нарастают по направлению к проксимальным отделам, в 1—5% случаев возникает тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом [1]. Таким образом, вопрос тромбопрофилактики при эндопротезировании остается актуальным.

Американская коллегия торакальных специалистов (АССР) рекомендует практическим врачам после тотальной артропластики проводить профилактику венозных тромбоэмболий в течение от 10 до 35 дней. При этом с учетом мировой тенденции к снижению сроков нахождения больных в стационаре есть необходимость продолжить курс в амбулаторных условиях [3, 4].

В России важное место в медикаметозной профилактике тромбоэмболии занимают антикоагулянты, прежде всего низкомолекулярные гепарины и варфарин. Эффективность этих препаратов не вызывает сомнений, однако при использовании варфарина с его непредсказуемым эффектом (например, при взаимодействии с другими лекарственными средствами) приходится постоянно быть настороже. Его следует применять под контролем международного нормализованного отношения (МНО) и в зависимости от этого титровать дозу препарата [2]. Кроме того, при исследовании в амбулаторных условиях возможны некоторые организационные сложности (загруженность лаборатории, отсутствие реактивов); с другой стороны, не все больные строго выполняют рекомендации при лечении варфарином, что приводит к снижению эффективности терапии или развитию кровотечений. Значительный недостаток низкомолекулярных гепаринов — необходимость в подкожных инъекциях. У больных с эндопротезированием проведение такого медикаментозного курса в амбулаторных условиях после оперативного вмешательства затруднено вследствие еще низкой физической активности и мобильности пациента.

«Идеальный» антикоагулянтный препарат должен удовлетворять следующим требованиям:
• пероральная форма применения;
• отсутствие значимых перекрестных лекарственных взаимодействий;
• широкое терапевтическое окно;
• низкий риск кровотечений при применении;
• отсутствие необходимости в постоянном контроле показателей крови [1, 4].

Для профилактики тромботических осложнений после ортопедических операций широко применяется препарат Ксарелто (риварокса-бан) — новый пероральный антикоагулянт. Ксарелто включен в рекомендации Швейцарии, Великобритании, Шотландии, Германии, Финляндии, Австралии и Новой Зеландии. Его эффективность и безопасность доказана в исследовании с участием более 12,5 тыс. пациентов, которым выполнено эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава [6, 9, 11, 12]. Препарат зарегистрирован в 120 странах мира и имеет более 1 млн применений.

Ксарелто — первый пероральный прямой ингибитор Ха-фактора. Он характеризуется выгодной фармакокинетикой, прямой зависимостью доза— эффект, обладает малым потенциалом лекарственного взаимодействия, не взаимодействует с пищей. В клинических исследованиях по подбору дозы было показано, что оптимальной дозой, при которой наблюдается оптимальное соотношение между эффектом и риском кровотечений, является доза 10 мг (Eriksson B. и соавт., Thromb Res., 2007). Широкое терапевтическое окно ривароксабана позволяет назначать его пациентам, которым проведено плановое большое ортопедическое вмешательство, 1 раз в сутки по 1 таблетке 10 мг независимо от возраста, пола, этнической принадлежности или массы тела [10]. Как показали исследования, у пациентов с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности (Kubitza D., 2010) наблюдаемое небольшое повышение концентрации препарата в крови все равно укладывается в терапевтический интервал и не приводит к увеличению риска кровотечений. В России препарат зарегистрирован в 2009 г.

Рассмотрим вопросы применения данного препарата у сложного контингента больных пожилого возраста с хронической венозной патологией ног, которым было выполнено эндопротезирование (у больных этой группы изначально присутствует риск тромбоэмболических осложнений).

В 2010—2011 гг. под нашим наблюдением в Центре эндопротезирования костей и суставов ГКБ им. С. П. Боткина (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова) находились 62 пациента, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного (n=42) или коленного (n=20) сустава. В исследовании участвовали пациенты в возрасте от 59 до 83 лет (средний возраст — 67 лет; большинство — женщины) с той или иной патологией вен нижних конечностей, подтвержденной результатами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) вен ног (при дообследовании в связи с предстоящей операцией). Через 6—8 дней после операции замены сустава в стационаре производили динамический УЗДГ-контроль. Распределение больных с учетом их предоперационной венозной патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1
Распределение обследованных с учетом выявленной патологии вен (по результатом УЗДГ в амбулаторных условиях)

Патология

Число пациентов,

n (%)

Варикозное расширение притоков поверхностных подкожных вен

25 (40,3)

Несостоятельность перфорантных вен

8 (13)

Расширение большой и малой подкожных вен с несостоятельностью остиального клапана

10 (16,1)

Признаки венозной и клапанной недостаточности поверхностных вен

9 (14,5)

Признаки клапанной недостаточности глубоких вен голени

7 (11,3)

Признаки клапанной недостаточности глубоких вен бедра

3 (4,8)

Всего

62 (100)

Читайте также:  Отзывы об операции по замене тазобедренного сустава в туапсе

Во всех наблюдениях достоверных признаков тромбоза не было, глубокие вены проходимы, эхогенные массы в просвете сосудов не выявлены. У всех пациентов обнаружены признаки атеросклероза артерий
нижней конечности без динамически значимого стенозирования.

У 55 больных были явные клинические признаки хронической венозной недостаточности, у 7 какая-либо симптоматика отсутствовала, но к вечеру пациенты отмечали тяжесть и усталость в ногах.

Критерии исключения из исследования: наличие у больных коагулопатии, высокий риск кровотечения, тяжелые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всем больным на следующий день после эндопротезирования был назначен курс риварокса-бана (Ксарелто, Bayer HealthCare) перорально, по 10 мг один раз в день. При назначении данной дозы мы следовали дизайну программы RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism), проведенной в 20 странах мира и включающей 4 крупных рандомизированных исследования, выполненных более чем у 12,5 тыс. пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава.

Терапию ривароксабаном начинали через 6—8 ч после ушивания послеоперационной раны. Длительность приема препарата в стационаре составила 14 дней. После этого следовал 3-недельный курс амбулаторного лечения. Весь этот период больные находились под наблюдением. Основной оцениваемый показатель был совокупным. Он включал любой тромбоз глубоких вен в послеоперационном периоде (как проксимальных, так и дистальных), частоту развития венозной тромбоэмболии, тромбоэмболию легочной артерии, случаи смерти в период контрольного наблюдения. При получении и оценке параметров безопасности мы воспользовались показателями, разработанными исследователями RECORD. Данное исследование было масштабным, основанным на огромном числе больных, поэтому полученные результаты мы сравнивали с этим исследованием как «эталонным».

Поскольку мы оценивали потенциальный риск возможных побочных эффектов, в частности кровотечений, основным параметром безопасности препарата Ксарелто была частота серьезных кровотечений, возникших в период от принятия 1-й дозы до 3 нед после завершения стационарного и амбулаторного курса. Серьезным считали кровотечение, которое потенциально могло привести к летальному исходу; кровотечение в жизненно важный орган; требующее повторной операции; клинически значимое, которое привело к падению уровня Hb не менее чем на 20 г/л (по сравнению с показателем в 1-й послеоперационный день); потребовавшее переливание 2 или более доз эритроцитной массы на 2-й послеоперационный день. Другие показатели безопасности включали любые кровотечения в период лечения, которые не расценивались как серьезные. К ним относили геморрагические раневые осложнения (мягкотканная раневая гематома, кровотечение в области швов или по дренажам), любые кровотечения, начавшиеся после приема 1-й таблетки и возникшие после завершения курса лечения препаратом.

Средний срок терапии препаратом составил 36 дней (от 28 до 47 дней). В оценке возможных осложнений, связанных с кровотечением на фоне получения пациентом данного препарата, мы применили адаптированные европейские параметры безопасности препарата (табл. 2).

Таблица 2
Параметры безопасности в оценке возможных кровотечений при терапии препаратом Ксарелто

Показатель

Выраженность

Серьезное кровотечение: в жизненно важный орган потребовавшее повторной операции клинически выраженное, повлекшее переливание >2 ед. крови

Малые кровотечения:

гематомы мягких тканей в области операции, n (%)

4 (6,4)

Геморрагическое отделяемое по установленному дренажу, n (%)

62 (100)

Объем дренажной кровопотери, мл

650-1700

Переливание препаратов крови, n (%)

43 (69,3)

Объем перелитой эритроцитной массы, мл

160-310

В категорию больных с серьезными кровотечениями, возникшими в послеоперационном периоде, не попал ни один пациент; не отмечалось случаев выраженного кровотечения, потребовавшего повторного оперативного вмешательства, ревизии раны, а также весомого кровотечения в области операционных швов или дренажей. Геморрагические раневые осложнения, включавшие гематому мягких тканей, отмечены в 4 случаях; обширных объемных гематом не наблюдалось (по RECORD — 1,6% случаев). При подозрении на гематому мягких тканей больным в перевязочной выполняли УЗИ послеоперационной области с последующей пункцией и санацией. Обьем гематомы варьировал от 3 до 55 мл. Гематомы малого объема не пунктировали. Сроки выявления гематомы варьировали от 4 до 8 дней.

Переливание крови было субьективным клиническим показателем (учитывали, что кровопо-теря во время операции, до применения препарата, может повлиять на последующее переливание крови). По литературным данным, примерно 60% пациентов при данном виде хирургического вмешательства требуется трансфузия 2 и более ед. крови (эритроцитной массы). Послеоперационную кро-вопотерю, составляющую 650—1700 мл, мы считали вполне приемлемой; большинство хирургов находят возможной для такой операции кровопотерю в объеме 1500—2000 мл [5]. В нашей работе объем компонентов перелитой крови в каждом случае составлял от 160 до 310 мл эритроцитной массы, потребность в переливании — 69,3%.

При выполнении эндопротезирования обязательным условием было ушивание раны наглухо с оставлением дренажей. Стандартно при протезировании тазобедренного сустава оставляли 2 дренажа (1 — в полости сустава и 1 — субфасциально); при протезировании коленного сустава — 1 дренаж в полости сустава. У всех 62 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено отделяемое по дренажу. При этом мы не выявили клинически значимых кровотечений, потребовавших переливания более 2 ед. эритроцитной массы. Также не было показаний к экстренному хирургическому вмешательству в связи с продолжающимся кровотечением или кровотечением в жизненно важный орган (ретроперитонеальное, внутричерепное, интраспинальное и т. п.).

Читайте также:  Боль тазобедренного сустава у взрослых лечение

Эффективность препарата оценивали с учетом возможных тромбоэмболических осложнений в данной группе больных. В период наблюдения случаев тромбоэмболии легочной артерии и летальных исходов не было. В 1 (2,6%) случае возник тромбоз дистальных глубоких вен нижних конечностей. Случаев тромбоза проксимальных глубоких вен не было. Клиническая картина подтверждена данными УЗДГ вен ног и двусторонней флебографией. По материалам программы RECORD, тромбоз дистальных глубоких вен отмечался в 1% наблюдений, проксимальных — в 0,6%.

Таким образом, при применении препарата Ксарелто у больных пожилого возраста с хронической венозной патологией после операций тотального эндопротезирования суставов фатальных кровотечений не возникало; отмечена высокая эффективность препарата в профилактике послеоперационных тромбозов. Удобная пероральная форма выпуска и отсутствие необходимости в лабораторном контроле показателей свертываемости крови позволяют применять препарат как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Загородний Н.В. Применение ривароскабана в ортопедии (по результатам исследований RECORD) // Эффективная фармакотерапия. Ревматология. Травматология. Ортопедия. — 2011; 2: 6-10.
2. Моисеев В. С. Ривароксабан — новый прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь // Клин. фарм. и терапия. — 2010; 9 (4): 2-7.
3. Caprini J., Hyers T. Compliance with antitrombotic guidelines // Manag. Care. — 2006; 15: 49-66.
4. Сallahan J., Dorr L., Engh G.et al. Prophylaxis for thromboembolic disease: recommendations from American College of Chest Physicians- are they appropriate for orthopaedic surgery? // J. Arthroplasty. — 2005; 20(3): 273-274.
5. Dahl O. Orthopaedic surgery as a model for drug development in thrombosis // Drugs. — 2004; 64 (1): 17-25.
6. Eriksson B., Borris L. Oral rivaroxaban for the prevention of sympthomatic venous thromboembolism after elective hip and knee arthroplasty // J. Bone Joint. Surg. — 2009; 91 (5): 636-644.
7. Geerts W., Bergqvist D., Pineo G. Prevention of venous thromboem-bolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2008; 133: 381-453.
8. Graff J., Von Hentig N., Misselwits F. Effects of the oral, direct Factor Xa inhibitor rivaroxaban on plateletinduced thrombin generation and prothrobinase activity // J. Clin. Pharmacol. — 2007; 47: 1398-1407.
9. Kakkar A., Brenner B., Dahl O., et al. Extended duration rivaroxa-ban versus short- term enoxaparin for the prevention of venous throm-boembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet. -2008; 372: 31-39.
10. Kubitza D., Becka M., Voith B. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of single doses of BAY 59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor // Clin. Pharmacol. Ther. — 2005; 78: 412-421.
11. Lassen M. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty // N. Engl. J. Med. — 2008; 358: 2776-2785.
12. Turpie A. Rivaroxaban for thromboprophylaxis versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD 4): randomised trial // Lancet. — 2009; 373 (9676): 1673-1680.

Xarelto In The Prevention Of Thromboembolism In Patients With Venous Pathology During Endoprosthetic Replacement Of The Hip Or Knee Joint

Professor V. Murylev1-2, MD; P. Elizarov1, Candidate of Medical Sciences; Ya. Rukin1, G. Kazaryan1, A. Muzychenkov1, B. Kalinsky2
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2Endoprosthesis Center, S.P. Botkin City Clinical Hospital The use of Xarelto to prevent thromboembolic events after total endoprosthetic replacement of the joints demonstrated no fatal hemorrhages and the high efficacy of the drug in preventing postoperative thrombosis.

Key words: Xarelto, venous pathology, thrombotic events, endoprosthetic replacement of the joints.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Показания к применению Ксарелто

2,5 мг

профилактика смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда у больных после острого коронарного синдрома (ОКС), сопровождавшегося повышением кардиоспецифических биомаркеров;

профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на ногах;

15 мг и 20 мг

  • лечение и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
  • профилактика системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.
  • повышенная чувствительность к ривароксабану или другому компоненту препарата;
  • активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение);
  • заболевания печени, протекающие с коагулопатией, в т.ч. цирроз печени и нарушения функции печени класса B и C по классификации Чайлд-Пью;
  • почечная недостаточность тяжелой степени при КК {amp}lt;15 мл/мин;
  • лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
  • сопутствующая терапия другими антикоагулянтами, кроме случаев перехода с или на ривароксабан или при применении нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для обеспечения функционирования центрального венозного или артериального катетера;
  • беременность и период лактации;
  • детский и подростковый возраст до 18 лет;
  • врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, мальабсорбция глюкозы-галактозы.
Читайте также:  Где купить протез тазобедренного сустава в москве

“Как долго можно принимать Ксарелто?”, “Какова дозировка и способ применения?” – эти вопросы неизбежно возникают при покупке лекарства. Прием и продолжительность терапии зависят от дозы лекарства, которая выписана специалистом.

Рисунок 2 – Таблетки Ксарелто

2,5 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Пациентам после ОКС дополнительно следует принимать по 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день или 75-100 мг АСК в сочетании с 75 мг клопидогрела или со стандартной суточной дозой тиклопидина.

Продолжительность терапии – 1 год, с возможным продлением в отдельных случаях еще на год.

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях продолжительность терапии составляет:

  • тазобедренный сустав – 5 недель;
  • коленный сустав – 2 недели.

При пропуске лекарства, в следующий запланированный прием пациент принимает 1 таблетку: 2,5 мг или 10 мг в соответствии с режимом дозирования.

15 мг и 20 мг

Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день после еды. Максимальная суточная доза – 20 мг. Лечение Ксарелто в дозировке 15 и 20 мг проводится, пока эффективность терапии превышает риск возможных осложнений.

Если прием дозы препарата пропущен, то следующая принимается немедленно. На следующий день можно продолжить регулярный прием.

При лечении острого ТГВ или ТЭЛА дозировка составляет 15 мг 2 раза в день на протяжении первых 3 недель, далее для профилактики рецидивов и лечения ТГВ и ТЭЛА пациенты принимают по 20 мг препарата 1 раз в день. Максимальная суточная доза: в первые 3 недели терапии – 30 мг; при дальнейшем лечении – 20 мг.

При пропуске приема дозы следует немедленно принять таблетку Ксарелто и продолжить регулярно принимать препарат на следующий день (не удваивать дозу!).

Рисунок 3 – Что будет если поделить таблетку Ксарелто пополам?

При покупке Ксарелто можно столкнуться с отсутствием нужной дозировки, чаще это касается таблеток 10 мг и 20 мг. Возникает резонный вопрос: “Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?” В инструкции к препарату указан случай невозможности проглотить таблетку, тогда ее можно раскрошить и смешать с водой или жидкой пищей.

Аналоги

Рисунок 5 – Аналоги препарата Ксарелто

Напоминаем, что прежде чем заменить лекарство, необходимо получить консультацию у врача. Популярными аналогами Ксарелто являются: выпускаемый в виде инъекций Клексан – прямой антикоагулянт, показания к применению у которого идентичны Ксарелто. Также, на рынке реализованы капсулы Прадакса с антикоагулянтным и антитромбическим действием, которые используются при восстановлении после обширных ортопедических операций.

Иногда разные лекарственные средства дают практически идентичный результат, и естественно возникает вопрос о необходимости замены. Так, Ксарелто и Кардиомагнил популярны и доступны по цене. Но главное, Кардиомагнил может справиться с повышенной вязкостью крови и тромбообразованием.

Но не забывайте, что препараты хоть и оказывают схожее действие на организм, но механизмы и активные вещества у них разные. Поэтому выбирать лекарство нужно на основании рекомендаций врача. Показания для приема Ксарелто даны выше, а вот Кардиомагнил выписывают в следующих случаях:

  • профилактика патологий сосудов и сердца (если есть риск тромбоза при сердечной недостаточности);
  • после оперативного вмешательства на сосудах;
  • профилактика возникновения тромбообразований в сосудах, инфаркта миокарда;
  • терапия нестабильной стенокардии.

Кардиомагнил нельзя использовать при кровотечениях и склонности к их появлению, бронхиальной астме, при язве и перфорации ЖКТ, при приеме метотрексата, детям до 18 лет. При беременности (1-ый и 3-ий триместры) не применяется, во 2-ом триместре показан, когда риск влияния препарата на плод меньше, чем угроза жизни матери. Отметим, что прием Ксарелто запрещен во время беременности и в период ГВ малыша.

Оба препарата подавляют агрегацию тромбоцитов. То есть принимать Кардиомагнил и Ксарелто вместе нельзя, так как это может спровоцировать кровотечение.

Ксарелто, кроме описанных выше показаний к применению, станет оптимальным вариантом для людей с предрасположенностью к подагре, плюс как терапия венозного тромбоза. Также, Ксарелто применяется при мерцательной аритмии неклапанного генеза.

Кардиомагнил выписывают при терапии ИБС, тромбоза, а также при профилактике патологий, связанных с поражением сердца или же сосудов.

Но препарат, который подойдет в той или иной ситуации, должен назначать лечащий врач!

Не застаивайтесь на одном месте и берегите себя!

Источник