Причины остеоартроза тазобедренных суставов
Остеоартроз тазобедренного сустава относится к воспалительно-дегенеративным заболеваниям. Женщины болеют чаще мужчин. Диагностику остеоартроза в Юсуповской больнице проводят с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей. Ревматологи проводят комплексную терапию, направленную на уменьшение или ликвидацию боли, стабилизацию состояния внутрисуставного хряща, предотвращение развития инвалидности. Врачи используют современные лекарственные препараты и инновационные методы немедикаментозного лечения.
Тяжёлые случаи остеоартроза тазобедренного сустава обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук, врачей высшей категории. Ведущие ревматологи, ортопеды, реабилитологи коллегиально составляют план ведения пациента. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.
Рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства людей старше 65 лет и приблизительно у 80 % пациентов старше 75 лет. 11 % людей старше 60 лет имеют симптоматический остеоартроз коленных суставов с выраженными клиническими проявлениями. Остеоартроз коленных суставов обусловливает множество проблем, связанных и подъёмом по лестнице и ходьбой. Это наиболее частая причина эндопротезирования тазобедренного сустава.
Причины и механизмы развития заболевания
Диагноз остеоартроз тазобедренного сустава устанавливают на основании клинических симптомов или патологических проявлений заболевания. При остеохондрозе происходит прогрессивная потеря гиалинового суставного хряща тазобедренного сустава с сопутствующими изменениями в субхондральной кости, развиваются краевые разрастания (остеофиты) и утолщается замыкательная костная пластинка. Также поражаются структуры мягких тканей в тазобедренном суставе и вокруг него. В синовиальной оболочке наблюдаются умеренные воспалительные инфильтраты, мышцы и связки становятся слабыми. Часто у пациентов с рентгенологическими признаками остеоартроза отсутствуют клинические признаки болезни.
Причина первичного идиопатического остеоартроза тазобедренного сустава неизвестна. Вторичный остеоартроз обусловлен нарушениями в тазобедренном суставе, которые вызваны воздействием следующих этиологических факторов:
- Травм;
- Воспалительных заболеваний;
- Врождённых или приобретенных анатомических деформаций;
- Метаболических сдвигов.
Ведущую роль в развитии остеохондроза играют микротравмы, физические нагрузки, микротравмы, кислородное голодание, уменьшение кровоснабжения. Возраст, низкая двигательная активность, гормональные сдвиги, нарушения обмена веществ и инфекционно-аллергические факторы могут провоцировать развитие патологического процесса.
Основу поражения при остеоартрозе тазобедренных суставов составляют изменения в хрящевой ткани, которая адаптирует сустав к механической нагрузке. При остеоартрозе происходит дегенерация и гибель хондроцитов, деполимеризация основного вещества, которое ими регулируется, снижается количество гликозаминогликанов. Вследствие потери протеогликанов уменьшается прочность хряща и происходит его дегенерация. Ответная реакция костной ткани выражается в её разрастании и образовании костных выступов.
Симптомы остеоартроза тазобедренного сустава
Остеоартроз тазобедренного сустава проявляется болью разной интенсивности, скованностью, ограничением движений. Пациент прихрамывает во время ходьбы. Он не может сделать широкий шаг. При прогрессировании заболевания поражённая конечность становится короче здоровой ноги. Если не проводить лечение, развивается атрофия мышц бедра.
Остеоартроз тазобедренного сустава 1 степени выявить трудно вследствие ряда факторов: проявлений болезни скудные, пациент недооценивает своё состояние и не обращается за медицинской помощью. На рентгенограмме заметны небольшие костные разрастания, которые располагаются в пределах костной губы вдоль внешнего и внутреннего краёв поверхности вертлужной впадины. При первой стадии заболевания имеют место следующие симптомы:
Снижение двигательной активности из-за периодически возникающих болей;
- Боль, которая появляется при повышении физической активности и не беспокоит в состоянии покоя;
- Несильные щелчки, иногда появляющиеся во время движения бедром;
- Возникновение резкой боли при совершении резких махов конечностью.
Диагноз «остеоартроз тазобедренного сустава 2 степени» установить несложно. Пациенты на приёме у врача предъявляют жалобы на болезненные ощущения, которые возникают при совершении движения конечностью и при ходьбе. Пациент ощущает боль во время пальпации поражённой нижней конечности.
На рентгенологическом снимке определяется сужение суставной щели на 45%. Синовиальный хрящ повреждён, что вызывает трение костей друг о друга и боль. В большей степени болевой синдром проявляется из-за возникновения отёчности на фоне неадекватной работы сустава. На снимках отчётливо видны остеофиты. Они значительно усугубляют течение заболевания и негативно сказываются на общем состоянии пациента, страдающего остеоартрозом тазобедренного сустава.
Иногда рентгенологи определяют наличие на снимке «суставной мыши» – осколка, отошедшего от кости и находящегося внутри. Пациенты жалуются на постоянную боль, которая отдаёт в паховую область и коленный сустав, быструю утомляемость. Ему трудно длительное время находиться в положении стоя, совершать активные действия. Движения в тазобедренном суставе ограничены. Боль появляется в самом начале действия поражённой нижней конечностью. Суставная поверхность деформируется. Иногда уже на этом этапе заболевания пациенты начинают пользоваться тростью.
Остеоартроз тазобедренного сустава 3 степени диагностируется легко. Рентгенологическое исследование показывает, что суставная щель практически полностью исчезла. Пациентов беспокоит постоянная, не прекращающаяся боль. Во время движения появляется выраженный хруст. Пальпация сустава вызывает сильную боль. Тазобедренный сустав значительно деформирован, движения в нём практически невозможны. Пациент передвигается с помощью трости.
Лечение остеоартроза тазобедренного сустава
Ревматологи в лечении остеоартроза в комплексной медикаментозной терапии остеоартроза тазобедренного сустава используют симптоматические средства быстрого действия и модифицирующие средства замедленного действия. К первой группе препаратов относятся нестероидные противовоспалительные средства, ацетаминофен, опиоидные анальгетики, корглюкокортикоиды. Они уменьшают клинические проявления остеоартроза (боль, воспаление). Вторая группа препаратов представлена следующими лекарствами:
- Глюкозамином;
- Хондроитином;
- Пиаскледином;
- Диацереином;
- Гиалуроновой кислотой.
Их эффект проявляется медленней, чем симптоматических препаратов, и длится после окончания применения. Данные фармакологические агенты оказывают хондромодифицирующее действие, предупреждая разрушение суставного хряща.
Лечение 1 стадии остеоартроза тазобедренных суставов предусматривает исключение факторов, которые увеличивают вероятность прогрессирования заболевания:
- Избыточной массы тела;
- Малоподвижного образа жизни;
- Повышенных физических нагрузок на тазобедренный сустав.
Остеоартроз тазобедренного сустава по наследству не передаётся. Если родители или другие близкие родственники пациента тоже страдали болью в области тазобедренного сустава, это говорит о том, что они вели малоподвижной образ жизни, имели лишний вес, занимались спортом или физическим трудом, что и привело к преждевременному износу тазобедренных суставов.
При поздних стадиях остеоартроза тазобедренного сустава, грубой суставной дегенерации и выраженном болевом синдроме выполняют радикальные операции – артродез и эндопротезирование. Артродез – операция, с помощью которой осуществляют замыкание сустава. Ортопеды клиник-партнёров индивидуально подходят к выбору модели эндопротеза в зависимости от типа поражения и функциональных возможностей тазобедренного сустава, рентгенологической формы заболевания, свойств костной ткани и возраста пациента.
Профилактика прогрессирования остеохондроза тазобедренных суставов
Хрящевые ткани суставов не имеют собственного кровоснабжения, поэтому для их нормального функционирования необходимо полноценное питание и выведение продуктов обмена. В хрящи питательные вещества и кислород поступают из синовиальной жидкости. Она находится внутри суставной сумки. Для того чтобы остановить артроз тазобедренного сустава на ранних стадиях, необходимо создать условия, чтобы процессы образования синовиальной жидкости беспрерывно. Для этого необходимо осуществить следующие мероприятия:
- Больше двигаться, чтобы синовиальная жидкость активно омывала хрящевую ткань, а её клетки хорошо питались и размножались. При движении нельзя преодолевать боль.
- Восстановить кровоснабжение. С этой целью ревматологи назначают миорелаксанты (мидокалм) и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, мовалис, ибупрофен), физиотерапевтические и бальнеологические методы лечения (терапию лечебными грязями, магнитом, массаж, парафиновые аппликации, радоновые ванны);
- Разгрузить тазобедренный сустав. Следует избавиться от лишнего веса, не поднимать и не носить тяжести, не делать физические упражнения типа бега, прыжков и приседания, заниматься велотренажером и плаванием;
- Обеспечить сбалансированное питание. В ежедневный рацион необходимо включить продукты, которые обеспечивают хрящ всеми необходимыми микроэлементами – фтором, кальцием, магнием, фосфором и витаминами.
Полноценное питание и умеренные физические нагрузки являются главными условиями обеспечения суставного хряща необходимыми для нормального функционирования вещества. При наличии этих двух составляющих дает возможность восстановить хрящ и вылечить остеоартроз тазобедренных суставов на ранних стадиях развития. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное избавление от суставных болей и предотвращение инвалидности.
Изменив образ жизни, пациент помогает врачу вылечить артроз тазобедренных суставов 1 и 2 степени. При коксартрозе III степени реальность выздоровления или улучшения самочувствия пациента зависит от его пунктуальности и упорства. Соблюдение всех рекомендаций ортопеда, ревматолога, реабилитолога и применение медикаментозной терапии снимает симптомы заболевания и уменьшает боль, повышает качество жизни пациента.
Эти методы помогают только остановить прогрессирование болезни. Для того чтобы избавиться от тяжёлого остеоартроза тазобедренного сустава, пациентам предлагают хирургическое лечение. Все многообразие существующих способов оперативного лечения остеоартроза тазобедренных суставов сводится к двум основным направлениям: паллиативным вмешательствам, которые не гарантируют окончательную стабилизацию патологического процесса или полное излечение, и радикальным, обеспечивающим длительный положительный эффект.
При наличии первых признаков остеоартроза тазобедренного сустава записывайтесь на приём к ревматологу, позвонив по телефону контакт центра Юсуповской больницы в любой день недели независимо от времени суток.
Автор
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии — врач-анестезиолог-реаниматолог
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
- Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. — М.: Медицина, 2011. — 256 c.
- Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2015. — 304 c.
Наши специалисты
.jpeg "Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук")
Заместитель генерального директора по медицинской части, врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук
Ревматолог, врач высшей категории, член ассоциации ревматологов России
Ревматолог, врач высшей категории
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Остеоартроз тазобедренного сустава (деформирующий остеоартроз, ДОА, артроз, коксартроз) – это заболевание, имеющее дегенеративно-дистрофический характер и приводящее к поражению хрящевой ткани в суставах. От этой болезни страдает множество людей по всему миру. Остеоартроз важно определить на начальной стадии, чтобы затормозить процесс разрушения сустава. Больным коксартрозом важно знать, что это за болезнь, как определить ее стадию, чем лечить ДОА. Это поможет правильно относится к заболеванию и эффективнее бороться с этим недугом.
Причины остеоартроза
Тазобедренный сустав напоминает шарнир. Он состоит из соединения бедренной и подвздошной кости, поверхности которых в области сочленения выстилаются суставным хрящом. Тазобедренный сустав окружен мышцами, выполняющими функцию амортизатора и обеспечивающими движение тела. При остеоартрозе возникает воспалительный процесс в сочленении костей. В результате этого производится недостаточное количество суставной жидкости, что уменьшает амортизацию хряща и ведет к износу костей. Причины развития заболевания:
- преклонный возраст;
- избыточный вес;
- наследственность;
- травмы;
- сидячий образ жизни;
- врожденные заболевания области таза;
- нарушение обмена веществ;
- заболевания эндокринной системы;
- гемофилия;
- сифилис, гонорея, туберкулез, бруцеллез.
Стадии и симптомы заболевания
Остеоартроз тазобедренного сустава – это постоянно прогрессирующее заболевание. Различают три стадии развития данной болезни. При 1 степени — симптомы слабо выражены, поэтому весьма проблематично определить начало заболевания. На второй и третей фазе коксартроз проще всего диагностировать. Рассмотрим характерные признаки и симптомы для 1, 2, 3 стадии остеоартроза:
- 1-ой степени коксартроз характеризуется болями, которые возникают периодически и нередко после сильной физической нагрузки. Болевые ощущения появляются в районе таза, а иногда они распространяются на бедро, колени. Эти неприятные симптомы проходят после отдыха. У больного на 1 стадии коксартроза отсутствуют какие-либо ограничения в движениях, изменения в походке не наблюдается.
- 2-ой степени — характеризуется интенсивными болями, возникновением хромоты. На этой стадии идет повреждение синовиального хряща, который выстилает кости, уменьшает трение. Увеличивается площадь костных разрастаний вдоль костей, связок. Происходит деформация головки бедренной кости.
- 3-ей степени коксартроз проявляется сильными болями, которые носят постоянный характер и ощущаются при ходьбе, в состоянии покоя. На этой стадии болезни происходит атрофия мышц, укорачивание ноги, резкое ограничение движений.
Методы диагностики
Помощь при заболевании могут оказать терапевт, ревматолог, ортопед. Для эффективного лечения коксартроза необходимо точно установить диагноз. Чтобы определить наличие остеоартроза, больного подвергают разным исследованиям. Диагностировать коксартроз помогает рентгенография. На снимке врач легко сможет увидеть признаки разрушения хряща и образования костных наростов, которые характерны для второй и третей стадии болезни.
При начальной степени заболевания на рентгене будут заметны лишь незначительные изменения тазобедренного сустава. Для определения состояния проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которые могут определить даже незначительные изменения в хрящевой ткани сустава. Для подтверждения диагноза проводят лабораторные исследования крови на наличие воспалительного процесса.
Как лечить деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава
Полностью излечить заболевание невозможно, потому что при этом происходят необратимые процессы в суставе и окружающих его тканях. Однако если болезнь диагностируется на начальной стадии, то есть вероятность приостановить ее развитие. Но на 2 или 3 стадии коксартроза лечение направлено на замедление процесса разрушения хряща, снятие болевых ощущений, сохранение подвижности тазобедренного сустава. На сегодняшний день данное заболевание лечится консервативным или хирургическим методом.
Консервативное лечение
Консервативная терапия состоит из фармакологических и нефармакологических методов. При этом заболевании назначают витамины и биостимуляторы, медицинские препараты, которые направлены на снижение болевого синдрома, на улучшение метаболизма, структуры хрящевой ткани. Дозировку для лечения лекарствами назначает специалист после осмотра больного. К нефармакологическим способам терапии остеоартроза относятся: специальная гимнастика, диета, методы физиотерапии.
Медикаментозная терапия
Фармакологический метод лечения ДОА заключается в применении групп препаратов, действие которых направлено на уменьшение болей в бедре, паху и приостановление процесса разрушения сустава. Медикаментозная терапия деформирующего остеоартроза включает в себя прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных и гормональных лекарств, инъекции в полость тазобедренного сустава. Стоимость лечения коксартроза зависит от выбранного врачом метода терапии.
Нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики
Для уменьшения болевого синдрома больному остеоартрозом назначают анальгетики (таблетки парацетамола), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): пироксикам, диклофенак, ортофен, кетопрофен, бутадион, индометацин, мелоксикам, нимулид, целебрекс. Они не лечат саму болезнь, но благодаря их действию снимается отек, воспаление. В результате этого больной имеет хорошее самочувствие и может выполнять гимнастику, делать массаж и другие физиотерапевтические процедуры.
Однако продолжительное применение НПВП способствует развитию многих побочных эффектов. При длительном лечении остеоартроза более эффективным препаратом для снятия боли является мовалис, который действует на весь организм более щадящее, чем НПВП. Применять несколько противовоспалительных лекарств врачи не рекомендуют. В случае же слабого действия болеутоляющего лекарства необходимо увеличить его дозу по совету врача.
Гормональные препараты
Иногда при сильных болях врачи могут рекомендовать пройти курс внутрисуставных уколов. В этом случае гормональные препараты вводятся через бедро в околосуставную область. Для этих процедур используют кортикостероидные гормоны: флостерон, дипроспан, кеналог, дексазон, гидрокортизон. Целесообразно применять данный вид лечения остеоартроза при обострении для устранения болевого синдрома.
Хондропротекторы
Для лечения коксартроза больным назначают хондропротекторы. К ним относятся препараты, активными компонентами которых является глюкозамин или хондроитинсульфат. Эти вещества аналогичны составляющим хрящевой ткани хондратину, глюказамину, поэтому лечение ими ведет к восстановлению сустава. При ДОА назначают следующие хондропротекторы: артепарон, румалон, глюкозамин, cтруктум, дона, хондроитин сульфат, терафлекс, алфлутоп, артра, хондроитин АКОС, хондролон, эльбона, мазь хондроксид (состоит из димексида, хондроитин-сульфата).
Диетическое питание
Питание больного должно быть насыщенно продуктами, в которых содержится большое количество мукополисахаридов. К ним относятся хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота. Эти вещества улучшают работу сустава, потому что способствуют образованию в нем смазки и повышают эластичность соединительной ткани. А при избыточном весе диета больного должна быть сбалансированной и направленной на уменьшение массы тела, чтобы убрать лишнюю нагрузку. Следующие продукты и блюда рекомендуется включать в рацион:
- бульоны из костей, связок, хрящей, холодец из свиных ножек, ушей, говядины, приготовленные с предварительным удалением жира, фруктовые желе (эти блюда насытят организм мукополисахаридами);
- мясо постное, куриное без шкурки.
- жирная рыба;
- молочные продукты обезжиренные;
- сырые фрукты, овощи;
- каши, богатые клетчаткой (бурый рис, овсяные отруби);
- хлеб черный или с отрубями;
- куриные, перепелиные яйца (не более 3 в день);
- орехи;
- имбирь;
- зеленый чай.
Больным необходимо уменьшить потребление:
- соли (до 1 ч. л. в день);
- колбас, соленой рыбы;
- пива, сладких напитков с газом;
- кукурузных хлопьев, чипсов, гренок;
- кондитерских изделий;
- жирных молочных продуктов;
- икры черной, красной;
- красного мяса;
- помидоров;
- баклажанов;
- болгарского перца;
- картофеля.
Физиотерапия
При остеоартрозе больному назначают физиотерапевтические процедуры, которые способны улучшить обмен веществ хряща, замедлить процесс его разрушения, положительно повлиять на микроциркуляцию в синовиальной оболочке, тканях, костях, образующих сочленение. Особенно эффективно данный способ лечения помогает уменьшить боли и воспалительные процессы в тазобедренном суставе. При остеоартроза показаны следующие физиотерапевтические процедуры:
- Лечение ультразвуком помогает устранить болевой синдром, рефлекторный спазм мышц, улучшить обменные процессы в хряще.
- Лечение электротерапией с применением импульсных токов с низкой частотой оказывает благоприятное воздействие на обмен веществ в суставе, уменьшает болевой синдром.
- Электрофорез сочетает в себе воздействие на больной сустав постоянного тока и вводимого лекарственного препарата. В результате этого в тканях увеличивается содержание биоактивных веществ, вазоактивных медиаторов, улучшается кровоток, что приводит к возникновению противовоспалительного, седативного эффекта.
- Лазеротерапия помогает уменьшить отечность, суставную боль.
- Фонофорез с гидрокортизоном — это процедура с применением ультразвуковых волн, которая позволяет вводить лекарство через целостные кожные покровы в области пораженного сустава для достижения болеутоляющего, противовоспалительного эффекта.
- Криотерапия приносит облегчение, потому что под воздействием низких температур уменьшается отек, боли в суставе.
Гирудотерапия
Для лечения остеоартроза используют специальных (не речных!) пиявок. Они обладают способностью выделять особое вещество – гирудин, который, попадая в организм, оказывает обезболивающее, противовоспалительное, протиоотечное действие. Еще применение для лечения пиявок помогает улучшить обмен веществ, восстановить нормальное кровообращение в зоне пораженного сустава.
Лечебная гимнастика ЛФК и массаж
Выполнение специальной гимнастики при остеоартрозе поможет укрепить мышцы, окружающие сустав, улучшить его подвижность. Комплекс упражнений должен подобрать лечащий врач для больного в зависимости от его состояния и стадии развития болезни. Плавание рекомендуется больным остеоартрозом для укрепления мышц и улучшения кровообращения. Эффективно помогает уменьшить боли, воспаление массаж тканей вокруг сустава.
Хирургическое вмешательство
На третьей стадии заболевания хрящ значительно разрушается, возникает неподвижность тазобедренного сустава. Когда консервативные методы лечения не дают результатов, то назначают эндопротезирование тазобедренного сустава. В процессе этого оперативного вмешательства врач удаляет часть поврежденного сочленения и заменяет ее металлическими/пластиковыми элементами. Искусственные суставы могут со временем изнашиваться, поэтому для их замены проводят операцию.
Народные средства
Снять болевой синдром, воспаление в тазобедренном суставе и замедлить развитие ДОА помогут народные средства, приготовленные из натуральных компонентов. Для лечения остеоартроза целебные настои на основе лекарственных растений принимают внутрь, а самостоятельно приготовленные кремы, мази из природных компонентов используют для наружного воздействия на больной сустав. Рассмотрим несколько эффективных рецептов для лечения коксартроза:
- Смешать в одинаковых пропорциях календулу, можжевельник, кору ивы, хвощ, крапиву, цветки бузины. Залить 2 ст. л. этой смеси 1 л кипятка, настоять 12 часов. Принимать по стакана 3 раза в день. Пить 2 месяца.
- Смешать в равных соотношениях почки сосны, плоды боярышника, листья зверобоя, чабреца, фиалки, мяты, эвкалипта. Приготовить настой, употреблять его подобным образом, как в вышеприведенном рецепте.
- Соединить 1 ст. л. любого меда с 1 ст. л. сухой горчицы, 1 ст. л. растительного масла, довести на огне до кипения, немного остудить и положить компресс с полученной смесью на 2 ч.
- Залить 0,5 л водки 2-3 стручка красного перца, настоять в темном месте 10 дней, а затем регулярно натирать спиртовой настойкой суставы.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие остеоартроза рекомендуется следить за своим весом, потому что ожирение и лишние килограммы являются основным фактором развития данного заболевания. Не менее важно для сокращения риска возникновения коксартроза делать физические упражнения, но не силового характера, а двигательные (бег, плавание, ходьба). Еще правильное сбалансированное питание поможет снизить вероятность возникновения заболевания.
Видео
Коксартроз – это прогрессирующее заболевание, при котором происходит разрушение хряща. Остеоартроз сопровождается сильными болями на 2 и 3 стадии заболевания. Чтобы затормозить его развитие и сохранить высокое качество жизни, необходимо комплексное лечение с применением медикаментов, физиотерапевтических процедур и гимнастики. Какие и как делать упражнения при остеоартрозе для улучшения состояния тазобедренного сустава, посмотрите на видео.
Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!
Внимание! Информация,
представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не
призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может
поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных
особенностей конкретного пациента.
Источник