Предоперационное планирование при эндопротезировании коленного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Для проведения оперативного вмешательства пациента можно уложить на спину или на бок. Варианты оперативных доступов различны, но чаще всего используют и считают наиболее типичными передненаружный и задний доступы. В первом случае оперативное вмешательство можно выполнять, уложив пациента как на спину, так и на бок. При использовании заднего доступа пациента кладут на бок.

Во время операции необходим тщательный гемостаз вследствие анемии как системного проявления основного заболевания, а также нежелательности проведения у этих пациентов гемотрансфузий.

Важным этапом операции считают тестовое вправление бедра и сборку узла эндопротеза. При этом проверяют соответствие всех элементов эндопротеза друг другу, их стабильность, правильность анатомической ориентации элементов относительно друг друга и осей тела, а также объём движений, выполняют тест на вывих. Только после этого производят окончательную установку бедренного компонента и головки эндопротеза.

Эндопротезирование коленного сустава

Эндопротезирование суставов производят с пневматическим турникетом на бедре. Применяют парапателлярный доступ (наружный, чаще внутренний). Важный этап операции – удаление патологически измененной синовиальной оболочки, поддерживающей воспаление в суставных поверхностей и развитие костной деструкции.

Технику установки резекционных шаблонов, последующий подбор нужных компонентов эндопротеза и их постановку считают типичными для данной oпeрации. Отличия обусловлены особенностями конструкций различных моделей и видов эндопротезов.

Очень важно во время операции эндопротезирования суставов достичь баланса связочного аппарата колена. Развивающаяся при ревматоидном артрите вальгусная деформация приводит к недостаточности внутреннего связочного комплекса колена. В связи с этим для достижения хорошего результата во время операции необходима оценка состояния связочного аппарата и его полная балансировка.

[5], [6], [7], [8], [9]

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов

При проведении эндопротезирования суставов у большинства пациентов используют поперечный доступ в проекции головок пястных костей. При этом самым важным в операции эндопротезирования пястно-фаланговых суставов считают не постановку самих имплантатов, а комплекс вмешательств на мягких тканях, окружающих сустав. Для устранения си повита в обязательном порядке должна быть выполнена синовэктомия.

Далее следует оценить сохранность хряща и, если производят эндопротезирование суставов, необходимо выделить проксимальную фалангу. В некоторых случаях её тыльный кортикальный слой может иметь дефект, что нужно учитывать при резекции головки. Обычно резекции основания фаланг не требуется. При формировании каналов важно помнить, что первым формируют канал фаланги, поскольку её костномозговой канал меньше канала пястной кости. Это справедливо для пястно-фаланговых суставов II, III и V.

Также необходимо отсечь ульнарные порции тыльных межкостных мышц с близлежащими связками. В пястно-фаланговом суставе II это может вызвать ротацию пальца, поэтому, если коррекцию ульнарной девиации можно провести без выполнения данной процедуры, следует избегать отсечения этих мышц. Такую манипуляцию выполняют не только при эндопротезировании суставов, но и при синовэктомии, тогда (учитывая резерв времени) возможен перенос этих сухожилий на радиальную сторону соседнего пальца.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Операционные характеристики

Для оценки эффективности эндопротезирования суставов используют как методы инструментальной диагностики (главным образом, рентгенографию), так и многочисленные шкалы и опросники. По рентгеновским изображениям можно оценить и динамике стабильность эндопротеза, правильность расположения его элементов, степень их миграции, появление и выраженность остеолиза.

Интенсивность боли оценивает как сам пациент по визуальной аналоговой шкале, так и врач при проверке работы оперированного сустава, по возможности нагружать оперированную конечность, необходимости дополнительной опоры, при ходьбе по лестнице и на дальние расстояния. Только учитывая совокупность факторов, можно дать объективную оценку эффективности проведённой операции.

После эндопротезирования суставов у пациентов с ревматологическими заболеваниями многие исследователи отмечают хорошие отдалённые результаты: повышение функциональной активности и уменьшение боли. Было показано, что через 10 лет после эндопротезирования суставов большинство пациентов не испытывали боли или боли были незначительными.

Однако считают, что боль у пациентов с ревматическими болезнями – наиболее вариабельный симптом, а восстановление функциональной активности происходит значительно хуже, чем у пациентов с другой патологией, что обусловлено полиартикулярным характером поражения и системной природой ревматологического заболевания. В этой ситуации не всегда можно объективно оценить функциональное состояние одного конкретного сустава.

Факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования суставов

Эффективность эндопротезирования суставов определяют множество факторов, таких, как:

• соматическое состояние пациента:
• активность заболевания и степень выраженности системных нарушений;
• количество поражённых суставных поверхностей;
• стадии поражения оперированного сустава, степень его разрушения и выраженность изменений околосуставных тканей;
• предоперационное планирование и подбор эндопротеза;
• индивидуально подобранная адекватная программа реабилитации; квалификация медицинского персонала.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Альтернативные методы

К альтернативным методам относят артропластику, корригирующую остеотомию бедра и голени, артродез. Однако с развитием эндопротезирования суставов, усовершенствованием моделей эндопротезов показания для использования вышеуказанных методик сужаются. Например, изолированную корригирующую остеотомию, цель которой – изменение оси нагрузки и разгрузка поражённого отдела сустава, в последние годы всё чаще выполняют одномыщелковое эндопротезирование суставов, а артродез применяют очень ограниченно и по строгим показаниям.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Рис. 1. Предоперационное планирование: линии соединяют «фигуры слезы» и малые вертелы. Расстояние между этими линиями на уровне головок бедренной кости составляет разницу мины ног, которую необходимо компенсировать во время операции.

На рентгенограмме пораженного тазобедренного сустава в прямой проекции выполняют построения и измерения в следующем порядке.

1. Определяют проекционное увеличение рентгеновского изображения путем измерения маркера (маркер располагают на коже на уровне большого вертела бедренной кости).

2. Накладывают шаблон вертлужного компонента на изображение вертлужной впадины таким образом, чтобы чашка имела максимально полное покрытие (верхний край имплантата должен быть на одном уровне или перекрываться верхним краем вертлужной впадины), но не заходила за линию Келлера (внутренний, тазовый контур вертлужной впадины), а ее нижний угол располагался на уровне «фигуры слезы» под углом 45° к горизонтальной линии (рис. 2а.). Отмечают контуры вертлужного компонента и центр ротации, фиксируют размеры в протокол предоперационного планирования.

Рис. 2. Предоперационное планирование: а — шаблон вертлужного компонента наложен на рентгенограмму тазобедренного сустава таким образом, чтобы чашка имела максимальное покрытие костной ткани и правильную пространственную ориентацию: б — линии проведены через истинный центр ротации сустава (нижняя) и мнимый (верхняя) с учетом необходимой компенсации длины ноги.

3. Проводят горизонтальную линию, перпендикулярную оси бедренной кости, проходящую через центр чашки. Таким образом, отмечается линия, на которой располагается центр ротации головки эндопротеза без учета компенсации длины конечности.

4. Выше центра ротации чашки и параллельно только что проведенной линии проводят дополнительную линию (расстояние между линиями должно быть равно укорочению конечности), которая является ориентиром расположения мнимого центра головки эндопротеза для последующего определения уровня остеотомии шейки бедренной кости с учетом компенсации укорочения ноги (рис. 2 б).

5. Выбирают шаблон бедренного компонента (цементной или бесцементной фиксации) с учетом возраста пациента и состояния костной ткани.

6. Накладывают шаблон на рентгенограмму бедренной кости (рис. 3) таким образом, чтобы наружные контуры ножки (при планировании протеза бесцементной фиксации) или цементной мантии контактировали с внутренними стенками кости, а центр головки с размером шейки (+) 0 располагался на линии ротации головки протеза, проведенной выше центра чашки (мнимая линия ротации). Головка с размером шейки (+) 0 является стандартной и оптимальной с точки зрения распределения силовых нагрузок на ножку эндопротеза.

Рис. 3. Предоперационное планирование: шаблоны бедренного компонента наложены на рентгенограммы тазобедренного сустава таким образом, чтобы дистальная часть ножки плотно контактировала с внутренними кортикальными стенками, а центр головки эндопротеза с длиной шейки (+) 0 располагался на одной линии, проведенной через мнимый центр ротации сустава: а — прямая проекция; б — аксиальная проекция.

7. Обводят контуры ножки эндопротеза, проводят центральную линию, указывают уровень остеотомии шейки бедренной кости.

8. Измеряют и записывают следующие расстояния:

• от края воротничка ножки эндопротеза до внутреннего края шейки бедренной кости;
• от заднего контура большого вертела до наружного края ножки эндопротеза; это расстояние контролируют в процессе формирования костномозгового канала, что очень важно для правильной ориентировки ножки;
• от верхнего края малого вертела до линии остеотомии шейки бедренной кости;
• от верхушки большого вертела до верхнего края ножки эндопротеза; именно от глубины погружения бедренного компонента зависит планируемое восстановление длины конечности.

При планировании операции нужно иметь в виду, что длина конечности зависит, прежде всего, от уровня остеотомии шейки бедренной кости, а с изменением глубины посадки головки эндопротеза на конус ножки мы увеличиваем или уменьшаем расстояние от средней линии бедренной кости до центра ротации головки бедра («offset»), и в значительно меньшей степени влияем на длину ноги.