Правый коленный сустав увеличен в объеме
Существует довольно много различных заболеваний коленного сустава, основным проявлением которых является «отек» коленного сустава, причем ввиду того, что коленный сустав — это крупный сустав с большим числом синовиальных заворотов, отек этот нередко не сопровождается болевым синдромом до тех пор, пока на развивается достаточно значительное натяжение окружающих мягких тканей.
Все эти заболевания и состояния можно условно разделить на четыре группы: диффузное увеличение объема коленного сустава, увеличение объема переднего отдела коленного сустава, увеличение объема заднего отдела сустава и костные объемные образования.
а) Кровоизлияние в коленный сустав после травмы (гемартроз). Быстро развивающийся отек коленного сустава сразу после травмы связан с кровоизлиянием в сустав и формированием гемартроза. При этом развивается довольно выраженный болевой синдром, сустав становится «горячим», напряженным и болезненным. Позднее периартикулярные мягкие ткани могут приобретать «тестообразную» консистенцию. Движения в суставе ограничены.
Для исключения костных повреждений обязательна рентгенография коленного сустава, при исключении костной травмы следует подозревать разрыв передней крестообразной связки.
При гемартрозе показана пункция коленного сустава, которая должна выполняться в строго асептических условиях. При подозрении на повреждение связочного аппарата может быть эффективно обследование сустава в условиях анестезии, в ходе которого могут быть определены показания к оперативному лечению, в противном случае сустав фиксируют эластичным бинтом или задней гипсовой шиной. С самого начала необходимо начинать упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы.
Пациенту разрешают вставать по мере переносимости такой нагрузки, иммобилизацию продолжают до полного восстановления функции мышц нижней конечности.
б) Спонтанные кровоизлияния в коленный сустав. Коленный сустав является наиболее частой мишенью для спонтанных кровоизлияний у пациентов с патологией свертывающей системы крови. При возможности заместительной терапии соответствующими факторами свертывания крови при гемартрозах в этих ситуациях показана пункция коленного сустава и эвакуация крови, дальнейшее лечении гемартроза проводят так же, как и лечение гемартрозов травматической природы. При отсутствии возможности проведения заместительной терапии от пункции коленного сустава лучше воздержаться, коленный сустав фиксируют шиной в положении легкого сгибания до момента разрешения отека.
Увеличение объема коленного сустава.
Представлены некоторые нетравматические причины хронического отека коленного сустава:
а) туберкулезный артрит; (б) ревматоидный артрит; (в) болезнь Шарко;
(г) ворсинчатый синовит; (д) гемофилия; (е) злокачественная синовиома.
в) Острый септический артрит. Острое неспецифическое гнойное поражение коленного сустава встречается относительно нечасто. Наиболее частым возбудителем септического гонита является Staphylococcus aureus, однако у взрослых практически также часто встречаются гониты, вызванные возбудителем гонореи.
Сустав увеличивается в объеме, развиваются все классические признаки местного воспалительного процесса, в общем анализе крови увеличивается число лейкоцитов и СОЭ. При пункции из полости сустава эвакуируется гнойное отделяемое, которое необходимо направить на бактериологическое исследование, включающее в т.ч. исследование на анаэробную флору.
Лечение заключается в назначении системной антибактериальной терапии и дренировании сустава — в идеале это должен быть артроскопический лаваж сустава с тотальной синовэктомией. Если после хирургического вмешательства в суставе вновь появляется выпот, его эвакуируют широкопросветной иглой. По мере купирования воспалительных явлений начинают мобилизацию сустава, однако нагрузка возможно лишь по прошествии 4-6 недель.
г) Травматический синовит. Причиной реактивного синовита коленного сустава может стать травма. В таких случаях отек сустава обычно развивается спустя несколько часов после травмы и обычно самостоятельно разрешается в течение нескольких дней. На фоне ограничения функции четырехглавой мышцы последняя нередко гипотрофируется. Может быть показана иммобилизация коленного сустава, однако активные движения и упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы, необходимо начинать как можно раньше.
При значительном объеме выпота показана его эвакуация, что зачастую позволяет ускорить восстановление силы и функции мышц. Кроме того, любое внутреннее повреждение коленного сустава, являющее причиной синовита, в свою очередь также требует соответствующего лечения.
д) Асептический нетравматический синовит. Остро развивающийся отек коленного сустава без связи с травмой и без признаков инфекционного поражения позволяет заподозрить подагру или псевдоподагру. При пункции коленного сустава можно получить мутную жидкость, напоминающую по виду гной, однако она стерильна, а при микроскопии (в поляризованном свете) в жидкости выявляются кристаллы. Обычно эффективно лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.
е) Хронический отек коленного сустава. Диагноз зачастую можно поставить уже на основании клиники и рентгенологического исследования. Однако при некоторых заболеваниях этого недостаточно и необходимо более полное обследование, включающее пункцию коленного сустава, исследование синовиальной жидкости, артроскопию и биопсию синовиальной оболочки.
ж) Отек коленного сустава при артрите. Наиболее распространенными причинами хронического отека коленного сустава являются остеоартроз и ревматоидный артрит. Наряду с отеком коленного сустава могут присутствовать и другие симптомы, например деформация, ограничение движений или нестабильность, на рентгенограммах можно выявить характерные признаки того или иного поражения коленного сустава.
з) Отек коленного сустава при заболеваниях синовиальной оболочки. Хронический отек и выпот в коленном суставе без признаков деструкции суставных поверхностей позволяет заподозрить такие заболевания, как синовиальный хондроматоз и пигментный виллонодулярный синовит. Диагноз обычно ставится на основании находок, полученных при артроскопии коленного сустава, и подтверждается гистологическим исследованием биоптата синовиальной оболочки.
Наиболее значимым заболеванием, которое необходимо исключить при наличии описанной клиники, является туберкулез. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа случаев этого заболевания и при отсутствии объективных признаков, позволяющих выставить другой диагноз, следует подозревать именно его. Обследование пациента должно включать пробу Манту и биопсию синовиальной оболочки. Системная терапия противотуберкулезными препаратами в идеале должна начинаться до того, как начнет происходить деструкция сустава.
и) Препателлярный бурсит (колено домохозяйки). В данной ситуации отек и флюктуация ограничены препателлярной областью, а, собственно, коленный сустав выглядит нормально. Состояние представляет собой бурсит неинфекционной природы, развивающийся не из-за сдавления, но вследствие постоянного трения препателлярной синовиальной сумки между кожей и передней поверхностью надколенника. Нередко данное заболевание можно наблюдать у лиц, чья работа связана с укладкой ковровых покрытий, тротуарной плитки, чисткой полов, а также у шахтеров, которые не пользуются защитными накладками на коленные суставы.
Лечение заключается в тугом бинтовании коленного сустава и исключении положений, связанных с сидением на коленках, иногда может быть показана пункция и эвакуация содержимого препателлярной бурсы. При хроническом бурсите оптимальным является иссечение препателлярной бурсы.
Инфекционный бурсит (связанный, по-видимому, с проникающим ранением бурсы) клинически проявляется в виде болезненного отека препателлярной области, сопровождающегося местной гипертермией тканей. Лечение заключается в создании функционального покоя, назначении антибактериальной терапии и, при необходимости, дренировании или иссечении препателлярной бурсы.
Объемные образования в области коленного сустава.
По передней поверхности: (а) препателлярный бурсит; (б) инфрапателлярный бурсит; (в) болезнь Осгуда-Шляттера.
По боковой поверхности: (г) киста наружного мениска; (д) киста внутреннего мениска; (е) костно-хрящевой экзостоз.
По задней поверхности: (ж) полуперепончатый бурсит; (з)артрограмма подколенной кисты; (и) разорвавшаяся киста.
к) Инфрапателлярный бурсит (колено священника). Отек при этом состоянии локализуется ниже надколенника над собственной связкой надколенника, т.е. дистальней, чем при препателлярном бурсите: как говорится, тот, кто молится, садится на колени более вертикально, чем тот, кто моет пол. Лечение то же, что и при препателлярном бурсите. Иногда наблюдается поражение инфрапателлярной бурсы при подагре.
Иногда болевой синдром и воспалительные явления развиваются в синовиальных сумках, расположенных под собственной связкой надколенника или в области гусиной лапки. Лечение этих бурситов обычно консервативное.
л) Полуперепончатый бурсит. Гипертрофия полуперепончатой синовиальной сумки, расположенной между полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы, может наблюдаться как в детском, так и в зрелом возрасте.
Обычно она проявляется в виде безболезненного при пальпации образования, располагающегося по задней поверхности коленного сустава несколько кнутри от срединной линии и наиболее заметного при выпрямлении коленного сустава. При пальпации в полости бурсы определяется флюктуация жидкости, однако при надавливании бурса не опорожняется в полость сустава, что возможно связано с тем, что окружающие мышцы сдавливают и тем самым перекрывают ее сообщение с полостью сустава. Коленный сустав в целом выглядит нормально.
Иногда в этой зоне развивается болевой синдром, в таком случае может показано иссечение бурсы, однако очень часто бурсит рецидивирует и вместе с тем бурсит со временем может разрешаться самостоятельно, поэтому может быть даже лучше придерживаться выжидательной тактики.
и) Киста подколенной области. Причиной увеличения объема мягких тканей подколенной области может быть дефект задней капсулы сустава и пролабирующая в этот дефект «грыжа» синовиальной оболочки. Образование, которое чаще можно наблюдать у пациентов старшего поколения, располагается по срединной линии и обычно ниже уровня сустава. При пальпации оно безболезненно и флюктуирует. Введение в полость сустава рентгенконтрастного препарата позволяет установить, что полость «кисты» сообщается с полостью сустава.
Данное образование впервые было описано клиницистом Бейкером у пациентов, которые, по-видимому, страдали туберкулезным поражением коленного сустава. В настоящее время наиболее распространенными причинами данного состояния являются ревматоидное или дегенеративное поражение коленного сустава, однако за образованием все равно закрепилось название «киста Бейкера». Иногда эта «киста» может разрываться и ее содержимое распространяется между мышечными массивами голени, становясь причиной болевого синдрома и отека, которые могут быть ошибочно приняты за проявление тромбоза глубоких вен голени.
Выраженность подколенной кисты можно уменьшить путем аспирации ее содержимого и введения в полость глюкокортикоида, иссекать ее без устранения основной причины ее образования не рекомендуется в связи с высокой частотой рецидивов.
к) Аневризма подколенной артерии. Аневризма подколенной артерии является наиболее распространенной из аневризм артерий конечностей, иногда она может быть двусторонней. Клинике поражения периферический артерий конечностей могут предшествовать болевой синдром и ограничение движений в коленном суставе, поэтому всегда необходимо исследовать выявленное образование подколенной области на предмет пульсации. Тромбированная аневризма подколенной артерии пульсировать не будет, однако она всегда будет плотной при пальпации.
л) Костные образования в области коленного сустава. Поскольку коленный сустав отличается относительно небольшим объемом окружающих мягких тканей, любые костные образования в области дистального отдела бедра и проксимального отдела большеберцовой кости нередко будут легко доступны осмотру и практически всегда из можно пропальпировать. Наиболее распространенными тому примерами являются костно-хрящевые экзостозы (остеохондромы) и характерное болезненное увеличение в объеме бугристости большеберцовой кости при болезни Осгуда-Шляттера.
— Читать далее «Показания и техника артроскопии коленного сустава»
Оглавление темы «Болезни коленного сустава и стопы»:
- Причины увеличения коленного сустава и его лечение
- Показания и техника артроскопии коленного сустава
- Показания и техника реконструкции связок коленного сустава
- Показания и техника остеотомии коленного сустава
- Показания и техника артродеза коленного сустава
- Показания и техника эндопротезирования коленного сустава
- Особенности анатомии коленного сустава
- Причины боли в голеностопном суставе и его обследование
- Симптомы идиопатической косолапости (tallipes equinovarus) и ее диагностика
- Лечение идиопатической врожденной косолапости (tallipes equinovarus)
Источник
Коленный сустав формируется тремя костями – бедренной (та, что сверху), большеберцовой (снизу) и собственно коленной чашечкой, которую также называют надколенником – одной из самых необычных костей в организме: она имеет округлую форму и расположена в передней части сустава. Суставные концы костей покрывает плотная хрящевая ткань толщиной в пять-шесть миллиметров; она минимизирует трение костей друг о друга и обеспечивает амортизацию во время ходьбы. Имеются в коленом суставе и многочисленные связки, и мениски – внутренний и наружный. Такое сложное строение сустава делает сложной и диагностику связанных с ним заболеваний: зачастую, чтобы разобраться, в чем дело, мало одной рентгенографии – требуются и другие высокотехнологические исследования.
Гонартроз
Первые симптомы артроза колена – боль, хруст и нарушение подвижности
Этим жутковатым термином врачи называют одно из самых распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов – артроз колена. Гонартроз поражает женщин чаще, чем мужчин, а полных чаще, чем худых; в большинстве случаев заявляет о себе после 40 лет, но может развиваться и у молодых – особенно если они занимаются профессиональным спортом или имели в прошлом травмы колена. Суть болезни в следующем: хрящи постепенно истончаются и суставные концы костей начинают тереться друг о друга. В итоге усиливается синтез костного вещества, появляются костные разрастания («шипы», они же остеофиты), а во внутренней оболочке сустава стартует воспалительный процесс.
Начинается все с нарушения подвижности сустава после долгого бездействия – например, с утра пораньше. Позже присоединяются болевые ощущения, которые возникают при длительной физической нагрузке. Следующий этап – сухой грубый хруст в суставе при сгибании и разгибании, а также «стартовые боли»: после отдыха больно ходить, нога не разгибается до конца; может проявиться отек сустава. На последней стадии колено увеличено в размерах и болит практически все время, причем боль усиливается к перемене погоды.
С подобными симптомами следует обратиться к хирургу. При подозрении на артроз коленного сустава вас направят в рентгеновский кабинет, чтобы сделать снимок колена в прямой и боковой проекции. Лечение на ранних стадиях сводится к применению нестероидных противовоспалительных средств и хондопротекторов, ЛФК и физиотерапии; в сложных случаях препараты могут вводиться внутрь сустава. Если консервативная терапия не имеет успеха в течение длительного времени или болезнь уже сильно запущена, выходом может стать замена коленного сустава – эндопротезирование.
Артрит коленного сустава
Если при артрозе поражается лишь сустав, то во время артрита воспалительные процессы затрагивают весь организм. Да и стартует это заболевание обычно до 40 лет.
Симптомы схожи с теми, что бывают при артрозе: болевые ощущения, хруст в суставе, нарушение подвижности, скованность в движениях. Однако есть нюансы: так, боль при артрите коленного сустава возникает не во время движений, а по ночам – чаще всего между тремя ночи и пятью утра. Скованность во время артрита может возникать как в одном суставе, так и во всем теле. Коленный сустав не просто увеличен в размерах из-за скопления серозной жидкости – он может быть горячим на ощупь. Помимо болей в суставе при артритах различного генеза могут наблюдаться повышение температуры тела, озноб, повышенное потоотделение, слабость, потеря веса – а также воспаление глаз, псориаз и необычные выделения из половых органов.
Если врач – терапевт или хирург – подозревает у вас артрит, вам выпишут направление на посещение кабинета УЗИ. Ультразвуковое исследование покажет скопление жидкости внутри сустава. Также вам нужно будет сдать кровь на анализы, чтобы выявить причину болезни.
Кто будет заниматься лечением артрита, зависит от природы заболевания. Если артрит инфекционный, то есть вызван бактериями, то вами вплотную займется хирург. В случае аутоиммунного заболевания – ревматоидного артрита – ваш путь лежит к кабинету ревматолога.
Вне зависимости от причины артритных явлений вам назначат нестероидные противовоспалительные средства – это могут быть как мази, так и средства для внутримышечного, внутривенного и внутрисуставного введения. Также широко применяются глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные средства) и хондопротекторы, ЛФК и мануальная терапия.
Повреждение менисков
Одна из наиболее частых спортивных травм, приводящих к сильным болевым ощущениям в области колена – повреждение хрящевых прокладок, выполняющих функции амортизаторов внутри коленного сустава: менисков. Если в момент травмы раздался резкий щелчок, сопровождаемый сильной болью, а затем колено сильно отекло, и при этом сустав словно бы заклинило – ни согнуть ни разогнуть – пора обращаться к травматологу.
Разрыв мениска – распространенная травма спорсменов
Врач непременно назначит рентгенографию – чтобы исключить переломы костей, УЗИ – чтобы не проглядеть другие повреждения сустава. Но окончательную картину повреждения мениска дает лишь МРТ – магнитно-резонансная томография.
Выбор способа лечения зависит от вида повреждения мениска. При частичном надрыве (половина всех случаев) или защемлении возможно ручное вправление, аппаратное вытяжение, показана физиотерапия; хорошо работают противовоспалительные средства – как гормональные, так и нестероидные. Если имеет место отрыв фрагмента (или фрагментов) мениска, нужна операция. Современные врачи в таких случаях отдают предпочтение артроскопическому методу – щадящему оперативному вмешательству через проколы. Поврежденный мениск либо сшивают специальными нитями, которые потом сами рассасываются, либо – в крайних случаях, если нет другого выхода – удаляют. Период восстановления короткий: на оперированную ногу можно наступать уже в день операции. Правда, три-четыре недели сустав придется поберечь.
Киста Бейкера
Это заболевание предпочитает спортсменов, пожилых людей, а также тех, кто, будучи физически неподготовленным, принимается поднимать тяжести; порой приходит как осложнение гонартроза, ревматизма, ревматоидного артрита. Мало того – сейчас киста Бейкера нередко является расплатой за малоподвижный образ жизни – например, за слишком долгое сидение за компьютером. Ее коварство в том, что долгое время она дает о себе знать симптомами, казалось бы, малозначительными: под коленом появляется покалывание, при разгибании ноги могут начаться судороги, ногу порой трудно согнуть или разогнуть. Что-то похожее возникает, если просто отсидеть ногу. Если присоединяются повышенная температура, а сустав опухает и теряет подвижность, частенько грешат на грипп. Однако если вдобавок ко всему на задней поверхности коленного сустава прощупывается плотная круглая опухоль размером от двух сантиметров и более, имеет смысл обратиться к хирургу.
Киста Бейкера образуется из-за скопления излишков синовиальной жидкости, служащей смазкой для внутренней поверхности сустава. Разрастаясь, она начинает давить на нервы и сосуды, так что запущенное заболевание ведет к застою крови в ноге – а это чревато самыми разными осложнениями, от варикоза до остеомиелита и трофических язв. При разрыве кисты ее содержимое окажется в икроножной мышце, что приведет к воспалению мышечной ткани.
Диагноз ставится при помощь УЗИ и МРТ. Лечение часто сводится к дренированию – отсасыванию жидкости при помощи толстой иглы и введения противовоспалительных средств. Также назначается физиотерапия и ЛФК. При отсутствии результатов показана операция – проводится она при местном наркозе и длится около получаса.
Периартрит коленного сустава
Представляет собой воспаление коленных сухожилий и других околосуставных тканей; группа риска – женщины после сорока. Дать толчок развитию заболевания могут травмы или переохлаждение колена, чрезмерные нагрузки на сустав или, наоборот, малоподвижный образ жизни. Симптомы – болевые ощущения, проявляющиеся во время спуска по лестнице или подъема тяжестей. Боль концентрируется на внутренней поверхности колена; подвижность сустава не нарушается, но качество жизни ощутимо страдает. При запущенном периартрите появляется хроническая усталость, отечность и покраснение колена; может держаться повышенная температура. Отсутствие лечения может привести к атрофии и даже полной неподвижности сустава.
Идти с такими симптомами следует к ортопеду или хирургу. При подозрение на периартрит врач направит вас на рентген, а также на КТ или МРТ. Лечение консервативное: хондропротекторы, противовоспалительная терапия, физиотерапия – и иммобилизация сустава при помощи ортеза.
Мнение редакции
Самая полезная нагрузка для коленного сустава – та, что не подразумевает резких движений: плавание, велоспорт, лыжи (классический стиль), спортивная ходьба, йога. А вот футбол, волейбол и баскетбол – не лучшие варианты для людей с проблемными суставами.
Источник