Повреждения костей надплечья плеча и плечевого сустава
Травмы плечевого пояса – обширная категория заболеваний, связанных с повреждением целостности или нарушением функций сустава.
Причины травмы
В повседневной жизни травмы плеча и плечевого сустава могут быть вызваны падением на руку, случайным ударом или резким движением. Основной причиной, которая провоцирует травмы, является резкое травматическое воздействие на сустав. Частой причиной обращения к хирургу являются спортивные травмы плеча, которые возникают на тренировках, вследствие сильной нагрузки. Обычно тренеры следят за тем, чтобы спортсмены выполняли упражнения только после надлежащего разогрева всех суставов. Пропуск разминки, как важной части тренировки, может послужить причиной возникновения травм.
Одни из самых распространенных — спортивные травмы плеча
У пожилых людей травмы плече-лопаточного сустава могут возникать при резких движениях или сильной физической нагрузке. Пациенты, у которых ранее в анамнезе были повреждения сустава более подвержены этой категории заболевания. Травмы плечевого сустава при падении обычно ограничиваются легким ушибом, но возможны и переломы или разрывы тканей.
Виды травм плеча
Поскольку существует множество видов травм, каждая из них имеет отдельную симптоматику, принципы лечения, а также причины возникновения. Основные виды травм плеча следующие: перелом плечевого сустава; вывих; ушиб; разрыв мышц; растяжение связок. Определение конкретного типа заболевания способствует назначению правильного лечения и скорейшему выздоровлению.
Поставить точный диагноз сможет только хирург после осмотра больного и получения данных рентгенологического обследования.
Перелом
Это заболевание встречается крайне редко. В основном такая травма сухожилия плеча характерна для людей в пожилом возрасте, чьи суставы довольно хрупкие. Причиной перелома может послужить сильный удар локтем или падение на руку. Перелом – опасная травма, требует длительного лечения и последующих восстановительных процедур. Полный курс выздоровления занимает от 4 до 6 месяцев. Симптомы Симптомами перелома является резкая боль в плече. При этом болезненные ощущения возникают не только при попытке движения рукой, но и в пассивном состоянии. Место перелома сильно опухает, может появиться гематома. Также отмечается невозможность больного пошевелить рукой.
Врач осматривает пациента для выявления перелома
Определить перелом и его тип можно только в условиях врачебного обследования. Хирург проводит пальпацию, исследует ощущения больного и назначает проведение рентгена. Лечение Основной задачей врача при выявлении травмы, является оказание первой медицинской помощи пострадавшему. Она заключается в полном обездвижении сустава, которое достигается наложением шины на плечо, и дальнейшая транспортировка человека в медицинское учреждение. Если травма произошла дома, то больного необходимо положить в удобное положение так, чтобы рука находилась в состоянии покоя. Не стоит пытаться самостоятельно накладывать шину. До приезда скорой помощи на травмированное место нужно приложить холод, дать больному обезболивающее.
Гипс позволит костям правильно срастись
В больнице на плечевой сустав накладывают гипс, прописывают прием препаратов, которые способствуют укреплению иммунитета и повышению уровня кальция в организме. После снятия гипса, лечим травму плеча в домашних условиях. Для этого больной должен выполнять несложные упражнения, которые направлены на восстановление работоспособности и гибкости плечевого сустава, рекомендована лечебная физкультура. Также дома можно делать массаж руки.
Вывих
Вывих сустава, означает перемещение хряща в иную плоскость относительно уровня лопатки. На практике вывих может возникнуть при резких движениях или травматическом воздействии на руку. Симптомы При вывихе сустава, больной чувствует ноющую боль в плече. Иногда возможно онемение конечности, частичная потеря подвижности. Если при вывихе задеты нервные окончания, пациент может чувствовать покалывание в пальцах или локтях.
Так происходит вывих плеча
Определить вывих помогу и внешние признаки. Больное плечо меняет свою форму, это можно заметить, сравнив его со здоровым суставом другой руки. Вывихнутый плечевой сустав отекает, кожа на нем приобретает болезненный синюшный оттенок. Лечение Полный курс восстановления работоспособности сустава состоит из 4 этапов:
Обезболивание. Первоначально врач окалывает поврежденное место обезболивающими препаратами. Вправление. Эту процедуру может проводить только хирург. Она заключается в принудительной постановке сустава на место. Иммобилизация. Вправленную конечность нужно обездвижить, для этого накладывается эластичный бинт. Курс реабилитации. Разработка плечевого сустава после травмы предполагает последовательное выполнение гимнастических упражнений.
Источник
Повреждения надплечья, плеча. Травматический вывих плеча
Министерство Здравоохранения РФ
Кафедра травматологии и ортопедии ОмГМА
Повреждения надплечья, плеча. Травматический вывих
плеча.
Выполнила: студентка 502 группы
лечебного факультета
Попова И. М.
Омск-2004
План.
1.Повреждения надплечья.
1.1.
Перелом лопатки.
1.2.
Вывих ключицы.
1.3.
Перелом ключицы.
2.
Повреждения плеча.
2.1.
Перелом плеча.
2.2.
Вывих плеча.
2.2.1.
Эпидемиология и
классификация.
2.2.2.
Клиника и диагностика.
2.2.3.
Лечение.
2.2.4. Трудоспособность.
Повреждения
надплечья.
Костная основа
плечевого пояса состоит из лопатки, ключицы и окружена мышцами. Эта подвижная
опора руки является амортизатором при резких движениях и внешних насилиях при
травме.
Перелом лопатки.
Встречается в 0,9-1,5
% всех переломов опорно-двигательного аппарата. Как правило, перелом лопатки
связан с прямой травме при ударах значительной силы. Перелом тела лопатки может
сочетаться с повреждением прилежащих ребер. При падении на наружную область
плеча, область локтевого сустава в положении отведения плеча или при падении на
вытянутую руку может произойти перелом лопатки в области ее шейки, или перелом
суставной впадины.
При прямой травме
происходит перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки. Перелом
клювовидного отростка во время вывиха ключицы возникает по типу отрывного – при
резком напряжении связочного аппарата (клювовидно-ключичной связки). Отрыв
верхушки клювовидного отростка со смещением фрагмента вниз может сопровождаться
вывихом плечевого сустава при резком напряжении головки двуглавой и
клювовидно-плечевой мышц.
Диагностика основана
на осмотре и объективном обследовании. Клиническая симптоматика повреждения
зависит от характера перелома и смещения отломков. Перелом шейки лопатки
необходимо дифференцировать с передним вывихом плеча. Основным критерием
диагностики является рентгенологическая картина.
Лечение. Общим
принципом лечения переломов лопатки является наложение отводящих фиксирующих
повязок. ЛФК для лучезапястных локтевого суставов.
Трудоспособность в
среднем восстанавливается в срок 1,5-2 мес.
Вывих ключицы.
Составляет 3-15 % от
всех вывихов. Он происходит при разрыве связочного аппарата ключицы. Обычно
вывих ключицы встречается у мужчин работоспособного возраста. Вывих грудинного
конца ключицы происходит под воздействием непрямой травмы. Вывихи ключицы
различают полные и неполные, что зависит от степени повреждения связочного
аппарата.
Диагностика. Основана
на клинической картине, данных объективного обследования. Ведущим критерием
является рентгенография.
1.
Лечение. Вправление под
местной анестезией, наложение фиксирующей повязки Шимбарецкого, по Сальникову,
шины ЦИТО, ЛФК.
Трудоспособность.
Восстанавливается, как правило, через 7-8 нед.
Перелом ключицы.
Составляют 15-18 %
среди всех переломов ОДА. Возникает как при прямом, так и при непрямом,
механизме травмы. При непрямом механизме перелом косой или косопоперечный и происходит
на границе средней и средней третью, т.е. в месте наибольшего изгиба. При
прямой травме перелом бывает оскольчатым, поперечным и косопоперечным. Возможен
открытый перелом.
Диагностика. Как
правило не представляет трудности и основана на жалобах, клинической картине и
объективном обследовании. Необходимо дифференцировать перелом наружного конца
ключицы с вывихом акромиального конца.
Лечение. Метод
лечения определяется характером перелома. Фиксирующими повязками, в постельном
режиме с табуретом. В ряде случаев показано оперативное лечение.
Абсолютные показания
к оперативному лечению:
1.
открытый перелом
2.
закрытый перелом,
осложнившийся повреждением СНП
3.
сдавление нервного
сплетения
4.
оскольчатый перелом с
перпендикулярным стоянием к кости отломков и угрозой ранения СНП
5.
опасность ранения коди
изнутри острым отломком
6.
различные виды
интерпозиции (костная, надкостничная).
В ПОП конечность
фиксируют шиной ЦИТО.
Трудоспособность
восстанавливается через 1,5-2 мес.
Повреждения плеча.
Перелом плеча.
Составляет 9-12 %
всех переломов. Различают переломы :
1.
Проксимального конца
плечевой кости.
1.1.
Внутрисуставные
—
переломы головки плеча
1.2.
Внесуставные
—
переломы бугорковой области
—
переломы хирургической шейки плеча и эпифизеолиз.
1.3. переломы
диафиза плечевой кости
— в/3
— с/3
— н/3
1.4. Переломы
дистального конца плечевой кости
—
надмыщелковые переломы
—
переломы мыщелков
Внутрисуставные
переломы чаще возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого
сустава или при падении на локоть, кисть. Переломы бугорков плечевой кости чаще
являются отрывными. Переломы хирургической шейки плеча обычно бывают
результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие
прямого удара, падения на локоть или на прямую руку. Переломы дистального конца
плеча происходят при падении на локоть или ладонь выпрямленной руки; реже они
бывают следствием прямой травмы.
Диагностика. Основана
на клинических симптомов и рентгенографии плечевого сустава.
Лечение. Фиксационные
косынки, лангеты, гипсовые повязки, оперативные методы, скелетное вытяжение,
остеосинтез. Используют штифты, пластины и другие фиксаторы.
Трудоспособность в
зависимости от вида и тяжести перелома восстанавливается в сроки от 3-4 нед. до
1,5-2 мес.
Вывих плеча.
Эпидемиология и
классификация. Вывих плеча
составляет 50-60 % вывихов, что объясняется АФО плечевого сустава: поверхность
суставной впадины лопатки в 3-4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей
шаровидную форму, суставная сумка обширная и тонкая.
Травматический вывих
плеча возникают при непрямой травме (падение на зад на выставленную руку или
вперед на вытянутую или отведенную руку).
При вывихе головка
плеча может смещаться кпереди, кзади и книзу суставной впадины. В зависимости
от положения вывихнутой головки плеча различают передний, задний и нижний
вывихи.
98 % среди вывихов
плеча составляют передние вывихи.
Вывих плеча всегда
сопровождается разрывом суставной капсулы, с надрывом или полным отрывом
сухожилия мышц, надостной. Наиболее часто встречается отрыв бугорка плечевой
кости, и реже малого, с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.
Клиника и
диагностика. Голову больной
держит склоненной в поврежденную сторону. Травмированную конечность
поддерживает здоровой, что создает максимальный для нее покой. Надплечье
пострадавшей руки опущено. Конечность находится в положении отведения, согнута
в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча проходит через ключицу.
Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча больше, чем на
здоровой стороне. На месте нормальной округлости дельтовидной мышцы определяется
неровная плоская поверхность, над которой прощупывается свободный акромиальный
отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко ограничены. При
попытке провести пассивные движения: поднять руку больного, привести или
отвести ее, отмечается пружинящее сопротивление («упругая фиксация» плеча).
Локтевой сустав невозможно привести у туловищу. При пальпации определяется
разлитая болезненность в области сустава.
Ротационные движения,
вызываемые поворотом локтя кнаружи, предаются на головку плеча, которая
прощупывается под клювовидной областью или в нижнем отделе подмышечной впадины.
Мышцы, окружающие плечевой сустав (в особенности дельтовидная) напряжены.
Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или
сосуды. Вследствие этого возможны цианоз и/или бледность кожных покровов
пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др. Пульс на лучевой артерии
ослаблен или отсутствует. Вывих плеча иногда сочетается с переломом
хирургической шейки плеча. При этом плечо обычно укорочено и не отведено. В
таком случае при попытке отвести или привести плечо отмечается характерное для
вывиха пружинящее сопротивление, а при движении определяется крепитация.
Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным
переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень
важна, т.к. при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома.
Поэтому клиническое обследование рентгенологическим исследованием в 2-х
проекциях, которое уточняет диагноз.
Лечение. Свежего
вывиха в плечевом суставе заключается во вправлении под наркозом при оказании
неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведение под местной
анестезией. Для этого до вправления больному вводя 1 мл 1% раствора пантопона
или морфина. Затем производят анестезию плечевого сустава 1% раствором
новокаина, вводя 30 – 40 мл его в суставную капсулу. Из множества способов
вправления при массовом поступлении предпочтение отдают следующим.
Способ
Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к лежащему на
спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей
ноги помещает в подмышечную впадину больного и надавливает на сместившуюся в
нее головку, осуществляя одновременно вытяжением по оси конечности.
Способ
Кохера. Применяется у лиц молодого возраста при передних вывихах,
отсутствии переломов проксимального отдела плеча. Способ состоит из четырёх
последовательно проводимых этапов.
I этап.
Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой,
разноимённой с вывихнутой – локоть, который согнут под прямым углом, и
осторожно приводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник
фиксирует надплечье.
II
этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое
прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует кнаружи до тех пор, пока
предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча
поворачивается суставной поверхностью вперёд. Нередко при выполнении второго
этапа происходит вправление вывиха; пир этом слышен щелчок .
III этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя
вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперёд, продвигая
прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка
обычно становится против места разрыва сумки. Иногда
головка может, вправится после этого этапа.
IV
этап. Предплечье используется как рычаг, резко производят ротацию внутрь.
При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а
предплечье кладут на грудь больного. В этот момент обычно происходит
вправление. Если оно не осуществилось, следует повторить все этапы, не допуская
грубых, резких движений.
Способ
Чаклина. Больной
лежит на спине. Врач потягивает приведённое плечо по длине, оттесняя кнаружи
головку плеча второй рукой, введённой в подмышечную впадину. Способ Чаклина
наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан при
переломовывихах плеча.
Способ Джанилидзе.
После обезболивания
пострадавшего на бок больной стороны так, чтобы край стола приходился в
подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на
подставной столик. В таком положении больной должен находиться в течение 10-20
мин., чтобы произошло расслаблении мышц плечевого пояса. Затем приступают к
вправлению вывиха. Хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в
локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая
давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом
происходит вправление вывиха плеча. Затем накладывают на 2-3 нед. Гипсовую
повязку, фиксирующую руку к груди. После вправления следует сделать
рентгеновский снимок, чтобы убедиться в правильности вправления вывиха и
целостности костей. Через 5-7 сут. Назначают ЛФК и физиопроцедуры в целях
быстрейшего восстановления.
Трудоспособность. Восстанавливается через 35-40 сут. Во
избежание повторных вывихов больным следует воздержаться тяжелого физического
труда в течение 3 мес.
Список литературы.
1.
Травматология, уч., стр.
122-128, 191-213.
2.
Экстремальная медицина,
уч., стр. 176-220.
Источник
Часть вторая
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ
Костная основа плечевого пояса состоит
из лопатки, ключицы и окружена мышцами.
Подвижная и прочная связь плечевого
пояса с грудной клеткой за счет связочного
аппарата и мышц имеет важное значение
для функции всей верхней конечности.
Эта подвижная опора для руки является
своеобразным амортизатором при резких
движениях и внешних насилиях при травме.
Хорошо укрытая мышечным массивом
подвижная лопатка повреждается
сравнительно редко (около 0,9—1,5% всех
переломов опорно-двигательного аппарата).
В менее защищенной мышечным массивом
ключице и более жестко, чем лопатка,
соединяющейся с грудной клеткой чаще
происходят повреждения связочного
аппарата и непосредственно самой кости
(12—18% по сравнению с другими повреждениями).
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ
Обычно перелом тела лопатки связан с
прямой травмой при ударах значительной
силы. Перелом тела лопатки может
сочетаться с повреждением подлежащих
ребер. При падении на наружную область
плеча, область локтевого сустава в
положении отведения плеча или при
падении на вытянутую руку может произойти
перелом лопатки в области ее шейки, или
перелом суставной впадины.
При прямой травме происходит перелом
акромиального или клювовидного отростка
лопатки. Перелом клювовидного отростка
во время вывиха ключицы возникает по
типу отрывного – при резком напряжении
связочного аппарата (клювовидно-ключичной
связки». Отрыв верхушки клювовидного
отростка со смещением фрагмента вниз
может сопровождаться вывихом плечевого
сустава при резком напряжении короткой
головки двуглавой и клювовидно-плечевой
мышц.
Рентгенологически по характеру перелома
различают переломы тела и углов лопатки,
плечевого и клювовидного отростков,
ости лопатки, шейки лопатки, раздробленные
переломы суставной впадины (рис. 106).
Диагностика. Клиническая симптоматика
повреждения лопатки обусловлена
характером перелома и смещением отломков.
Обычно смещение отломков при переломах
лопатки бывает незначительным.При
переломе плечевого (акромиального)
отростка лопатки в месте перелома
определяются деформации, болезненность
при движениях; при пальпации может
отмечаться костный хруст. Перелом
плечевого отростка может сочетаться с
вывихом наружного конца ключицы. Для
перелома клювовидного отростка характерно
усиление болей в месте перелома при
сгибании предплечья вследствие напряжения
головки двуглавой мышцы. Смещение
клювовидного отростка возможно в том
случае, когда одновременно происходит
разрыв акромиально-клювовидной и
клювовидно-ключичной связок.
Рис. 106. Виды переломов лопатки.
1- перелом анатомической шейки лопатки;
2 — перелом хирургической шейки лопатки;
3 — перелом нижнего угла лопатки; 4 —
перелом верхнего угла лопатки; 5—
продольный перелом лопатки; 6 — перелом
клювовидного отростка; 7 — перелом
акромиального отростка.
Переломы нижнего, верхневнутреннего
углов, продольные и поперечные переломы
тела лопатки обычно не сопровождаются
существенным смещением отломков.
Распознавании таких повреждений основано
на выявлении болезненной припухлости,
соответствующей локализации перелома.
Значительный мышечный массив лопатки,
в ряде случаев затрудняет проведение
дифференциального диагноза между ушибом
и переломом. Смещение отломков часто
возникает при переломе в области шейки
лопатки. Краевые переломы суставной
впадины характеризуются резкими болями
при движениях в плечевом суставе и
сопровождаются скоплением крови в
суставе (гемартроз).
Для перелома в области шейки лопатки
характерно смещение отломков. Верхняя
конечность смещается вместе с суставной
площадкой лопатки вниз и кпереди.
Вследствие этого на поврежденной стороне
отмечаются выбухание плечевого отростка
лопатки и западение клювовидного
отростка. Симптоматика сходна с передним
вывихом плеча. Отличает их отсутствие
пружинистого сопротивления при пассивных
движениях, наблюдаемого при вывихе.
Пальпация в области перелома, т. е. кнутри
от плечевого сустава ниже контура
клювовидного отростка, по задней
поверхности лопатки и в подмышечной
ямке, бывает резко болезненна. Наиболее
точная информация о характере повреждения
может быть получена при рентгенографическом
исследовании.
Во всех сомнительных случаях для
исключения перелома лопатки рентгенография
обязательна, так как переломы лопатки
часто остаются недиагностированными
из-за отсутствия четких клинических
симптомов. Иногда для выявления и
уточнения характера перелома приходится
делать снимки в нестандартных проекциях.
Лечение. Общим принципом в проведении
лечения переломов лопатки является
применение отводящих фиксирующих
повязок, стандартные шины, торакобрахиальная
гипсовая повязка).
Расположение конечности на отводящей
шине с углом отведении в плечевом суставе
до 90°, сгибания в локтевом суставе до
90 — 100° и сгибании вперед до 30° в плечевом
суставе способствует созданию
расслабленного состояния для мышц
плечевого пояса. Перед фиксацией
плечевого пояса место перелома необходимо
обезболить 20-30 мл 1-2 % раствора новокаина.
Лечение на отводящих тинах позволяет
с первых дней начать ЛФК для кисти,
лучезапястною и локтевого суставов.
Трудоспособность больных с переломами
лопатки без смещения отломков
восстанавливается через 4 — 6 нед.
При переломах в области шейки лопатки
со смещением осуществляется лечение
скелетным вытяжением за локтевой
отросток. Конечность располагают на
отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго
следить за ее положением: отведение
плеча должно быть равно 90°, кзади от
фронтальной плоскости — на 10°, сгибание
в локтевом суставе — до 90°.
Сила натяжения обусловлена смещением
отломков, развитием мышц плечевого
пояса и колеблется соответственно от
1,5 до 3,5 4 кг. Следует учесть, что скелетное
вытяжение не исключает ручной репозиции.
С рок фиксации на отводящей шине — до
4 нед. ЛФК проводят с первых дней для
лучезапястного и локтевого суставов.
Движения в плечевом суставе разрешают
через 4 нед. Трудоспособность в среднем
восстанавливается через 11/2—2
мес.
При правильно проведенном лечении
движения в плечевом суставе возможны
в полном объеме.
ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ.
Вывих ключицы составляет от 3 до 15 % всех
вывихов. Он происходит при разрыве
связочного аппарата ключицы. Обычно
вывих ключицы наблюдается у мужчин
работоспособного возраста: от 25 до 45
лет. Вывих грудинного конца ключицы
происходит в
основном под воздействием
непрямой травмы.
Вывихи ключицы подразделяются на полные
и неполные и находятся в прямой зависимости
от степени повреждения связочного
аппарата.
Диагностика. При предгрудинном вывихе
определяется асимметрия ключично-грудинного
сочленения. На стороне повреждения
внутренний конец ключицы выстоит над
грудиной, выявляется укророчение
надплечья. Особенно рельефно этот
симптом выражен при загрудинном вывихе.
При пальпации можно определить западение
в области ключично-грудинного сочленения.
Движения в плечевом суставе ограничены
из-за болей. Лечение
вывиха грудинного
конца ключицы, как правило, хирургическое
(рис. 107).
Рис. 107. Оперативное лечение вывиха
внутреннего конца ключицы
(схема).
а — наложение шва между грудиной и
ключицей; б — дополнительная фиксация
за I ребро; в – дополнительная
фиксация двумя спицами.
Вывих дистального конца ключицы может
быть надакромиальным (рис. 108), когда
ключица смещается вверх от акромиального
отростка лопатки, и под- акромиальным
при смещении конца ключицы ниже
акромиального отростка лопатки. Так
как подакромиальный вывих встречается
крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим
только возникающий надакромиальный
вывих ключицы.
Для надакромиального вывиха характерно
обязательное повреждение связочного
аппарата. Дистальный конец ключицы
фиксирован к лопатке двумя связками:
акромиально-ключичной и ключично-клювовидной.
В зависимости от повреждения этих связок
различают полный и неполный вывих
акромиального конца ключицы.
При неполном вывихе разрывается только
акромиально-ключичная связка, а при
полном — акромиально-ключичная и
ключично-клювовидная связки. Клинически
неполный вывих характеризуется
незначительным выступанием наружного
конца ключицы, локальной болезненностью
в области сочленения при движениях и
пальпации.
Характерными клиническими симптомами
полного вывиха ключицы являются
укорочение надплечья, ступенеобразное
выстояние наружного конца ключицы,
смещаемость его в переднезаднем
направлении, положительный симптом
«клавиши», сущность которого состоит
в том, что при надавливании на акромиальный
конец ключицы он легко становится на
свое место: если прекратить давление,
то наружный конец ключицы поднимется
вверх, как клавиша, и занимает прежнее
положение. Этот симптом следует проверять
в сравнении со здоровой стороной. На
2-5-е сутки с момента травмы при тщательном
осмотре можно заметить кровоподтек в
области дельтовидно-грудной борозды
ниже клювовидного отростка.
Данные рентгенографического исследования
обычно подтверждают диагноз. Рентгенограмму
производит в переднезадней проекции,
обязательно в вертикальном положении
больного. Особую ценность рентгенография
имеет при проведении дифференциального
диагноза между подвывихом и вывихом. В
этих случаях следует делать симметричные
рентгенограммы обоих акромиально-ключичных
сочленений. При сравнительной оценке
рентгенограмм поврежденного и здорового
надплечий обращают внимание на расширение
суставной щели акромиально-ключичного
сочленения, свидетельствующего о разрыве
акромиально-ключичной связки. Кроме
смещения суставных поверхностей
наружного конца ключицы и акромиального
отростка лопатки, для вывиха наружного
конца характерно увеличение расстояния
между клювовидным отростком лопатки и
нижней поверхностью ключицы (более 0,5
см). Этот симптом является патогномоничным
для разрыва клювовидно-ключичной связки,
а следовательно, и полного вывиха
наружного конца ключицы.
Рис.108.
Внешний вид больного при полном вывихе
акромиального конца ключицы.
Лечение. Вывих наружного конца ключицы
вправляется легко. Для этого нужно после
обезболивания сочленения 5—10 мл 1%
раствора новокаина согнуть руку в
локтевом суставе под углом 90°, приподнять
плечо кверху кзади и одновременно другой
рукой надавить на акромиальный конец
ключицы. Вывих вправлен, однако удержан,
наружный конец ключицы во вправленном
состоянии крайне трудно. В последнее
время предложен ряд способов фиксации:
стандартная тина ЦИТО, Кожукеева, повязка
с винтовым прессом Шимбарецкого (рис.
109). Повязка-«портупея» по Сальникову
более жестко фиксирует лопатку и ключицу
и способствует лучшему срастанию
поврежденных связок. Первым этапом при
ее наложении осуществляют фиксацию
согнутого под углом 90° локтевого сустава
к туловищу. Затем после вправления
вывиха над наружным концом ключицы
накладывают по типу «портупеи» гипсовую
лонгету, удерживающую лопатку и наружный
конец ключицы с некоторым погружением.
Концы лонгеты «портупеи» проходят под
турами повязки на грудной клетке и,
загибаясь кверху, вгипсовываются в
предыдущую. По мере ослабления натяжения
повязку меняют. Больной нуждается в
динамическом наблюдении, так как в
точках опоры (наружный конец ключицы,
локтевой отросток) часто образуются
пролежни. Как правило, в таких случаях
происходит рецидив вывиха. Указанные
методы могут быть применены при неполных
вывихах.
При полных вывихах ключицы показано
хирургическое лечение, которое
целесообразно лишь в первые 7 сут. С этой
целью осуществляют пластику
ключично-клювовидной связки лавсановой
лентой и фиксируют акромиально-ключичное
сочленение металлической спицей (рис.
110).
Рис. 109. Повязка Шимбарецкого
для лечения вывиха акромиального конца
ключицы.
Рис. 110. Техника операции при полном
вывихе акромиального конца ключицы.
В послеоперационном периоде конечность
фиксируют отводящей шиной ЦИТО на срок
до 4—5 нед. Со 2-3-го дня назначают ЛФК для
пальцев, лучезапястного и локтевого
суставов. На 5-й неделе шину заменяют
повязкой с валиком в подмышечной ямке.
Металлический фиксатор удаляют через
6—7 нед с момента операции. Трудоспособность
больных восстанавливается, как правило
через 7—8 нед.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы в среднем составляют
около 15—18% среди других переломов
опорно-двигательного аппарата. Они
могут произойти в результате
непосредственного удара по ключице
(прямой механизм травмы), но значительно
чаще перелом ключицы возникает при
непрямом механизме травмы, т. е. по
направлению оси ключицы.
При непрямом механизме травмы — падении
на наружную поверхность плечевого
сустава, вытянутую руку, при сдавлении
плечевых суставов с боков — силовая
нагрузка распространяется вдоль оси
S-образно изогнутой
ключицы. Резкое сгибание ее приводит к
перелому наиболее слабого участка —
на границе между средней и наружной
третью, т. е. в месте ее наибольшего
изгиба. При прямом механизме травмы
характер перелома бывает оскольчатым,
поперечным, косопоперечным. При непрямом
механизме травмы чаще встречаются косые
и косопоперечные переломы. Типичное
смещение отломков чаще происходит при
косых и косопоперечных переломах.
Центральный отломок в результате
сокращения грудино-ключично-сосцевидной
мышцы смещается кверху и кзади. Наружный
(периферический.) отломок ключицы пол
воздействием массы конечности смещается
вниз и кпереди. При поднадкостничных
переломах у детей часто возникает
деформация с углом, открытым книзу. При
переломах наружного конца ключицы
периферический отломок может остаться
связанным с акромиальным и клювовидным
отростками лопатки, а сместившийся
вверх центральный отломок ключицы может
имитировать вывих акромиального конца
ключицы.
Рис. 111. Техника вправления ключицы.
В некоторых случаях концами смещенных
отломков могут повреждаться плевра,
сосудисто-нервный пучок, кожные покровы
с переходом закрытого перелома в
открытый.
Диагностика. Установление диагноза
перелома ключицы не вызывает трудностей.
Характерны жалобы на боли в месте
перелома, ограничение активных движений,
особенно отведения и приподнимания
руки из-за болей. Больной поддерживает
руку за предплечье и прижимает локоть
к груди. При осмотре в области перелома
сравнительно часто определяется
выраженная деформация (припухлость,
кровоизлияние, выступание костных
отломков). Верхняя конечность вместе с
плечевым суставом ротирована внутрь,
опущена вниз и смещена вперед. Надплечье
на стороне повреждения укорочено,
надключичная ямка сглажена. Медиальный
край лопатки и ее нижний угол вырисовываются
в подкожной клетчатке. Расстояние от
остистых отростков до медиального края
лопатки значительно больше, чем на
здоровой стороне.
Обследование больного заканчивают
исследованием сосудов и нервов
поврежденной конечности и рентгенографией.
Лечение. Метод лечения переломов ключицы
в основном определяется характером
перелома. Печение поднадкостничных
переломов по типу «зеленой ветки» и
переломов без смещения отломков проводят
фиксирующими повязками. Срок иммобилизации
у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4
нед. Перед наложением повязки место
перелома обезболивают 10—15 мл 1-2% раствора
новокаина. При переломах ключицы со
смещением отломков необходимо после
обезболивания места перелома 15-20 мл
1—2% раствора новокаина произвести
вправление отломков. Для этого больного
усаживают на табурет, наклоняя его
голову в сторону повреждения. Ассистент,
упираясь коленом в межлопаточное
пространство или в угол лопатки, кладет
обе руки на надплечье и отводит плечевой
сустав кзади кнаружи и слегка верх (рис.
111). В таком положении хирург сопоставляет
отломки. Обычно это не вызывает
затруднений, однако удержать отломки
в нужном положении чрезвычайно сложно,
несмотря на то, что предложено более
250 методов фиксации. Наибольшее
распространение получили методы
фиксации, приведенные на рис. 112.
Хороший эффект при лечении переломов
ключицы, сопровождающихся угловой
деформацией, дает рамка Чижина. Наиболее
удачной для консервативного лечения
переломов ключицы является шина
Кузьминского (рис. 112, г), которая позволяет
удерживать плечевой пояс в приподнятом
и максимально отведенном положении.
При сочетанных повреждениях, требующих
длительного постельного режима, больного
укладывают на край кровати с жестким
матрацем или под лопатку и межлопаточное
пространство кладут жесткую подушку,
рука свисает с кровати вниз и кзади.
Спустя сутки под локтевой сустав
подставляют табуретку с валиком. В таком
положении больной находится 2-3 нед.
Оперативное лечение переломов
ключицы имеет определенные показания,
которые делят на абсолютные и относительные.
Абсолютными показаниями являются:
— открытый перелом;
— закрытый перелом ключицы, осложнившийся
ранением сосудисто-нервного пучка;
— сдавление нервного сплетения;
— оскольчатый перелом с перпендикулярным
к кости стоянием отломков и угрозой
ранения сосудисто-нервного пучка;
— опасность перфорации кожи изнутри
острым концом отломка;
— различные виды интерпозиции (костная,
надкостничная).
К относительным показаниям относится
невозможность удержать отломки во
вправленном состоянии повязкой или
шиной, действующей на плечевой пояс в
каком-либо направлении (разведение,
приподнимание).
Чаще интрамедуллярный остеосинтез
ключицы производят рет