Повреждения коленного сустава презентация
1. Повреждение коленного сустава:
2. Повреждение коленного сустава:
переломы мыщелков бедренной кости;
переломы мыщелков б/берцовой кости;
перелом головки малоберцовой кости;
перелом надколенника;
повреждение боковых связок;
повреждение крестообразных связок;
повреждение менисков;
гемартроз;
посттравматический синовит;
вывих костей голени;
вывих надколенника (в т.ч. привычный);
другие.
3.
4. Гемартроз
• Гемартроз – кровотечение в полость сустава.
• Причина: — внутрисуставной перелом;
— повреждение мягких тканей.
5. Диагностика гемартроза:
боль в суставе;
отек и сглаженность контуров;
выбухание заворотов;
симптом «баллотирования» надколенника;
рентгенография для исключения переломов
костей;
• УЗИ.
6. Пунктирование коленного сустава
7. Перелом надколенника:
• 15% от всех переломов;
• прямой механизм травмы;
• симптомы: отек, гемартроз, западение между
отломками, невозможно разгибание коленном
суставе!
8. Лечение переломов надколенника:
• Консервативное (если перелом без смещения):
— пункция сустава при гемартрозе, циркулярная
гипсовая повязка на 4 недели, реабилитация;
• Оперативное (кисетный шов, по Веберу).
9. Повреждения менисков
латеральный
мениск
медиальный
мениск
10. Повреждения менисков
Повреждения менисков
на 1 месте среди внутрисуставных повреждений
коленного сустава (до 77%);
медиальный мениск (внутренний) повреждается
в 5-10 раз чаще латерального;
может быть продольный разрыв, а так же разрыв
переднего и заднего рогов;
механизм повреждения: сдавление мениска
между суставными поверхностями во время
сгибания и разгибания коленного сустава ,
особенно в сочетании с ротацией при
фиксированной голени.
11.
12. Клиника и диагностика:
• боль,отек;
• Симптом «блокад» сустава (81,5%) и внезапных болей обусловлен тем,
что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает
реже, выйдя наружу в суставную щель, ущемляется между суставными
поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости.
Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной
щели между собственной связкой надколенника и соответствующей
боковой связкой.
• Боли при пальпации суставной щели (68,8%) в проекции мениска.
• Симптом
Г.М.
Турнера
характеризуется
нарушениями
чувствительности
по
внутренней
поверхности
сустава,
распространяющимися на верхнюю треть голени (гиперестезия — у 53%
больных, гипестезия — у 18%). Его возможно выявить только при
повреждений внутреннего мениска, что связано с невритом п.
infrapateflaris (ветвью п. sapheni internus). Следует помнить, что данный
симптом нередко определяется при травмировании капсулы сустава и
жирового тела.
13. Клиника и диагностика:
• Симптом Н.И. Байкова (93%) для диагностики является
наиболее ценным, в лежачем положении у больного сгибают
коленный сустав, не доводя до прямого угла, и надавливают
большим пальцем на суставную щель между связкой
надколенника и боковой большеберцовой (при повреждении
внутреннего мениска) и малоберцовой связками (при
повреждении наружного мениска). В это время пациент боли
не испытывает. Если, не уменьшая давления, медленно
разгибать конечность, то появляется боль, усиливающаяся по
мере разгибания, так как при этом поврежденный мениск
смещается вперед и упирается во вдавленную ткань. При
сгибании боль утихает и проходит, так как мениск отодвигается
кзади.
14. Клиника и диагностика:
Симптом A.M. Ланда (симптом ладони) (63%) — ограничение разгибания колена.
Проверяется в лежачем положении больного на твердой кушетке (столе). Ввиду
ограничения разгибания сустава между ним и кушеткой свободно проходит ладонь,
чего не бывает на здоровой конечности. Попытка разогнуть ногу вызывает боль и
ощущение пружинящего сустава.
Симптом В.П. Перельмана (45%) — ощущение болезненности при спуске с лестницы.
Объясняется тем, что при переходе на нижнюю ступеньку нога должна полностью
выпрямиться, а полное разгибание вызывает боль.
Симптом Бурхардта (45%) — появление болезненности при создании варусного
положения голени, что обусловлено сдавлением поврежденного
внутреннего мениска.
• Симптом В.Д. Чаклина (32,5%) определяется в лежачем положении больного.
Ему предлагают поднять выпрямленную ногу, оказывая легкое
сопротивление рукой. На фоне уплощенной внутренней головки
четырехглавой мышцы бедра выявляется портняжная мышца. Автор
объясняет это тем, что при повреждении медиального мениска теряется
тонус внутреннего отдела капсулы сустава и наступает атрофия m. vastus
medialis. У людей с развитым подкожно-жировым слоем симптом
определяется плохо.
15. Клиника и диагностика:
Симптом Штейнмана (Steineman F., 1910) (19%) характеризуется появлением или усилением
болей при ротации голени кнаружи (при повреждении медиального мениска), а также
перемещением болезненности несколько кзади при постепенном сгибании колена. Этот
симптом наиболее выражен при повреждении переднего отдела мениска.
Симптом Мак-Маррея (McMurray Т.Р., 1942) (17%). По данным R. Watson-Jones (1972), этот
симптом является единственно достоверным. Техника его определения следующая: хирург
становится возле больного со стороны поврежденного колена, кладет пальцы одной руки над
суставной щелью, а другой рукой крепко захватывает голень. Колено сгибают таким образом, что
пятка почти касается ягодицы. Голень ротируют кнутри и кнаружи с одновременным
приведением и отведением. При разрыве заднего рога мениска последний может
прощупываться как скользящий между мыщелком бедра и tuberositas tibiae. При этом слышится
характерное щелканье, локализующееся в задне-внутреннем отделе сустава. При пальпации
легко обнаруживается фрагмент, а щелчки происходят в момент соскальзывания оторванного
мениска между суставными поверхностями мыщелков бедра и большеберцовой кости. Если
боль возникает при сгибании коленного сустава под углом 90°, это указывает на повреждение
мениска в средних его отделах. При возникновении болей в положении большего сгибания
(100° и больше) можно думать о повреждении задних отделов мениска, при появлении болей
под углом менее 90 градусов – передних. Необходимо дифференцировать такое щелканье от
нормального щелканья мениска, иногда наблюдающегося в несколько разболтанных суставах у
детей и даже у взрослых в здоровом коленном суставе. Щелканье в здоровом суставе не
вызывает боли, неизменно испытываемое при повреждении мениска.
16. Клиника и диагностика:
• Симптом Брагарда (Bragard К., 1930) определяется при сгибании колена под
углом 90-120°, при этом определяется болезненность в области заднего рога
медиального мениска, особенно при ротации голени кнаружи.
• Симптомы И.А. Витюгова:
1. Аритмичная походка выражается в легком прихрамывании, чаще с акцентом
на здоровую ногу.
2. Мышечный тормоз наблюдается после недавно перенесенной блокады.
Движение в коленном суставе происходит в полной амплитуде, если его выполнять медленно. Если во время медленного движения произвести быстрое
пассивное разгибание, то больной резким сокращением мышц тормозит
такое движение.
• Симптом «сидения по-турецки» (симптом Payer — Гориневской) (51%) -при
этом происходит сгибание, приведение и внутренняя ротация голени. Этот
признак характерен для повреждения заднего рога внутреннего мениска, а
также для его продольного разрыва. Может также выявляться путем
наложения больной ноги областью голеностопного сустава на коленный
сустав здоровой ноги с проведением врачом последующей нагрузки на
внутреннюю поверхность больного сустава для увеличения нагрузки на
мениск.
17. Клиника и диагностика:
• Симптом Белера — появление боли в области сустава при ходьбе назад.
• Симптом СИ. Стаматина — больной садится на кушетку, согнув ноги в коленях
под углом 90°. Врач руками выдвигает голень кпереди, а большими пальцами
надавливает на наружные края мениска, при этом появляется боль,
свидетельствующая о его повреждении, ибо он выдвигается вместе с голенью
вперед (давление поврежденного мениска на палец увеличивается, как и при
симптоме Н.И. Байкова).
• Боли (10%) при разрыве мениска бывают: а) спонтанные, появляющиеся при
нарастании утомления, при «спотыкании», локализующиеся на уровне
суставной щели, иногда иррадиирующие в подколенную ямку, и б)
спровоцированные блокадой сустава.
• Таким образом, большинство симптомов базируется на оказании нагрузки на
поврежденный мениск путем проведения аддукции — абдукции, наружной и
внутренней ротации, компрессии при пальпации для выявления болей.
18. Диагностика:
• УЗИ
19. Диагностика:
• Артроскопия коленного сустава
20. Диагностика:
• МРТ
21. Диагностика:
• Контрастная артрография коленного
сустава
22. Лечение
• В остром периоде при наличии «блокад» утранение под м/анестезией;
• После чего – гипсовая иммобилизация;
• Физиолечение, ЛФК
23. Оперативное лечение:
• Артротомия и удаление мениска;
• Удаление мениска артроскопически.
24. Повреждение крестообразных связок
• Крестообразные связки коленного сустава препятствуют движениям голени
в трансверзальной плоскости. При болевом синдроме и наличии гемартроза
исследование проводится только после пункции сустава с эвакуацией крови
и введения в сустав 20-30 мл 1 % раствора новокаина. Конечность сгибается
в коленном суставе до угла 90°, стопа фиксируется к постели, больному
предлагают расслабить мышцы конечности. Врач, сидя рядом на кушетке и
охватив голень больного в верхней трети обеими руками, пытается толчками
выдвинуть голень кпереди, затем — кзади (рис. 2). Если голень смещается
кпереди или кзади больше, чем на здоровой конечности, можно
предположить повреждение соответствующей связки. При повреждении
передней крестообразной связки возникает симптом переднего
«выдвижного ящика», а задней — симптом заднего «выдвижного ящика».
Если больной обследуется по поводу жалоб на неустойчивость коленного
сустава после повреждения, полученного в прошлом, целость передней
крестообразной связки можно проверить, предложив присесть на больной
ноге, выпрямив кпереди здоровую (рис. 3). При повреждении этой связки
больной выполнить пробу не может из-за смещения большеберцовой кости
относительно бедра.
• Рис. 1 — диагностика боковых связок.
25.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Источник
Повреждения коленного сустава
Анатомия
Переломы надколенника
Этиология • Переломы надколенника составляют примерно 1% от всех повреждений скелета. • В 2 раза чаще у мужчин. Наибольшая частота в возрасте 20 50 лет • Механизм травмы: падение на согнутую в коленном суставе ногу или прямой удар по надколеннику. Возможен механизм травмы в результате резкого и сильного сокращения четырёхглавой мышцы бедра при фиксированной в положении сгибания в коленном суставе нижней конечности.
Клиника • Боль, усиливающаяся при попытке поднять повреждённую конечность или опереться на неё • Отёк области коленного сустава • Гемартроз • Нарушение функции поврежденной конечности (тест Дрейера) • Деформация в виде западения в области надколенника
Классификация А – продольные переломы • А 1 – продольный перелом без смещения • А 2 – продольный перелом со смещением • А 3 – продольный перелом с дополнительным фрагментом В – поперечные переломы • В 1 – внесуставной отрыв полюса (верхний полюс 15 мм) • В 2 – простой поперечный перелом • В 3 – поперечный перелом с дополнительным фрагментом/двойной поперечный перелом С – оскольчатый перелом • С 1 – без смещения отломков • С 2 – со смещением отломков (
Тест Дрейера • Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырёхглавой мышцы от верхнего полюса надколенника • Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырёхглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу. • Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы или застарелый перелом надколенника.
Тест Дрейера • Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырёхглавой мышцы от верхнего полюса надколенника • Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырёхглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу. • Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы или застарелый перелом надколенника.
Диагностика • Обычно выполняются стандартные прямая и боковая проекции, но при вертикальных переломах может потребоваться выполнение снимка в аксиальной проекции. • Иногда для более точного диагноза могут потребоваться компьютерная и/или магнитно резонансная томография, но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно рентгенографии.
Перелом без смещения отломков
Поперечный перелом
Продольный перелом
Лечение • Тип А 1 – консервативное • Тип А 2 – А 3 – чрезкожная фиксация • Тип В 1 – С 3 – открытый остеосинтез Оперативное вмешательство проводится как правило при смещении отломков более чем 3 мм или при наличии ступенчатой деформации на суставной поверхности более 2 мм. Срок иммобиллизации 4 – 6 недель. После чего конечность можно разрабатывать.
Повреждения менисков
• Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях колен ного сустава и составляют 57 77%. • Внутренний ме ниск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сраще ния с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается значительно чаще наружного. • Наиболее частым меха низмом травмы является ротация (поворот) туловища кнутри при фикси рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При таком механизме травмы внутренний мениск попадает между сустав ными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и ра здавливается или разрывается.
Функции менисков • Участвуют в питании и • • смазке хряща. Выполняют буферную функцию(смягчают удары и сотрясения). Увеличивают зону контакта. Выполняют стабилизирующую функцию. Контролируют механизм движения в суставе.
Клиника • В остром периоде травмы возможен гемартроз (при паракапсулярных отрывах мениска), блокада сустава, снижение функ ции поврежденной оги. н • Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина). • При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженной болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера). • Симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава. • Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска. • Симптом «щелчка» Чаклина при движении в коленном суставе с на ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок. • Симптом «калоши»: усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротацион ные движения голенью и стопой). • Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.
Диагностика • Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск лючения других внутрисуставных повреждений.
Лечение • В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. • При блокаде коленного сустава, показана пункция сустава, удаление жидкости и введение 25 30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады исчезают. • Если 2 3 кратные попытки не дают результатов, необходима операция. Хирургическое лечение показано, когда имеется повторная блокада сустава или ряд симптомов и специальные исследования подтвер ждают разрыв мениска. Операция заключается в ре визии коленного сустава и удалении поврежденного мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1 1, 5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению только поврежденной части мениска с помощью артроскопа. Период восстановления трудоспособности при этом укорачивается в несколько раз.
Повреждения связок коленного сустава
Повреждение боковых связок • Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связка. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости несколько ниже ее суставного края. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сус тава связка напрягается, задерживая вращение голени, кроме того, она препятствует отклонению голени кнаружи.
Клиническая картина Повреждения внутренней связки характеризу ется: • остро возникшими болями; • значительным ограничением подвижности сустава; • припухлостью на месте повреждения; • гемартрозом; • пальпация медиальной связки резко болезненна; • активное растяжение медиальной связки вызывает усиление боли; • при полном разрыве внутренней связки появляется возможность наружного отклонения голени.
Диагностика На рентгенограмме в положении наружного отклонения голени от четливо видна клиновидная форма суставной щели. При выпрямлении но ги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости. При механизме травмы, влекущем разрыв внутренней боковой связ ки, нередко происходит сдавление наружного мыщелка большеберцовой кости, и может возникнуть его вдавленный перелом.
Лечение При полном разрыве связки и наличии патологической боковой под вижности показана иммобилизация конечности в гипсовой повязке на 6 недель. Применяется тренировка мышц бедра, физиотерапия. Если эффек та не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, пока зано оперативное восстановление связки.
Повреждение крестообразных связок • При выпрямленной ноге кре стообразные связки напрягаются вместе с боковыми, значительно спо собствуют ротации голени. Передняя крестообразная связка ограничива ет смещение проксимального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди, а задняя предупре ждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается перед няя крестообразная связка. • Наиболее характерный механизм травмы резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.
Клиника • • гемартроз, резкая боль, наруше ние пороспособности конечности. о После регресса острых явлений удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок сим птомы «переднего выдвижного ящика» при повреждении передней крестообразной связи и симптом «заднего выдвижного ящика» при разрыве задней крестообразной связки
Лечение • При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гип совую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. • Трудоспособность восстанавливается через 6 8 недель. • При полном разрыве связки пока зана операция, которую лучше всего производить в первые 5 дней или через 2 месяца. • В ранние сроки удобно применить первичный шов или реинсерцию связки. Для восстановления крестообразных связок в поздние сроки производят, чаще всего, её пластику.
Разрыв крестообразной связки
Источник