Повреждения боковых и крестообразных связок коленного сустава

Связочный аппарат коленного сустава представлен 4 основными связками:

· внесуставные боковые связки (латеральная – малоберцовая, медиальная – большеберцовая) ;

· внутрисуставные крестообразные связки (передняя и задняя)

Механизмы:

1.прямой (резаная рана);

2.непрямой:

· резкое нескоординированное одновременное сгибание, отведение и ротация голени;

· переразгибание в коленном суставе;

· прямой удар по суставу.

Часто встречается «злосчастная триада»: повреждение передней крестообразной связки + медиальной боковой связки + медиального мениска

Почему?

1.Медиальная боковая связка соединяется с медиальным мениском, поэтому два этих образования повреждаются обычно вместе (латеральная боковая связка не связана с латеральным мениском).

2.При значительной травме коленного сустава, сопровождающаяся повреждением боковой связки и мениска, неизбежно повреждается и внутрисуставная крестообразная связка. Чаще передняя крестообразная, потому что задняя крестообразная значительно толще.

Клиника.

1.Разлитая боль, болезненность при пальпации.

2.Гемартроз (симптом баллотирования надколенника)

3.Ограничение подвижности.

Диагностика.

1.Диагностика повреждений боковых связок

Симптом избыточной боковой девиации голени – на рис а): больной лежит на спине, ноги разогнуты; врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени, осторожно отводит голень и ротирует её кнаружи. Если изменение оси повреждённой конечности более 10 градусов, симптом положительный.

2.Диагностика повреждений крестообразных связок.

· Тест Лахмана

Больной лежит на спине, нога слегка согнута в коленном суставе.

Врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени и осторожно осуществляет вытяжение голени кпереди.

I степень – смещение голени ощущается только самим больным

II степень – видимое смещение голени кпереди

III степень – пассивный подвывих голени кзади

IV степень – активный подвывих голени, т.е. возникновение подвывиха при смещении мышц.

· Симптом выдвижного ящика (переднего или заднего) – на рис а)

Больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом.

Врач своим бедром прижимает стопу больного к кровати, пальцами обеих рук обхватывает нижнюю треть голени, большими пальцами обеих рук фиксирует надколенник. Далее осторожно осуществляет толчкообразные движения в передне-заднем направлении.

Если смещение до 10 мм – неполный разрыв, более 10 мм – полный.

· Тест Макинтоша

Выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки.

Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе.

Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-болынеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.

3. Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава.

4.Артроскопия

5.Рентгенография в 2-х проекциях

6.МРТ

Лечебная тактика.

I) Консервативное лечение.

Показание: неполный разрыв связки.

1. Анестезия: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести 20 мл 2% новокаина.

2.Иммобилизация гипсовой повязкой от голеностопного сустава до ягодичной складки.

3. Сроки иммобилизации и реабилитации:

· при повреждении боковых связок: иммобилизация 6 нед., реабилитация 4 нед.;

при повреждении крестообразных связок: иммобилизация 8 нед., реабилитация 6 нед.

II) Оперативное лечение. Показание: полный разрыв связки .

1. Вид оперативного лечения зависит от времени, прошедшего со времени травмы:

· свежее повреждение: сшивание повреждённой связки с укреплением фасцией и сухожилиями близлежащих мышц;

· застарелое повреждение: аутопластика (т.е. пластика собственным сухожилием), аллопластика (трупным), эндопротезирование (лавсановой лентой).

2.Сроки реабилитации и иммобилизации аналогичны консервативному лечению.

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-05-25
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Разрывы боковых связок коленного сустава

Возникают при непрямом механизме травмы — избыточном откло­нении голени кнутри или кнаружи, при этом происходит разрыв боко­вой связки, противоположной стороне отклонения.

Клиническая картина и диагностика

Характерная травма в анамнезе. Беспокоят боль и неустойчивость в коленном суставе, причём боль локальная, в месте разрыва. Сустав отё­чен, контуры его сглажены. На 2-3-и сутки после травмы возникает кро­воподтёк, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяют на­личие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом «зыбления» и баллотирования надколенника. При пальпации выявляют локальную болез­ненность в проекции повреж­дённой связки. При разрыве боковой связки отмечают из­быточное отклонение голени в сторону, противоположную повреждённой связке. Напри­мер, приподозрении на разрыв внутренней боковой связки врач одной рукой фиксирует наружную поверхность колен­ного сустава пациента, а вто­рой —отклоняет голень кнару­жи. Возможность отклонить голень кнаружи значительно больше, чем на здоровой ноге, указывает на разрыв внутрен­ней боковой связки. Нога при исследовании должна быть ра­зогнутой в коленном суставе. В остром периоде травмы эти исследования вы- полняют после введения прокаина в полость коленного сустава и его ане­стезии. После стихания острого периода у больных сохраняется неста­бильность коленного сустава, что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Посте­пенно происходит атрофия мышц конечности, возникают признаки де­формирующего гонартроза. На этой стадии травмы клинический диаг­ноз можно подтвердить рентгенологическим исследованием с помощью устройства, предложенного в клинике (Котельников Г.П., Чернов А.П.) (рис. 29). На рентгенограмме отчётливо видно расширение суставной щели на стороне травмы.

Лечение

При изолированном разрыве одной боковой связки применяют кон­сервативное лечение. Производят пункцию коленного сустава, устра­няют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора про­каина. На 5-7 дней (до исчезновения отёка) накладывают гипсовую лонгету, а затем — циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев в функционально выгодном положении и с избыточ­ным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. С 3-го дня назначают УВЧ, статическую гимнастику. Продолжительность им­мобилизации — 6-8 нед. После её устранения назначают восстанови­тельное лечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2-3 мес. Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.

При безуспешности консервативного лечения выполняют операцию -пластику боковой связки коленного сустава аутотрансплантатом или синтетическим материалом.

Пластика коллатеральной большеберцовой связки

Разрывы коллатеральной большеберцовой связки наблюдают чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко возможно их со­четание с повреждениями внутреннего мениска и передней крестооб­разной связки (триада Турнера).

Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше часто применяли опе­рацию Кемпбела (рис. 30). Материалом для пластики служила полоска из широкой фасции бедра. В последующем было предложено немало способов оперативного восстановления коллатеральной большеберцо­вой связки. В 1985 г. А.Ф. КрасновиГ.П. Котельников разработали но­вый способ аутопластики этой связки. Выделяют сухожилие нежной мышцы (рис. 31). В области внутреннего надмыщелка бедра формиру­ют костно-надкостничную створку, под которую перемещают сухожи­лие. Вторая точка фиксации у большеберцовой кости остаётся естествен­ной. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Пластика коллатеральной малоберцовой связки

На поздних этапах стабильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки восстанавливают с помощью её пластики ауто- или ксеноматериалами. Как правило, предпочтение от­дают аутопластическим вмешательствам. Например, операция Эдвар- са, где связку формируют из лоскута широкой фасции бедра (рис. 32). Наряду с известными методиками пластики при разрывах коллатераль­ной малоберцовой связки используют и способ её аутопластики, пред­ложенный Г.П. Котельниковым (1987). Из широкой фасции бедра вык­раивают трансплантат размером 3×10 см с основанием у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра формируют костно-надкостнич­ную створку основанием кзади под ширину трансплантата (рис. 33). Второй продольный разрез длиной 3—4 см делают над головкой мало­берцовой кости. В ней формируют канал в переднезаднем направлении, помня об опасности повреждения общего малоберцового нерва. Укла­дывают трансплантат под створку, натягивают и проводят его через ка­нал. Прошивают у места входа и выхода. Костно-надкостничную створ­ку фиксируют чрескостными швами. Свободный конец фасции подшивают к трансплантату в виде дупликатуры. Раны ушивают наглу­хо. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом в коленном суставе 10— 15° на 4 нед.

Разрывы крестообразных связок коленного сустава

Передняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди и кзади. При грубом физическом воздействии на большеберцовую кость с направлением удара сзади и вперёд происхо­дит разрыв передней крестообразной связки, при приложении силы в обратном направлении — задней крестообразной связки. Повреждение передней крестообразной связки наблюдают во много раз чаще, чем зад- ней, так как её повреждение возможно не только при описанном меха­низме, но и при чрезмерной ротации голени кнутри.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе, возникшие вслед за травмой. Сустав увеличен в размерах за счёт гемартроза и реактивного

(травматического)синовита.Движениявколенномсуставеограниченьшз-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окон­чания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.

Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симпто­мы «переднего и заднего выдвижного ящика», характерные, соответ­ственно, для разрыва одноимённых связок. Проверяют симптомы сле­дующим образом: больной лежит на кушетке, на спине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положения подо­швенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится ли­цом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верхнюю треть голени двумя руками, исследующий пытается сместить её поочередно кпереди и кзади (рис. 34). Если происходит из­быточное смещение голени кпереди, то говорят о положительном сим­птоме «переднего выдвижного ящика», если кзади — «заднего выдвиж­ного ящика». Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета, гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрыв связок.

Лечение

Применяют хирургическое лечение — сшивание разорванных свя-зок, но прибегают к нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции и малой эффективности. На поздних этапах при­меняют различные виды пластики.

Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава

Наибольшее распространение получила методика Гей Гровса—Смитса (рис. 35). Вскрывают и обследуют коленный сустав. Разорванный ме-

н иск удаляют. Проводят разрез по наружной поверхности бедра длиной 20 см. Из широкой фасции бедра выкраивают полоску длиной 25 см и

шириной 3 см, сшивают в трубку и отсекают в верхней части, оставляя внизу питающую ножку. Просверливают каналы в наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщелке большеберцовой кости, через которые проводят сформированный трансплантат. Конец трансплантата натяги-вают и подшивают к специально приготовленному костному ложу внут­реннего мыщелка бедра, создавая боковую связку. Конечность фикси­руют гипсовой повязкой при сгибании в коленном суставе под углом 20° на 4 нед. Затем иммобилизацию устраняют и приступают к реабили­тационному лечению без нагрузки на конечность, которую разрешают только через 3 мес с момента операции.

В последние годы для восстановления связок стали применять не только аутотрансплантаты, но и консервированные фасции, сухожилия, взятые от людей и животных, а также синтетические материалы: лав­сан, капрон и др., но предпочтение отдают всё же собственным тканям. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава В 1983 г. Г.П. Котельниковым разработан новый способ пластики передней крестообразной связки мениском, признанный изобретени­ем. Внутренним парапателлярным разрезом Пайра вскрывают колен­ный сустав, производят ревизию. При выявлении повреждения менис- ка в области заднего рога или продольного разрыва мобилизуют его суб­тотально до места прикрепления переднего рога. Прошивают отсечён­ный конец хромированными кетгутовыми нитями (рис. 36). Тонким шилом-проводником в бедренной кости формируют канал с направле­нием к наружному мыщелку. Заводят в канал задний рог мениска, при­дают оптимальное натяжение, а нити фиксируют за мягкие ткани и над­костницу бедра. Конечность при этом сгибают под углом 80-90°.

Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием по­лусухожильной мышцы (Котельников Т.П., 1985). Этот способ успешно применяют в клинике при невозможности использовать мениск для аутопластики. Выделяют сухожилие полусухожильной мышцы, берут его на держалку (рис. 37), мобилизуют подкожно до места прикрепления «гусиной лапки». Подшивают брюшко полусухожильной мышцы к брюшку расположенной рядом нежной мышцы. Отсекают сухожильную часть полусухожильной мышцы и выводят её в разрез на большеберцо- вой кости. Конец сухожилия выводят в разрез на бедре через сформиро-ванные в эпифизах костей каналы и фиксируют за надкостницу и мяг-кие: ткани бедра. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до па­ковой складки.

Разрыв связки надколенника

Наиболее частая причина разрыва связки надколенника — прямой механизм травмы. Могут быть частичные и полные разрывы.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе. При осмотре выявляют припухлость и кровоподтёк ниже надколенника. При напряже-нни четырёхглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует. Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе умеренно ограничены из-за боли, кроме активного разгибания, которое отсутствует—положительный симптом «прилипшей пятки».

На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколенника, иногда отрывные переломы бугристости большеберцо-вой кости.

Лечение

При полных разрывах связку восстанавливают хирургическим путём, используя классические швы или их комбинации, применяемые для сшивания сухожилий. После вмешательства накладывают циркулярную гипсовую повязку от конца пальцев до паховой складки на 6—8 нед. Вос­становление трудоспособности наступает через 3 мес. При застарелых разрывах связки надколенника прибегают к её ауто- или аллопластике