Повреждение сумочно связочного аппарата коленного сустава

Наиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада» — до 70 %); повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50 %). Частота повреждений передней крестообразной связки — 33—92 %; задней крестообразной связки — 5—12 %; большеберцовой коллатеральной связки — 19—77 %; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13 %.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи (рис. 1, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.

Выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава

Рис 1. Выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава (а) и определение повреждений коллатеральных связок

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° — переднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном — до 80-90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем коленного сустава (б) направлении (рис. 1, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.

Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть бедра, ладонью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.

I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцептивное чувство»).

II степень — видимое смещение голени кпереди.

III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.

IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).

Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при МРТ (рис. 2) и артроскопическом исследовании.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография коленного сустава: а — интакная ПКС; б — поврежденная ПКС

Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4—6 недель в шарнирном ортезе, исключающем вальгизирующие и варизирующие нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезо-терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3—4 месяца.

Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.

Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.

Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.

Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неоперативной тактики лечения:

первые 2 недели — пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно — холод;
с 3-х суток — магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК (изометрические упражнения);
с 3-й по 5-ю неделю — иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на поврежденную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с постепенно возрастающей нагрузкой;
с 6-й по 8—10-ю неделю — активные занятия ЛФК, направленные на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне, велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.

В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показания к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной нестабильности коленного сустава, персистенции синовита и болевого синдрома. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении поврежденной крестообразной связки ауто- или аллотрансплантатом. После операции в зависимости от метода фиксации трансплантата используют иммобилизацию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4—6 недель.

Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств в дистальной части конечности. Сохраняющийся подвывих голени, отрыв связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и отсутствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат показаниями к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное вмешательство при данных повреждениях направлено на восстановление всех поврежденных структур путем сшивания или пластики разорванных коллатеральных связок, а также ауто- или аллопластики крестообразных связок (рис. 3). После операции конечность в течение 6 нед. фиксируют в циркулярной гипсовой повязке с углом сгибания в коленном суставе 160°. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Пластика передней крестообразной и коллатеральных связок

Рис. 3. Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г) коленного сустава

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Коленный сустав – анатомически сложная структура, состоящая из костной, хрящевой ткани, наружных и внутренних связок. Плотная соединительная ткань обеспечивает амортизацию и стабильность сустава, удерживая структуры колена.

Повреждения капсульно‐связочного аппарата (КСА) способствуют ограничению подвижности ноги и проявлению болезненного ощущения.

Несвоевременная диагностика и лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава приводит к нарушению функциональности травмированной конечности, развитию отёка, возникновению деформирующего артроза. Сопутствующие заболевания – нестабильность сустава (которая проявляется потерей устойчивости), синовит, блокада разной степени выраженности.

СПРАВКА: КСА — капсульно-связочный аппарат. ПКС — передняя крестообразная связка. ЗКС — задняя крестообразная связка.

Механизм нарушения целостности КСА

Повреждение связочного аппарата коленного сустава чаще всего диагностируется в результате сильного удара. Особенно подвержены такому типу повреждений спортсмены контактных видов спорта.

Травмирование связочного аппарата также наблюдается в результате нетипичных движений в области колена, во время прыжка, резкой ротации или сильного удара.

В 70% случаев травматологи диагностируют растяжение связок первой или второй степени. Такое повреждение волокон частично нарушает биомеханику сустава, а пациент отмечает умеренные болевые ощущения, которые проходят через несколько часов. Снижение симптоматики происходит за счет способности мышечных волокон к быстрому восстановлению.

В остальных случаях у пациентов наблюдаются повреждение третей степени – полный отрыв связки, который сопровождается появлением нестабильности сустава и требует незамедлительного оперативного вмешательства.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Специалисты выделяют несколько типов нестабильности суставов, которая возникает на фоне растяжения 3 степени – первичную и вторичную. Первичная нестабильность коленного сустава диагностируется в результате острого разрыва микроволокон. Вторичная – является следствием хронической перегрузки (растяжения).

Механизмы повреждения структур связочного аппарата коленного сустава:

Травмирование медиального связочного комплекса с последующим вовлечением передней крестообразной связки возникает в результате прямого удара по поверхности конечности с наружной стороны. При таком воздействии происходит ротация, отведение бедра внутрь (по отношению к голени), наблюдается растяжение связок.

Причины травмирования связочного аппарата

Травмирование малоберцовой коллатеральной связки с последующим вовлечением сухожилий двуглавой, а также подколенной мышцы диагностируется после ротации бедра по отношению к голени наружу. Такое повреждение связочного аппарата встречается достаточно редко.
Повреждение передней крестообразной связки диагностируется при неестественном переразгибании конечности в колене. Стоит отметить, что при воздействии силы возможно травмирование не только передней, но и задней крестообразной связки одновременно.
Растяжение или полный отрыв волокон передней и задней крестообразной связки наблюдается при неестественном смещении голени в результате сильного удара по задней поверхности колена.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Во врачебной практике часто встречаются случаи диагностирования сразу нескольких видов повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава. В 80% случаев такие травмы сопровождаются гемартрозом.

Распространённые причины повреждений связочного аппарата коленного сустава:

удар по боковой поверхности сустава (пострадавший стоит на ногах);
переразгибание ноги;
прыжок с бордюра или со стула, с последующим падением на колени;
резкое поднятие груза из положения полусидя (тяжелая атлетика);
падение на согнутую в коленном суставе конечность при предшествующем подворачивании голеностопного сустава (встречается у футболистов).

Симптомы

При растяжениях первой и второй степени пациент ощущает незначительные болевые ощущения, возможно развитие отёка, который при должном лечении спадает через несколько суток. Если травма капсульно‐связочного аппарата сопровождается разрывом более 50% микроволокон или полным отрывом, то у больного проявляется следующая симптоматика:

резкая боль в поражённом участке;
развитие отёка и гематомы;
появление нестабильности (гиперподвижности), что приводит к вывиху коленного сустава;
пациент не может полностью разогнуть колено;
нарушение устойчивости, больной не может опереться на повреждённую конечность.

Диагностика

Первое, на что обращает внимание лечащий врач при диагностике повреждений связочного аппарата колена – это нестабильность сустава в двух плоскостях. Гипермобильность подтверждается нагрузочными тестами, которые позволяют выявить патологическое нарушение целостности связочных структур.

Стоит отметить, что у 2% пациентов (которые обладают врождённой гипермобильностью суставов) установить разрыв капсульно‐связочного аппарата с помощью тестов невозможно. В этом случае эффективны только аппаратные методы исследования.

Определение травмы ПКС

Тест переднего «выдвижного ящика». Пациент ложится на кушетку, сгибает повреждённую конечность под углом 90 градусов. Врач садится напротив больного, обхватывает обеими руками голень и тянет конечность на себя, с последующим возвращением её в исходное положение. Если обнаруживается нестабильность сустава или беспрепятственное продвижении голени вперед, то делается вывод о травмировании связочного аппарата.

Техника теста переднего «выдвижного ящика»

Из видео вы узнаете правила проведения специфического теста переднего «выдвижного ящика» для подтверждения нарушения целостности ПКС.

Проба или тест Лахмана. Пациент принимает положение лёжа, сгибает конечность на 30–40 градусов. Врач обхватывает бедро одной рукой, а второй сдвигает голень кпереди.

Проведение теста Лахмана

Из видео вы узнаете особенности проведения теста Лахмана для выявления повреждений ПКС.

Тест на подвижность надколенника. Больной принимает положение лёжа с вытянутыми ногами. Врач надавливает на коленную чашечку. Если сустав нестабилен, отмечается западание (провал) чашечки.

Финальным этапом диагностики повреждений является проведение МРТ. Именно эта процедура позволяет врачу оценить степень травмирования мягких структур капсульно‐связочного аппарата.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Разрыв ПКС обычно сопровождается патологическим повреждением мениска и разрывом суставной капсулы. Подробнее о диагностировании и лечении травм мениска читайте в статье «Пошаговая инструкция лечения разрыва мениска в домашних условиях».

Выявление патологий ЗКС

Тест заднего «выдвижного ящика». Пациент ложится на кушетку и сгибает ногу, образовав прямой угол между бедром и голенью. Врач фиксирует голеностоп и, обхватив двумя руками конечность, смещает голень кпереди и кзади. Если сустав легко смещается кзади, то это говорит о поражении ЗКС.

Техника теста заднего «выдвижного ящика»

Из видео вы узнаете правила диагностирования повреждений ЗКС.

Тест Godfrey. Пациент в положении лёжа сгибает тазобедренный и коленный сустав под углом 90 градусов. Травмирование ЗКС диагностируется по специфическому «провисанию» голени.

Патологический разрыв микроволокон ЗКС часто сопровождается переломом надколенника или надмыщелков. Ярко выраженная симптоматика, которая выражается в проявлении резких болевых ощущений, не позволяет провести тест на выявление травмы связок, поэтому такой вид диагностики проводят только после снижения болевого синдрома.

Вспомогательные методы

Диагностика связочного аппарата с помощью рентгена

Результативным способом выявления патологий коленного сустава является обзорная рентгенография, которая проводится в двух проекциях. Высокую эффективность этот метод проявляет при диагностировании отрывов пучков связок передней крестообразной связки. Также с помощью рентгеновского снимка специалисты диагностируют сопутствующие патологии колена и прогрессирующие заболевания связочного аппарата.

Для получения полной картины врачи используют рентгено‐функциональную диагностику. Суть метода заключается в силовом воздействии на сустав во время снимка. Этот метод позволяет выявить степень повреждения связочного аппарата по амплитуде движения голени.

Самым точным методом исследования связочного аппарата является МРТ — метод диагностики, который в 98% случаев определяет характер травмирования коллатеральных и крестообразных связок.

Метод выявления нарушений в капсульно‐связочном аппарате с помощью контрастной артрографии малоинформативен.

Лечение растяжений капсульно‐связочного аппарата

Иммобилизация сустава после повреждения связочного аппарата с помощью ортеза

Травматологи пришли к выводу, что наиболее результативным способом терапии повреждений связочного аппарата является консервативно‐выжидательная тактика. Она заключается в стимулировании процессов самовосстановления связок, суставной капсулы и менисков. Для этого коленный сустав фиксируется гипсовой повязкой (допустимо использование ортеза) на 1 месяц. При комплексном повреждении КСА возможно продление иммобилизации сустава до 6–7 недель. После снятия иммобилизующей повязки врач назначает процедуры, которые направлены на восстановление силы и тонуса мышц, амплитуды движений.

Непосредственно после обращения пациента к травматологу, врач проводит пункцию сустава, которая заключается в удалении крови.

После этого осуществляется иммобилизация сустава (для правильной иммобилизации требуется полное разгибание конечности). Для снижения болевого синдрома врач выписывает препараты группы НПВС (Нимесулид, Найз, Ибуклин). Подробнее о снижении боли с помощью НПВС в таблетированной форме читайте в статье «Обезболивающие препараты и таблетки при болях в суставах».

ВАЖНО! Выжидательная тактика не используется при травмах капсульно-связочного аппарата, которые требуют неотлагательного хирургического вмешательства — комплексные повреждения, разрыв мениска, патологии связки надколенника.

Оперативное вмешательство

К оперативному методу лечения повреждений связочного аппарата специалисты прибегают при диагностике нестабильности коленного сустава и отрыва пучков связки у спортсменов, физическую активность которых необходимо восстановить на должном уровне и в короткие сроки.

Оперативное вмешательство не проводится при диагностировании у больного деформирующего артроза.

Также врачи рекомендуют использовать консервативные методы лечения людям, у которых нет высоких требований к стабильности коленного сустава (как у спортсменов).

Фиксация коллатеральных связок

В случае полного отрыва коллатеральных связок от их места крепления назначается срочное хирургическое вмешательство. Также данный метод лечения используется при возникновении блокады сустава.

Устранение плазмы при повреждении связочного аппарата

Этапы оперативной терапии коллатеральных связок:

обнажение области отрыва пучков связки;
удаление крови, которая скопилась после повреждения;
фиксация концов связки.

Метод фиксации связки зависит от степени повреждения. Самым распространённым способом крепления является сшивание лавсановым швом. Трансплантаты используют в случаях расслоения волокон связки. При сопутствующем переломе врачи фиксируют костный фрагмент с помощью специальных скобок и винтов.

Хирургия крестообразных связок

Низкая способность волокон крестообразных связок к регенерации и восстановлению в последствии приводит к невозможности сращивания после хирургического сшивания концов. В результате у больного диагностируется формирование хронической нестабильности коленного сустава. Если при повреждении КСА выжидательная тактика неэффективна, то прибегают к хирургическому методу лечения разрыва с помощью пластического замещения связки или укрепления её аутотрансплантатом.

Если у пациента диагностируется частичный разрыв связки с отсутствием проявлений нестабильности сустава, тогда назначается артроскопическая резекция.

После проведения хирургического вмешательства врач назначает нанесение на место поражения геля, который ускоряет регенерацию клеток и препятствует образованию грубой соединительной ткани (Актовегин). Также пациенту следует наносить медикаментозные мази для устранения болевых ощущений и снижения риска возникновения воспалительного процесса (Диклофенак, Вольтарен, Долобене). Подробнее о лечении коленного сустава мазями читайте в статье «Лучшие мази от ушиба и травмы колена – выбор и рекомендации врачей».

Реабилитация после разрыва капсулы

Лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава состоит из 4 основных этапов, 3 из которых отвечают за стабилизацию сустава путем реабилитационных мер.

Этап 1. Первая помощь – пункция сустава, наложение фиксирующей повязки, приём обезболивающих препаратов.

Этап 2. После того, как пациент может опираться на травмированную конечность, врач назначает ЛФК и физиопроцедуры (ФТЛ). Комплексное воздействие на сустав позволяет снизить болевой синдром, устранить отёчность, восстановить силу мышц. В этот период не рекомендуется сильно нагружать ногу. Упражнения должны быть несложными, чтобы не усугубить положение – медленная ходьба по лестнице вверх и вниз, приседания (полуприседания), занятия на велотренажёре, подъём ноги в разные стороны, ротация голени.

Этап 3. На этом этапе врач рекомендует увеличить нагрузку на повреждённую ногу. Разрешается плавание (аквааэробика), дозированные занятия бегом. Сустав обязательно фиксируется с помощью клейкого тейпа, эластичного бинта или наколенника.

Этап 4. Пациент должен выполнять силовые нагрузки в спортивном зале, которые ориентированы на работу четырехглавой мышцы бедра. Этот этап направлен на наращивание мышечной массы и увеличение работоспособности мышц.

Физиопроцедуры, которые необходимо использовать одновременно с ЛФК:

СУФ (облучение ультрафиолетом средневолнового типа) – способствует улучшению кровообращения в коленном суставе, уменьшению дискомфорта;
электромагнитное поле (сантиметроволновое) – устраняет воспалительный процесс, снижает отёчность тканей;
инфракрасное излучение – усиливает процесс регенерации клеток, что ускоряет процесс сращивания концов мышечных волокон коленного сустава;
индуктотермия – нормализует кровообращение, устраняет отёк и болезненные ощущения.

Полезное видео

Из видео вы узнаете оптимальные упражнения для восстановления после травмирования связочного аппарата коленного сустава.