Повреждение пкс коленного сустава мрт

Механизм разрыва крестообразных связок коленного сустава

• Более чем в 50% случаев разрыв крестообразных связок сочетается с повреждением менисков, коллатеральных связок и/ или костно-хрящевыми повреждениями.
• Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава обычно происходит при травмах колена.
• Разрыв более толстой, задней  крестообразной связки происходит менее часто
• В 70 % случаев разрыв происходит в средней трети крестообразной связки
• Частота в Германии 32 случая на 100 000 человек
• Обычно поражение встречается у молодых людей и спортсменов (например, футболисты, конькобежцы)
• Ротационная травма (вращение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости) при сгибании коленного сустава
• Травмы с гиперразгибанием также могут повреждать заднюю крестообразную связку и заднебоковые структуры капсулы сустава (например, сухожилие надколенника, боковые коллатеральные связки или сухожилие двуглавой мышцы)
• Повреждения связочного аппарата, в частности разрыв крестообразных связок, возникают в том случае, если основная ударная сила превышает механическую стабильность и резерв растяжения. Возможен подвывих бедренной и большеберцовой кости относительно друг друга
• Приводит к значительному смещению большеберцовой кости относительно бедренной кости
• Место повреждения зависит от механизма травмы.

Какой метод диагностики разрыва крестообразных связок коленного сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• рентгенологическое исследование в 2-х проекциях. Тунельное изображение может быть полезно для уточнения повреждения костей после травмы коленного сустава; МРТ.

Что покажет рентген при разрыве крестообразных связок

• Отрыв передней или задней крестообразной связки только от места прикрепления к большеберцовой кости
• Обычно наблюдается у детей
• Может быть разделено по фрагментам, которые часто смещаются вверх, по направлению к межмыщелковому углублению (если фрагмент скрыт костью, необходимо проводить его тщательный поиск)
• Вколоченный перелом (более 2 мм) латерального мыщелка бедренной кости специфичен для разрыва передней крестообразной связки.

Что покажут снимки МРТ колена при разрыве крестообразных связок

• Изображения во всех трех основных плоскостях
• Иногда бывает информативен снимок в косой проекции
• Достоверные признаки разрыва крестообразных связок: повышение чувствительности, прерывистость, волнистый контур, плохо определяемые границы, отечность связок и мягких тканей.
• Слабодостоверные признаки разрыва: повышение чувствительности; чрезмерное искривление и увеличение угла наклона задней крестообразной связки (на изображении в сагиттальной плоскости определяется вогнутый верхний край связки; в норме связка имеет удлиненный, выпуклый верхний край); переднее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости, превышающее 7 мм; в заднем роге латерального мениска по отношению к заднему краю кортикального слоя большеберцовой кости задний подвывих; ушиб (вплоть до костно-хрящевого перелома) в заднебоковой части плато и в промежуточной части латерального мыщелка бедра; при чрезмерной травме аналогичные признаки и в медиальном отделе коленного сустава; при разрыве задней части крестообразной связки — ушиб передней части большеберцовой кости и передней части мыщелка бедра. 

 а-с Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава: (а) Сагиттальная, (b) косая и с аксиальная МРТ. Утолщение связки с нарушением целостности в проксимальной трети (а, b). Контузия заднебоковой части плато большеберцовой кости и легкая контузия латерального мыщелка бедра (а) с небольшим вколоченным переломом заднего края латерального плато большеберцовой кости (с).

На рентгенограмме определяется отрыв кости в месте прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости у ребенка. Необходим тщательный поиск, так как повреждение фрагментом кости может быть скрыто в межмыщелковом углублении.

Типичные проявления разрыва крестообразных связок 

• Болевой синдром
• Припухлость колена
• Гематома
• Нестабильность сустава
• Переднее смещение
• Положительная проба Lachman.

Методы лечения 

Консервативное: пассивная физиотерапия, ортопедические аппараты.

Хирургическое: восстановление крестообразной связки (артроскопическое или открытое) полусухожилием (чистая сухожильная пластика) или сухожилием надколенника (имплантат кость-сухожилие-кость), фиксация винтом при отрыве кости.

Течение и прогноз

• Хороший прогноз при удачном восстановлении крестообразной связки и мышечной компенсации
• Высокий риск артрита у пациентов с сохраняющейся нестабильностью сустава
• Благоприятный исход сильно зависит от уровня спортивной активности, который наступает только у 15% пациентов с высокой физической активностью против 75% пациентов без реконструктивного хирургического вмешательства, но с невысоким уровнем физической активности.

 Что хотел бы знать лечащий врач

• Дополнительные повреждения (мениски, костно-хрящевые поражения, дополнительные повреждения связок, которые предполагают нестабильность сустава)
• Диагноз разрыва крестообразных связок
• Отрыв кости.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом крестообразных связок

Как правило, МРТ (с предварительным рентгенологическим исследованием) позволяет точно диагностировать острое внутрисуставное повреждение коленного сустава.

Советы и ошибки

• Ошибочная интерпретация отложений жировой ткани в месте прикрепления передней крестообразной связки как частичного разрыва связки
• Пропущенный отрыв фрагмента кости
• Пропущенные сочетанные поражения (особенно поражения мениска).

Крестообразные связки стабилизируют коленный сустав, поэтому при разрывах, растяжениях, патологических образованиях внутри коленного сустава появляются жалобы пациентов на хруст, ограничение движений, невозможность ходьбы, боль.

На УЗИ нельзя обнаружить повреждение передней крестообразной связки. МРТ является достаточно чувствительным методом, но применять его без показаний не рекомендуем. По частоте распространенности нозология занимает второе место среди всех травм коленного сустава после дефектов мениска.

Заслуживает внимания верификация патологии на поздних стадиях, так как диагностика осуществляется только клиническими методами. Магнитно-резонансная томография позволяет верифицировать нозологию на ранней стадии, но метод не получил широкого распространения в периферических медицинских заведениях из-за высокой цены.

Статистика указывает на преимущественное распространение хронических разрывов коллатеральных связок колена у молодых людей, которые увлекаются спортом и физкультурой. Частые разрывы приводят к клинической нестабильности, инвалидности, дегенеративно-дистрофическому гонартрозу (остеоартрозу коленного сустава). Причиной является несвоевременное выявление, приводящее к формированию рубцового процесса, хронического воспаления, дегенеративных повреждений костной ткани. Последствие состояния необратимы. Крайняя степень – полная инвалидность по причине сильного ограничения подвижности коленного сустава.

Крестообразные связки на МРТ – зачем нужна диагностика

МРТ крестообразных связок рекомендуем проводить при наличии у пациента в анамнезе ротационного подворота колена при сохранении устойчивости голени. Скручивание приводит к сильной нагрузке на связки. Ситуация характерна для волейболистов, футболистов, баскетболистов. Спортсмены, занятые подвижными видами, имеют хронические неполные разрывы, которые прогрессируют на протяжении всей жизни. Магнитно-резонасная томография в такой ситуации показывает сложные изменения всех мягких тканей. При хроническом воспалении у пациентов нередко развивается отечность, киста Беккера и другие сопутствующие повреждения, влияющие на подвижность колена.

Для назначения обследования следует собрать анамнез. Пациент рассказывает о хрусте после подворота сустава. Болевого синдрома при разрыве передней крестообразной связки не возникает. Наличие боли свидетельствует о вероятности повреждения менисков, переломах костей, что нужно учитывать при назначении диагностических методов. Костно-деструктивные поражения лучше визуализируются при рентгенографии коленного сустава в прямой и боковой проекциях. УЗИ при поражении связок малоинформативно, поэтому советуем при наличии подозрений на поражение суставно-связочного аппарата после рентгеновского обследования сделать МРТ коллатеральных связок. На полученных фото снимках следует тщательно изучить все анатомические структуры. Несколько ниже опишем рациональный подход к диагностике повреждений коленного сустава.

МРТ разрыва передней крестообразной связки – практические особенности

Рассмотрим важные клинические особенности назначения МРТ при разрыве передней крестообразной связки:

1. Крестообразная связка спереди – это важный стабилизатор колена. При ее растяжении, надрыве, разрыве возникает некоторое смещение голени внутрь и кпереди. Выявление нестабильности косвенным образом указывает на необходимость МР-сканирования. Дополнительным критерием является анамнез на скручивание колена при фиксированном голеностопном суставе;
2. По морфологическому механизму встречаются частичные и полные разрывы, растяжения связочного аппарата. Обнаружение на МР-томограмме разрывов – это не единственная цель. Метод позволяет диагностировать сопутствующие патологические изменения – повреждение менисков, фрагментарные отрывы костей;
3. При своевременном назначении МРТ коленного сустава возможно проведение консервативных процедур, способствующих быстрому заживлению повреждений суставно-связочного аппарата. Временное обездвиживание, наложение холода на область повреждения способствует остановке кровотечения, уменьшению воспалительного процесса;
4. Определение разрыва передней крестообразной связки на фото томограммы на начальной стадии возможно до появления признаков нестабильности – непослушность колена, вывихивания, выскальзывания; 5. При обнаружении повреждения на позднем этапе потребуется хирургическое вмешательство. Только так можно вернуть подвижность. Суть операции – пластика связки путем взятия ткани из надколенника. Ушивание передней коллатеральной связки не осуществляется;
6. Для повышения эффективности консервативных процедур, ускорения процесса заживления после операции потребуется реабилитация.

Примерно так выглядят клинические критерии, связанные с применением МР-сканирования крестообразных связок колена.

Магнитно-резонансная картина передней крестообразной связки – что показывают томограммы

Передняя крестообразная связка обладает определенными обладает резервными возможностями к разрыву. Без потери свойства структура растягивается на 4%. Свыше данного значения в зависимости от величины скручивания возникают микроразрывы отдельных волокон, частичные или полные разрывы. На основе описанных значений американская ассоциация спортивных травм разработала классификацию патологии на основе степени повреждений:

• 1 степень характеризуется отдельными микроразрывами волокон с клиническими симптомами умеренного ограничения подвижности, болевым синдромом, отечностью, сохранением стабильности;
• 2 степень проявляется частичными разрывами, которые по характеру аналогичны малым повреждениям, но механизм травматизации отличается многократным повторением небольшого скручивания, что характерно для спортсменов. После каждого отдельного микроразрыва связка становится менее склонной к сохранению стабильности. Каждая последующая травма увеличивает степень частичного разрыва;
• 3 степень – это полный разрыв, при котором формируется острое ограничение подвижности коленного сустава, сильная нестабильность, нарушение опорной функции.

Отечественные травматологи указывают на наличие других вариантов повреждения передней крестообразной связки. Структура имеет две ножки – задне-наружную и передне-внутреннюю. При разрыве только одной ножки создается вероятность блока движений колена, так как волокно свободно болтается.

Еще одним интересным механизмом является перелом Сегонда – отрыв межмыщелкового возвышения. Суть формирования патологии – перелом места прикрепления связки в области большеберцовой кости. Перелом Сегонда можно визуализировать на рентгенограмме. В месте локализации прослеживается линия просветления в области верхней части большеберцовой кости. Линейная тень может иметь небольшую протяженность или тонкое линейное просветление.

Для исключения нозологии рекомендуется распространенный подход к диагностике патологии коленнного сустава. Вначале делают рентгенографию. Отрыв участка мыщелка большеберцовой кости требует оперативного вмешательства, так как подразумевается отрыв передней крестообразной связки в месте фиксации.

На следующем этапе проводится МРТ коленного сустава для определения сопутствующих осложнений, тактики оперативного вмешательства. Для выполнения исследования нужно точные показания, так как МР-сканирование не безвредно в психологическом отношении. Об этом читайте ниже.

При анализе литературы можно встретить противоречия описанному методу сочетанного использования рентгеновского обследования и магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев перелом Сегонда определяется клиническими методами. Травматологи владеют тестами определения подвижности колена.

Обнаружение сильного повреждения связки при МР-сканировании может не сочетаться с сильной нестабильностью. Ситуация не требует оперативного вмешательства, но пациент желает, чтобы у него все было приближено к физиологической норме, поэтому будет уговаривать врача на оперативное вмешательства. В такой ситуации сложно дать гарантию, что состояние после пластики связки будет лучше, чем работа колена до операции.

Подобные ситуации в англоязычной литературе обозначаются «VOMIT», что в переводе означает «жертва лучевых методов исследований».

Таким образом, назначение МРТ передней крестообразной связки должно быть обоснованным. Метод используется тогда, когда у пациента появляется ограничение подвижности или болевой синдром без очевидных причин, мешающих ходьбе.

В любом случае на первичном этапе диагностики патологии коленного сустава следует назначать рентгенографию. Метод не визуализирует связочные структуры, но по косвенным признакам удается предположить вероятность разрыва передней или задней крестообразных связок, верифицировать отрыв фрагмента большеберцовой кости.

МРТ картина надрыва задней крестообразной связки

В отличие от передней надрыв задней крестообразной связки сформировать достаточно сложно. Для возникновения патологии требуется прямой удар спереди по голени. Механизм часто формируется при дорожно-транспортных происшествиях. Патология часто прослеживается при бампер-переломе, когда передняя часть автомобиля ударяет по голени человека ниже колена.

Водитель автомобиля при резком торможении ударяется коленом о приборную панель, но только при отсутствии подушки безопасности.

Нужно учитывать, что крепкие мышечные группы бедра и голени являются противодействием переднему удару. Если мускулатура развита, для надрыва задней крестообразной связки требуется сильный удар спереди.

Клиническими тестами травматологам достаточно сложно установить разрыв задней крестообразной связки, поэтому при обращении человека за помощью требуется изучение анамнеза. При обращении человека через некоторое время вероятен сильный болевой синдром, который усиливается при нестабильности.

Редко появляется смещение в острый период травмы. При наличии анамнеза, указывающего на сильный прямой удар в область голени ниже колена, рекомендуем выполнить рентгенографию коленного сустава в прямой и боковой проекции. Латеральные снимки необходимы для верификации синдрома выдвижного ящика. При надавливании на кости голени и выполнении рентгенографии прослеживается смещение большеберцовой кости.

Заподозрить надрыв задней крестообразной связки травматолог может по наличию кровоизлияний и ссадин на передней поверхности голени, кровотечении в подколенной ямке. При наличии сопутствующей нестабильности рекомендуем сделать МРТ коленной области для определения состояния задней крестообразной связки, разрыва менисков.

Нужно учитывать, что магнитно-резонансная томография в острый момент травмы затруднена, так как отечность и болевой синдром мешают обследованию из-за подавления сигнала сопутствующими патологическими изменениями тканей.

Клинически «синдром выдвижного ящика» выполняется после положения пациента на спине. Колено человека сгибается под прямым углом, производится надавливание на голень. На снимках в боковой проекции проводится оценка смещения большеберцовой кости кзади.

Для правильной оценки смещения вначале тест проводится со стороны здоровой конечности.

В заключении нужно сказать, что разрывы задней крестообразной связки также могут сопровождаться отрывами мыщелков бедренной кости, которые хорошо прослеживаются на рентгенограмме. На снимке может прослеживаться некоторое отклонение голени назад, что также свидетельствует о надрыве крестообразной связки.

Итак, МРТ передней и задней крестообразных связок является золотым стандартом диагностики патологии мягких тканей коленного сустава. Достоверность магнитно-резонансной томографии – от 95 до 100%.

МРТ передней крестообразной связки в норме, рентгенограмме при отрыве фрагмента большеберцовой кости, МР-сканирование при разрыве передней крестообразной связки (3)

Рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции при оценке синдрома выдвижного ящика. На первом фото норма, на втором снимке – смещение большеберцовой кости при разрыве задней крестообразной связки.

Другие статьи из раздела «МРТ суставов и костей»