Повреждение пертеса плечевого сустава
Специфика повреждений плечевого сустава является следствием особенностей его анатомии:
Отличительная особенность плечевого сустава заключается в большом объёме активных движений, которая достигается за счёт сочленения большой по площади хрящевой поверхности головки плеча и сравнительно небольшой поверхностью гленоидальной впадины лопатки. Статическими стабилизаторами плечевого сустава являются:
а) связки, встроенные в капсулу
б) отрицательное давление суставной жидкости между головкой и впадиной лопатки, зависящее от целости суставной губы
Динамическими стабилизаторами являются мышцы ротаторной манжеты плеча: в первую очередь — надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная мышцы.
Среди повреждений плечевого сустава наиболее частыми являются:
1. Вывихи плеча.
а) Острый вывих. Если вывих произошёл впервые.
Может быть передний (самый частый), задний, нижний и верхний субакромиальный (сопровождается разрушением акромиального отростка лопатки, клювовидного отростка и ключицы)
б) Привычный вывих. (Хроническая нестабильность плечевого сустава) В случае повторно происходящих дислокаций головки из соприкосновения с гленоидальной впадиной лопатки.
Чаще всего во время вывиха плеча хрящевая губа вместе с капсулой сустава отрывается переднее-нижнем секторе. При этом возникает так называемый дефект Банкарта. Нередко при этом происходит скол переднего края гленоидальной впадины.
Передняя губа в норме
Варианты повреждений при вывихах плеча
На задней поверхности головки в обоих случаях видно вдавление – дефект Хилл-Сакса
При этом как видно на рисунках после вывиха на задней поверхности головки плеча возникает углубление – дефект Хилл-Сакса от соприкосновения с краем гленоидальной впадины.
Может происходить передний или задний вывих головки плеча.
Результаты инструментальных исследований при привычном вывихе плеча
Данные МРТ: разрыв губы в переднем секторе – эполетный или аксиальный срез ( Разрыв показан стрелками)
Вывих левого плечевого сустава на КТ с 3-мерной реконструкцией
Дорсальная (задняя) нестабильность на рентгенограммах
Дорсальная нестабильность (вывих головки кзади) на МРТ
Костный дефект гленоидальной впадины (костный дефект Банкарта)
2. Разрывы мышц-ротаторов плеча (формируют биомеханическую структуру, называемую «ротаторной манжетой» плеча):
а) Разрыв полный или частичный надостной мышцы (самый частый)
б) Разрыв подостной мышцы (чаще дополняет повреждение надостной мышцы, редко встречается изолированно)
в) Разрыв подлопаточной мышцы
3. Повреждения суставной губы гленоидальной впадины в верхних отделах без вывиха в анамнезе, вследствие повторных многократных микроповреждений (подача мяча в волейболе, ватерполе, теннисе)
В английской аббревиатуре – SLAP – повреждения.
Этиология SLAP-повреждений
Чаще всего встречается и молодых атлетов обоих полов в возрасте 16-25 лет. Может быть следствием вывиха или более лёгкой травмы. 49% вывихов плеча сопровождаются SLAP-повреждениями, т.е. распространением разрыва суставной губы на верхний полюс гленоида в область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса.
Верхняя губа в норме
Разрыв суставной губы в верхнем секторе – повреждение SLAP
Этиология SLAP-повреждений II степени
Этиология SLAP-повреждений III-IV степени
Верхняя губа в норме на МРТ и при артроскопии (левый плечевой сустав, вид через камеру, расположенную в заднем порту)
SLAP I , встречаемость 21 % случаев – изолированное повреждение губы в верхнем секторе
SLAP II-полный отрыв сухожилия бицепса вместе с губой от верхнего полюса гленоидальной впадины встречается в 55% случаев
SLAP III (9%) – отрыв верхней губы по типу ручки корзины
При SLAP — повреждении характерными симптомами являются
— боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках
— периодическое ощущение «предвывиха»
— введение кортикоидов внутрисуставно не приводит к снижению болей
— боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации
— боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации
В целом, установка клинического диагноза SLAP-повреждения основывается на объединении данных клинического обследования, анамнеза, данных МРТ исследования.
4. Также, к хроническим болям в плечевом суставе приводят воспалительные и склеротические патологические изменения в субакромиальном пространстве. Это промежуток между большим бугорком и верхней поверхностью головки плеча снизу и нижней поверхностью акромиона (верхнего стабилизатора плеча) сверху.
Изменения в данной анатомической области называют:
— субакромиальным бурситом
— адгезивным капсулитом
— плече-лопаточным периартрозом
— синдромом «плечо-кисть»
— Комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС)
Причём в формировании болевого синдрома в области плечевого сустава прямое участие принимает шейный остеохондроз и зажатие корешков шейного отдела позвоночника.
5. Частой причиной болей в переднем отделе плечевого сустава является так называемый «теносиновит» сухожилия бицепса. Причём при застарелых разрывах ротаторной манжеты теносиновит бицепса, вследствие подвывиха, является нередко основной причиной болей. И даже его тенодез (фиксация к головке с отсечением от гленоидальной впадины) без шва надостной мышцы приводит к устранению болей в плечевом суставе.
Степени нестабильности сухожилия длинной головки бицепса – вид на правый плечевой сустав сверху
| Нормальная анатомия: S-подлопаточная мышца М-медиальная (внутренняя) порция клювовидно-плечевой связки L-латеральная (наружная) порция клювовидно-плечевой связки B-сухожилие длинной головки бицепса |  |
| 1. Отрыв сухожилия подлопаточной мышцы без вовлечения внутренней головки клювовидно-плечевой связки |  |
| 2. Без разрыва подлопаточной мышцы с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки |  |
| 3. С разрывом подлопаточной мышцы и с вовлечением медиальной головки клювовидно-плечевой связки |  |
| 4. С разрывом надостной мышцы и с вовлечением латеральной головки клювовидно-плечевой связки |  |
| 5. С разрывом подлопаточной мышцы, медиальной и латеральной головок клювовидно-плечевой связки с вовлечением сухожилия надостной мышцы |  |
Нестабильность бицепса приводит к постоянным микротравмам при движениях, что влечет воспаление в ткани сухожилия и развитие болевого синдрома в передних отделах плечевого сустава.
Воспаление сухожилия бицепса
Источник
Анатомические особенности и варианты
Плече-лопаточный связочно-хрящевой комплекс (плече-лопаточные связки с хрящевой губой) в некоторой степени являются пассивным
стабилизирующим аппаратом плечевого сустава. Хотя суставная губа и увеличивает углубление суставной впадины лопатки, ее роль как механического барьера, препятствующего подвывиху, важна в гораздо меньшей степени, чем роль субстрата для прикрепления плече-лопаточных связок. Из-за того, что и губа и связки состоят из плотных переплетающихся между собой коллагеновых волокон, вероятность повреждения соединения губы с костью (отрыв губы) превышает вероятность разрыва где-либо в связочно-хрящевом комплексе.
Рис. Плече-лопаточные связки. А — схематический вид сустава спереди. Б — вид связок на аксиальных срезах, В — схематический вид сустава сбоку. LHBT — сухожилие длинной головки бицепса, CHL — клювовидно-плечевая связка, SGHL — верхняя плече-лопаточная связка, MGHL — средняя плече-лопаточная связка. IGHL — нижняя плече-лопаточная связка.
Другие варианты развития касаются передне-верхних отделов губы, где наблюдается отделение губы от лопатки (подгубнос отверстие) или врожденное отсутствие губы (комплекс Буфорда).
Рис. Варианты развития передних отделов фиброзной губы.
Разрывы сухожилий, дегенерация и вывих
Дегенерации и частичные разрывы сухожилии.
По Т1 наблюдается локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала.
На Т2 дегенерация имеет сигнал ближе по своей интенсивности к сигналу нормальной мышцы.
Если сигнал от сухожилия ближе по интенсивности к воде, то следует думать уже о частичном повреждении. Бывают случаи, когда действительно трудно провести границу между разрывом и дегенерацией. В этих случаях изменения в сухожилии описываются
термином тендиноз или тендинопатия.
Изменения носят скорее локальный, а не диффузный характер и имеют специфичную локализацию (в 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку).
Чаще всего частичному разрыву подвергается нижняя поверхность дистальной порции сухожилия надостной мышцы.
Раннее выявления патологических изменений в сухожилии на стадии предшествующей полному разрыву сухожилия имеет большое клиническое значение, поскольку в этом случае лечение носит консервативный характер или ограничивается хирургической обработкой или декомпрессией.
При полном разрыве сухожилия к болевому синдрому добавляется офаничение объема движений, что требует уже более радикального хирургическою лечения.
Полный разрыв сухожилия
Прямым критерием полного разрыва сухожилия является нарушение непрерывности структуры сухожилия высоко интенсивным сигналом от жидкости,выполняющей промежуток между концами поврежденного сухожилия.
Вторичные признаки полного разрыва сухожилия:
- медиальное смешение мышечно-сухожильного перехода, которое в норме располагается на 12 часах головки плеча или кнаружи от щели;
- акромиально-ключичного сустава;
- локальное истончение, неровность и нечеткость краев сухожилия;
- атрофия надостной мышцы с жировой дегенерацией;
- появление жидкости в подакромиально-поддельтовидном пространстве.
Длинная головка бицепса
Полный разрыв длинной головки бицепса встречается примерно у 7% пациентов с разрывом надостной мышцы, а у одной трети больных наблюдаются дегенерация или частичные разрывы.
При полном разрыве сухожилия, которому в большей степени подвержена проксимальная критическая зона, дистальный обрывок сухожилия может уходить из костного углубления вследствие тяги мышц, что хорошо заметно на аксиальных срезах. Такие разрывы чаще встречаются у пожилых лиц.
У молодых же лиц полные разрывы сухожилия длинной головки бицепса наблюдается дистальнее костного углубления, где-то на уровне мышечно-сухожильного соединения.
Острая травма также может провоцировать отрыв, подвывих, или вывих сухожилия, требующие реконструктивного вмешательства. Обязательным условием для вывиха или подвывиха сухожилия является разрыв поперечной связки плеча, натянутой
между большим и малым бугорком и удерживающей сухожилие длинной головки бицепса в костном углублении.
При вывихе сухожилие уходит кпереди и кнутри. Если сухожилие не определяется в костном углублении, это уже указывает на наличие патологии. Как правило, сухожилие смещается кпереди и кнутри от костного углубления на различное расстояние под или над
сухожилием подлопаточной мышцы.
Подостная мышца
Разрыв сухожилия подостной мышцы вследствие острой травмы бывает изолированным или в сочетании с разрывом надостной мышцы. Также причиной разрыва может являться ущемление плеча в задне-верхних отделах. Последнее состояние касается
ущемления главным образом сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и задним краем суставной губы при отведении руки за голову с наружной ротацией (например, при бросании).
Кроме сухожилия подостной мышцы подвергаются изменениям задне-верхние отделы фиброзной суставной губы, а также головка плеча в
точке вдавления в нее указанного края суставной губы.
Клиническими проявлениями являются боль в задних отделах плеча, а иногда и передний подвывих.
Морфология:
- дегенеративные кисты в заднем отделе головки рядом с прикреплением сухожилия подостной мышцы;
- разволокнение, частичный или полный разрыв сухожилий подостной и/или надостной мышц;
- разволокнение или разрыв задней фиброзной суставной губы.
Подлопаточная мышца
Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы — относительно частое явление. Он может наблюдаться вследствие падения на приведенную руку в состоянии гиперэкстензии или вследствие наружной ротации, также может сопровождать передний вывих плеча, значительные повреждения манжеты вращателей и вывих сухожилия бицепса, или являться следствием подклювовидного ущемления.
Последнее состояние сопровождается сужением пространства между кончиком клювовидного отростка и головкой плеча, как врожденного характера, так и в результате перелома клювовидного отростка или оперативного вмешательства.
Разрыв можно распознать по прерванности хода сухожилия, диффузному повышению сигнала от его структуры, изменению толщины сухожилия и его положения, затеканию контрастного вещества между поврежденными волокнами.
Дополнительный критерий: атрофия подлопаточной мышцы с ее жировой дистрофией.
Множественные повреждении вращательпой манжеты
Множественные разрывы манжеты вращателей обычно наблюдаются у пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в сухожилиях и предрасполагающими факторами в виде артрита, диабета или длительной гормональной терапии.
Как правило, всегда имеет место полный разрыв сухожилий со смещением мышечно-сухожильного перехода и атрофией. Также типично наличие объемных сообщений между полостью сустава и подакромиальной синовиальной сумкой. Иногда формируются довольно крупные синовиальные кисты, выпячивающие под кожу.
В остром периоде можно обнаружить кровь в полости сустава, в отдаленные сроки — фиброз и обызвествления. К довольно характерным костным изменениям можно отнести смещение головки плеча кверху с образованием неоартроза головкой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка, а также дегенеративные изменения в самой головке плеча с субкортикальными кистами и краевыми остеофитами.
Интервал вращателей
Интервал вращателей — это пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Основанием этого треугольника является клювовидный отросток, верхней и нижней сторонами, соответственно сухожилия надостной и подлопаточной мышц, вершиной — поперечная связка плеча, формирующая крышу для бицепитальной борозды. В этом пространстве проходит сухожилие длинной головки бицепса. Это пространство считается наиболее благоприятным местом входа в сустав при выполнении артроскопии.
Нарушения этого интервала могут быть следствием переднего вывиха сустава или врожденной нестабильности, а также являться следствием хирургического вмешательства.
Нестабильность
Нестабильность — вывих или подвывих плеча, который происходит как вследствие травмы, так и без нее.
После синдрома ущемления нестабильность плечевого сустава самая частая разновидность патологии, с которой приходится
сталкиваться. Эти два состояния часто сосуществуют.
Это очень болезненное состояние бывает трудно диагностировать при отсутствии указаний на острый эпизод.
Стабильность плечевого сустава зависит от целого комплекса костных и мягкотканных структур, окружающих сустав.
Факторами, предрасполагающими к нестабильности сустава, являются:
- аномалии суставной губы,
- ослабление или разрыв капсулы сустава,
- слабость или повреждения плече-лопаточпых связок,
- плоская суставная впадина лопатки или другая ее аномалия развития,
- переломы Хил-Сакса или Банкарта при предыдущем вывихе.
Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на 2 вида:
- функциональная нестабильность — сустав остается стабильным при физикальном исследовании, но пациент отмечает пощелкивание, боль, преходящее блокирование и субъективное чувство нестабильности. У таких пациентов часто обнаруживаются повреждения суставной губы, которые вызывают боль при отсутствии клинических подтверждений нестабильности.
- анатомическая нестабильность — рецидивирующие вывихи или подвывихи и при физикальном обследовании у них обнаруживаются признаки нестабильности.
В зависимости от направления смещения выделяют 4 типа вывиха: передний (95%), задний и смешанный.
Еще одной разновидностью смешенного вывиха называют верхнее смещение головки плеча, сопровождающееся
синдромом ущемления и неоартрозом в подакромиальном суставе.
Вторичные изменения вывиха:
- гипертрофии большого бугорка,
- формирование субакромиалыюго экзостоза,
- утолщение клювовидно-акромиальной связки
- формирование экзостоза в плече-лопаточном суставе.
У части пациентов нестабильность развивается вследствие распознанного ранее травматического вывиха, у других — факта травмы не находят. Развивается повышенная эластичность передних поддерживающих элементов сустава. К этому может добавляться врожденная аномалия.
Предрасполагающими факторами являются:
- недостаточная глубина и радиус кривизны суставной впадины лопатки или необычный угол ее положения;
- врожденная повышенная эластичность капсулы и связок,
- недостаточное развитие или полное отсутствие плече-лопаточных связок,
- третий тип (медиальный) прикрепления капсулы сустава.
Поражения элементов сустава, при вывихе
Поражения губы, капсулы, плече-лопаточных связок и костей. Возможны различные комбинации поражений этих структур.
Третий тип прикрепления капсулы, ее дефекты, неровность, а также отрыв от края лопатки указывают на переднюю нестабильность сустава.
Травматические передние вывихи плеча также могут сопровождаться разрывом сухожилия подлопаточной мышцы с расширением
подлопаточного кармана. Аналогичные изменениям подвергается задний листок капсулы при заднем вывихе сустава.
К распространенным повреждениям капсулы сустава относят поражение Беннета, которое представляет собой не связанное с полостью сустава повреждение заднего листка капсулы и задней губы. Как правило, наблюдается в бейсболе у подающих игроков. Биомеханика это повреждения обусловлена перерастяжением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки в конечную — тормозную фазу броска.
Своевременно не выявленный разрыв приводит сначала к функциональной, а затем и к анатомической нестабильности сустава.
Самым простым МРТ-проявлением нестабильности сустава является разрыв, утолщение или отсутствие какой либо из плече-лопаточных связок. Чаще всего при вывихе наблюдается повреждение нижней плече-лопаточной связки — основного стабилизатора плечевого сустава. Оно может произойти в любом месте связки. Самым распространенным повреждением, сопровождающим вывих плеча, является отрыв связки в области ее прикрепления к плечу, который часто сопряжен с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно он проявляется повышением интенсивности сигнала от связки в Т2, прерванностью ее структуры в области прикрепления к анатомической шейке, волнистостью контуров обрывка, и смешением его вниз.
Костные изменения
Сопровождающие нестабильность костные изменения могут быть как приобретенного, так и дизонтогенетического происхождения. Врожденный наклон, поворот или плоская форма суставной впадины лопатки предрасполагают к развитию нестабильности.
Перелом Хил-Сакса — передний вывих приводит к приобретенной костной деформации от вдавленного перелома задне-латерального отдела головки. Данный перелом можно визуализировать в виде вдавления поверхности кости.
Следует помнить, что головка плеча на срезах краниальнее клювовидного отростка всегда должна быть округлой. Ниже этого уровня уплощение головки допустимо.
Перелом Банкарта — переломом передне-нижнего края суставной впадины — передний вывих головки плеча также может сопровождаться им.
Задний вывих плеча может привести к компрессионному перелому переднее-внутреннего отдела головки и заднего отдела суставной впадины и заднего края суставной впадины — обратным переломом Банкарта.
Губа
Различают множество вариантов повреждения фиброзной хрящевой губы: разрывы на полную и неполную толщину, отрыв от края суставной впадины, размозжение и раздавливание.
Различают 2 вида повреждения губы сопровождающие нестабильность сустава:
- повреждение Банкарта
- передний поднадкостничный отрыв лигаментно-хрящевого комплекса (ALPSA).
После переднего вывиха плеча, повреждение Банкарта — наиболее частое повреждение плечевого сустава. Оно состоит в отделении передней нижней губы (с разрывом ее или без) от суставной впадины лопатки с разрывом надкостницы лопатки. Это повреждение также может сопровождаться переломом передне-нижнего отдела суставной впадины.
Разновидностью повреждения Банкарта является поднадкостничный отрыв передней губы. Он характеризуется отрывом хрящевой губы вместе с отслойкой надкостницы без повреждения последней.
При этом отслоившаяся вместе с надкостницей губа может заворачиваться под шейку лопатки и заживать в таком положении, что чревато развитием хронической нестабильности.
Таким образом, эти два повреждения отличаются только состоянием надкостницы. В случае Банкарта она рвется, в альтернативном варианте — отслаивается.
Рис. Повреждения губы. Схема аксиального сечепия нормальной хрящевой губы, а также ключевые особенности повреждения Банкарта, переднего поднадкостничного отрыва фиброзно-хрящевого комплекса (ALPSA) и глено-лабрального разрыва(GLAD)
Для заживления более благоприятным вариантом считается последний. Клинический подход к ведению больных отличается, поэтому важно пытаться дифференцировать эти два повреждения по МРТ.
Обратное повреждение Банкарта возникает в результате заднего вывиха в ответ на повторяющееся отведение и внутреннюю ротацию. При этом происходит отделение задне-нижнего края суставной губы с переломом заднего края суставной впадины или без него.
Критерием для диагностики повреждения губы служит линейная гиперинтеисивность сигнала (интенсивнее, чем от гиалинового хряща) в толще суставной губы, выходящая на ее поверхность. При размозжении губы сигнал от нее диффузно повышается. Отсутствующая или
несоизмеримо маленькая губа также должна наводить на мысль о повреждении. И наконец отделение и смещение губы за край суставной впадины не должно вызывать никаких сомнений о повреждении.
Повреждение губы, не связанные с нестабильностью сустава
К таким повреждениям относятся повреждения передней, верхней и задней губы, кисты губы, глено-лабральные разрывы.
SLAP обозначают любые разрывы верхней губы ближе к переднему или заднему краю. Эти повреждение затрагивают место прикрепления длинной головки бицепса к верхней губе. Механизм повреждения заключается в компрессии при движении руки за голову, при котором губа оказывается зажатой между головкой и краем суставной впадины, или в тяге со стороны длинной головки бицепса, приводящей к
отрыву верхней губы. Пациенты жалуются на боль, блокирование движения, щелканье и ощущение нестабильности, хотя при осмотре сустав остается стабильным.
Первоначально повреждения типа SLAP подразделялись на 4 типа:
- 1 тип — разволокнение свободного края верхней губы;
- 2 тип — отделение верхней суставной губы от края впадины;
- 3 тип — разрыв по типу ручки лейки верхней губы с распространением на сухожилие длинной головки бицепса;
- 4 тип — разрыв по типу ручки лейки с распространением на сухожилие длинной головки бицепса.
Рис. Передние и задние разрывы верхней губы.
Клиническое значение такой классификации также можно поставить под сомнение, так как в основном тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, наиболее важным для специалиста МРТ представляется возможность дать описание состоянию губы и сухожилия длинной головки бицепса, а не пытаться четко классифицировать SLAP повреждение.
Разволокнение губы проявляется неровностью краев и диффузным повышением сигнала от верхней губы.
Отрыв верхней губы имеет вид гиперинтенсивного сигнала линейной формы, отделяющего губу от суставного края лопатки.
Этот дефект распространяется кпереди и кзади от места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса в отличие от подгубного отверстия.
При отрыве губа полностью отделяется от кости гииеринтенсивной полосой жидкости тянущейся за область прикрепления сухожилия бицепса.
Полоса разрыва SLAP распространяются от вещества верхней губы в кранио-каудальном направлении до ее нижней поверхности или охватывают всю губу, разделяя ее на латеральный медиальный фрагменты. В последнем случае разрыв называется по типу «ручки лейки».
Перелом ключицы и разрыв акромиально-ключичного сочленения
Рис.1
Перелом большого бугорка плечевой кости
Рис.2
Вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости
Рис.3
Источник