Посттравматическая варусная деформация локтевого сустава
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения варусной деформации локтевого сустава у детей и подростков.
Предшествующий уровень
Известен способ лечения посттравматических варусных деформаций локтевого сустава у детей, включающий проведение клиновидной остеотомии плечевой кости с последующим наложением скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, при котором проводят разрез длиной 6-8 см по наружной поверхности нижней трети плечевой кости. Послойно обнажают надмыщелковую область плечевой кости, сопоставляют фрагменты, послойно зашивают рану наглухо, проводят спицу через проксимальный метафиз локтевой кости, укрепляют дугу и накладывают на 2 недели скелетное вытяжение. После этого вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов (Мгоян Г.Х. Оперативное лечение посттравматических варусных деформаций локтевого сустава у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Москва, 1972, с. 8-10).
Однако способ недостаточно эффективен, т.к. невозможна достаточная стабильность фиксированных отломков, больной при этом длительное время находится в постели и движения в суставе невозможны.
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения варусных деформаций локтевого сустава у детей, заключающийся в осуществлении хирургического разреза, проведении остеотомии, внедрении конца центрального костного фрагмента в паз дистального, коррекции угла деформации, фиксации костных фрагментов «Х»-образно проведенными двумя спицами Киршнера с упорными площадками, которые фиксируются на устройстве, состоящем из полукольца, двух стержней, четырех флажков и четырех спицефиксаторов, осуществлении компрессии путем натягивания верхних концов обеих спиц (Гулямов Ш.С. Варусная деформация локтевого сустава как последствие внутри- и околосуставных переломов дистального конца плечевой кости у детей и их лечение. Ташкент, 1992. С. 186-188).
Однако данный способ недостаточно эффективен, т.к. при лечении варусной деформации локтевого сустава не удается полностью устранить осложненную варусную деформацию с надмыщелковым синдромом и деформацию плечевой кости в сагиттальной плоскости, а аппарат чрескостной фиксации с одним полукольцом не обеспечивает достаточную стабильность отломков у детей и подростков.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения осложненной варусной деформации локтевого сустава с надмыщелковым синдромом у детей и подростков, устранение деформации плечевой кости как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, восстановление физиологического диафизарно-эпифизарного угла в сагиттальной плоскости с обеспечением достаточной стабильности костных отломков.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения осложненной варусной деформации локтевого сустава с надмыщелковым синдромом у детей, заключающемся в осуществлении хирургического разреза, проведении остеотомии, внедрении конца центрального костного фрагмента в паз дистального, коррекции угла деформации, фиксации костных фрагментов «Х»-образно проведенными двумя спицами Киршнера с упорными площадками, которые фиксируются на устройстве, осуществлении компрессии путем натягивания верхних концов обеих спиц, надмыщелковую корригирующую остеотомию плечевой кости осуществляют клиновидной в косогоризонтальной и кософронтальной плоскостях, а спицы Киршнера дополнительно проводят через локтевой отросток и средне-нижнюю треть плечевой кости во фронтальной плоскости и монтируется аппарат Илизарова из 2-х полуколец.
Изобретение поясняется описанием, схемой операции и клиническим наблюдением:
Фиг. 1 — схема остеотомии
Фиг. 2 — схема компоновки аппарата Илизарова
Фиг. 3 — больной С., 11 лет, рентгенограммы локтевого сустава до лечения
Фиг. 4 — больной С., 11 лет, рентгенограммы локтевого сустава в процессе лечения
Фиг. 5 — больной С., 11 лет, рентгенограммы локтевого сустава после лечения
Предложенный способ проводят следующим образом.
По задне-наружной поверхности нижней трети плеча осуществляют хирургический разрез длиной 5-7 см, тупо отодвигают трехглавую мышцу плеча, поднадкостнично обнажают дистальный метафиз плечевой кости. Затем шилом с применением гониометра намечают предполагаемый для иссечения угол, после чего с помощью вибропилы производят надмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию плечевой кости: дистальную остеотомию — в кософронтальной плоскости, проксимальную — в косогоризонтальной плоскости с формированием зубца на наружном крае дистального конца проксимального отломка (фиг. 1). Затем производят внедрение этого зубца в наружный край дистального отломка и сопоставление костных отломков друг с другом. Через костные фрагменты плечевой кости перекрестно проводят две спицы Киршнера с упорными площадками со стороны латерального и медиального надмыщелков плечевой кости для фиксации костных отломков. После этого через локтевой отросток и средне-верхнюю треть плечевой кости проводят по одной спице Киршнера во фронтальной плоскости, которые последовательно закрепляют и натягивают на двух полукольцах аппарата Илизарова. К проксимальному полукольцу с помощью спицефиксаторов фиксируют ранее проведенные две перекрещивающиеся диафиксирующие спицы (фиг. 2). Производят компрессию на стыке костных отломков посредством одномоментного натяжения проксимальных концов обеих спиц. Рану послойно ушивают.
Больной С., 11 л., поступил на лечение с посттравматической варусной деформацией левого локтевого сустава, осложненной антекурвационной деформацией в нижней трети плечевой кости и надмыщелковым синдромом за счет деформации наружного надмыщелка. Угол деформации — 42°, физиологический вальгус здоровой конечности — 4°. Угловая разность — 46° (фиг. 3-5).
В операционной по задне-наружной поверхности нижней трети плеча осуществили хирургический разрез длиной 5-7 см, тупо отодвинули трехглавую мышцу плеча, поднадкостнично обнажили дистальный метафиз плечевой кости. Затем шилом с применением гониометра наметили предполагаемый для иссечения угол, после чего с помощью вибропилы произвели надмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию плечевой кости: дистальную остеотомию — в кософронтальной плоскости, проксимальную — в косогоризонтальной плоскости с формированием зубца на наружном крае дистального конца проксимального отломка. Затем произвели внедрение этого зубца в наружный край дистального отломка и сопоставление костных отломков друг с другом. Через костные фрагменты плечевой кости перекрестно провели две спицы Киршнера с упорными площадками со стороны латерального и медиального надмыщелков плечевой кости для фиксации костных отломков. После этого дополнительно через локтевой отросток и средне-нижнюю треть плечевой кости провели по одной спице Киршнера во фронтальной плоскости, которые последовательно закреплены и натянуты на двух полукольцах аппарата Илизарова. К проксимальному полукольцу с помощью спицефиксаторов зафиксировали ранее проведенные две перекрещивающиеся диафиксирующие спицы. Произвели компрессию на стыке костных отломков посредством одномоментного натяжения проксимальных концов обеих спиц. Рану послойно ушили.
Способ эффективен, прост в исполнении, доступен, рекомендуется к широкому использованию в травматологической практике.
Способ лечения осложненной варусной деформации локтевого сустава у детей с деформацией наружного надмыщелка, заключающийся в осуществлении хирургического разреза, проведении остеотомии, внедрении конца центрального костного фрагмента в паз дистального, коррекции угла деформации, фиксации костных фрагментов «Х»-образно проведенными двумя спицами Киршнера с упорными площадками, которые фиксируются на устройстве, осуществлении компрессии путем натягивания верхних концов обеих спиц, отличающийся тем, что надмыщелковую корригирующую остеотомию плечевой кости осуществляют клиновидной в косогоризонтальной и кософронтальной плоскостях, дополнительно проводят спицы Киршнера через локтевой отросток и плечевую кость во фронтальной плоскости и монтируют аппарат Илизарова из 2-х полуколец.
Источник
Автор Предложить Статью На чтение 4 мин. Опубликовано 02.01.2014 23:54
Посттравматические деформации: неправильно сросшиеся чрезмыщелковые переломыОперативную коррекцию неправильно сросшихся чрезмыщелковых переломов проводят не ранее 1-1,5 года после травм. Хирургическая тактика и техника коррекции различны при деформациях в локтевом суставе с полным объемом движений (или незначительно ограниченным) и деформациях с резким снижением амплитуды движений или смещением ее в функционально невыгодные границы. Деформации первой группы (cubitus vara et valga) возникают обычно из-за неустраненного смещения дистального отломка во фронтальной плоскости или его ротации, второй — преимущественно при расхождении отломков в переднезаднем направлении.
Хирургическое лечение варусных деформаций без нарушения функции локтевого сустава проводят у мальчиков при отклонении оси предплечья кнутри больше 15° независимо от величины физиологического вальгусного отклонения здоровой руки. Для девочек отклонение оси предплечья кнутри является более тяжелым косметическим недостатком. Поэтому хирургическую коррекцию у девочек проводят в тех случаях, когда разница между вальгусным отклонением предплечья здоровой стороны и варусным больной составляет более 10°. Измерение угла отклонения оси предплечья проводят по рентгенораммам при точной укладке в переднезадней проекции.
Для устранения варусной деформации верхней конечности проводят две перекрещивающиеся спицы в области мыщелков плеча и две спицы в средней трети плеча, устанавливаются два полукольца, которые соединяются тремя стрежнями. Далее накладывается жгут в средней верхней трети плеча. Разрез кожи производят по наружной поверхности плеча кверху от надмышелков (беречь n. radialis). Под плечевую кость поднадкостнично проводят шпатель-предохранитель, отмечают величину основания иссекаемого клина. При помощи молотка и долота иссекают клин таким образом, чтобы не повредить внутреннюю кортикальную пластинку. Затем хирург надламывает внутреннюю кортикальную пластинку, фиксируя одной рукой плечо, другой отводя предплечье кнаружи в положении полной супинации, костные отломки сопоставляются и фиксируются аппаратом Илизарова. Рану послойно ушивают.
Вальгусные деформации локтевого сустава после чрезмышелковых переломов встречаются довольно редко, при неустраненном смещении отломков под углом и по ширине кнаружи или наружной ротации. Хирургическая коррекция показания при увеличении вальгусного отклонения предплечья на 15° (независимо от пола больного). Расчет клина проводят на переднезадней контурограмме, причем угол коррекции составляет разность между величиной патологического и физиологического отклонения оси предплечья кнаружи. Вершину клина при вальгусном отклонении располагают на наружной кортикальной пластинке плечевой кости. Разрез кожи по внутренней поверхности плеча вверх от надмыщелка. Тупо расслаивают мягкие ткани, находят локтевой нерв и берут его на резиновую «держалку», смещая кнутри и кзади. Дальнейший ход операции протекает по плану, приведенному при описании коррекции варусной деформации. Наружную фиксацию конечности осуществляют аппаратом Илизарова. По окончании операции клиновидной остеотомии производят контрольные рентгеновские снимки для уточнения стояния отломков. В первые 5-6 дней назначают внутримышечно антибиотики. Аппарат Илизарова снимают на 30-й день и производят контрольную рентгенограмму. При недостаточной консолидации иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают еще 7-10 дней. Установив наличие выраженной костной мозоли, накладывают съемную гипсовую лонгету на 5-6 дней и назначают лечебную гимнастику второго периода в сочетании с тепловыми процедурами. Функция в локтевом суставе обычно восстанавливается через 3-5 нед. после снятия гипса. Неправильно сросшиеся переломы бедра.
У детей до 8 лет смещения по длине на 2-3 см и под углом. 10-15° (без их сочетания) исправляются в процессе роста. Большие смещения и эти же смещения у более, старших детей принято относить к «недопустимым». Обычно они возникают не в связи с трудностями репозиции, а из-за нарушения правил детской травматологии. Оперативная коррекция состоит в косой остеотомии на высоте деформации сразу после установления диагноза. Разрез по наружной поверхности бедра над областью неправильно сросшегося перелома. Косую остеотомию проводят через костную мозоль. Фиксацию осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова. При вальгусных и варусных деформациях в области коленного сустава на 3-4-й день после операции начинается дозированная коррекция до исправления оси нижней конечности.
Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник
03.11.2019
Роль рентгенографии и МСКТ локтевого сустава при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава у детей
Большую роль в решении проблемы лечения детей с посттравматическими деформациями локтевого сустава играет лучевая диагностика, в частности, МСКТ, позволяющая выявить все изменения в локтевом суставе при его повреждениях для определения тактики и метода лечения.
Введение
Лечение больных с посттравматическими деформациями локтевого сустава, особенно детей и подростков, представляет определенные трудности[1,3,4,6].
Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания во вправленном
положении отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава основные причины, обусловливающие актуальность проблемы лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости, переломов и вывихов головки лучевой кости у детей[3,5].
Кроме того, результаты лечения таких больных не удовлетворяют врачей и пациентов, а количество негативных последствий
переломов данной локализации встречается достаточно часто, в связи с чем предложены различные способы лечения переломов дистального отдела плеча, в том числе и у детей[2,7,8,10,11,15,16].
Особое значение в этих условиях имеет точная диагностика анатомо-топографических нарушений в области локтевого
сустава, поскольку необходимо устранить имеющиеся нарушения на фоне изменений, возникших в результате перелома и предшествующих оперативных вмешательств.
С этой целью применяются практически все современные методы лучевой диагностики: ультрасонография, МРТ, МСКТ[9,13,17,19].
Особое значение придается роли МСКТ, поскольку она позволяет получить не только трехмерное изображение
в зоне перелома, но и объективные показатели плотности кости, что особенно важно при последствиях переломов локтевого сустава у детей[12,14,18].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для оценки анатомических взаимоотношений в локтевом суставе, определения степени повреждения различных отделов сустава, структуры суставных поверхностей и просвета суставной щели всем пациентам проводили полипозиционную рентгенографию, которая и в настоящее время остается самым доступным, экономически приемлемым методом.
Рентгенография локтевого сустава выполнялась в стандартных(прямой и боковой) проекциях.
Для уточнения анатомо-топографических изменений в суставе производили мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ).
МСКТ выполняли на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion-16 и Philips Brilliance 16 PHOST-3615.
На каждого больного получено по 700 изображений.
Результаты данных денситометрии костей, образующих локтевой сустав, обрабатывали в программе AtteStat.
Все результаты представлены в виде M±σ, где М выборочное среднее, σ выборочное стандартное отклонение (рис.1).
Анализ изображений в режиме MPR позволил судить о структуре костей в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определять взаимоотношения между элементами локтевого сустава.
Проводили обработку данных и в проекции MIP, что позволяло визуально выявлять участки с минимальной и максимальной плотностью, а также производили 3D-реконструкции (рис. 2).
Результаты обследования и лечения последствий пер еломов дистального отдела плечевой кости, застарелые переломо-вывихи Монтеджиа и Брехта и другие повреждения локтевого сустава изучены у 459 больных в возрасте от 1 года до 18 лет.
В изученной выборке преобладали больные с варусной и вальгусной деформацией локтевого сустава, ложным суставом головки мыщелка плечевой кости, с застарелыми повреждениями типа Брехта и Монтеджиа.
Больные до поступления в НИИТО МЗ РУз лечились амбулаторно или в стационаре в других лечебных учреждениях.
Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у больных было неустраненное угловое варусное смещение дистального отдела плечевой кости.
Неустраненная внутренняя ротация дистального фрагмента способствовала угловому варусному смещению.
Показаниями к коррекции деформаций были варусная деформация 15° и более; вальгусная деформация не менее 15°(в сравнении со здоровой конечностью); сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафиза плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°; наличие ложного сустава или оссификата.
Оперативное вмешательство выполняли в любом возрасте больного, с учетом прошедшего времени после травм
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Чаще
всего у больных имела мест много плоскостная посттравматическая варусная деформация локтевого сустава (рис. 3).
После клинического и рентгенологического обследования больные были оперированы в детском травматологическом отделении НИИТО МЗ РУз.
Производили корригирующую остеотомию плечевой кости, остеосинтез аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.
После операции угол отклонения предплечья локтевого сустава находился в пределах нормы, восстановлен головочко-диафизарный угол (рис. 4).
В отдаленном периоде после окончания лечения больным выполняли МСКТ локтевого сустава.
Результаты исследования показали, что взаимоотношения между всеми суставными поверхностями были восстановлены (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), что хорошо визуализировалось на аксиальных срезах, MPR, VRT.
Исследование плотности костей, образующих локтевой сустав (трабекулярной и кортикальной), выявило нормальные показатели.
Так, в области надмыщелков плотность кости составила 99,2-150,3 HU, в области эпифиза головкилучевой кости – 575,1±47,0; в области локтевого отростка – 148,9±80,8 HU, в более глубоких слоях – 95,3 HU.
В различных слоях блока плечевой кости плотность колебалась от 81,4 HU до 183,1 HU.
Корковая пластинка плечевой кости в участках, расположенных ближе к локтевому суставу, имела плотность 1290,2±21,3 HU, на расстоянии 4-5 см плотность увеличивалась до 1486,3±107,7 HU.
Архитектоника кости в области над мыщелков имела мелко- и среднепетлистое строение. При VRT хорошо прослеживались суставные поверхности(рис.5).
Следующей, наиболее частой причиной посттравматических деформаций в области локтевого сустава, было повреждение по типу Монтеджиа.
В этих случаях больным производили открытое вправление головки лучевой кости и остеосинтез аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.
После операции угол деформации уменьшился до 3º. Так же, как и в предыдущем случае, в отдаленном периоде производили МСКТ для изучения отдаленного результата.
По данным МСКТ, взаимоотношения в суставе правильные, четко прослеживалась линия суставов(плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой).
Плотность корковойпластинки локтевой кости составляла963,3±152,8HU, плотность пластинки плечевой кости–от 859,5±263,2HU до 136,3±159,0 HU.
Плотность кости на уровне надмыщелков 430,3±84,3 HU.
При VPT хорошо визуализировалось зональное строение корковой пластинки плечевойкости(рис.6)
Одной из разновидностей повреждения костей предплечья в проксимальной трети было повреждение-типа Брехта.
В этих случаях после клинико-рентгенологического обследования производили хирургическое вмешательство, заключающееся в открытом вправлении головки лучевой кости и остеосинтезе аппаратом Илизарова по методу, разработанному в клинике детской травматологии.
После операции во всех случаях деформация ликвидирована. В этом периоде больному выполнена рентгенография и МСКТ(рис.7)
Результаты МСКТ через 4 года (рис.8) после лечения показали, что взаимоотношения в локтевом суставе были восстановлены, плотность кости в проксимальном отделе локтевой кости – 101,1±31,4 HU; в диафизарной части — 51,4 HU.
Восстановлен костно мозговой канал локтевой кости.
Плотность корковой пластинки локтевой кости на расстоянии 6 см от локтевого сустава составляла 877,5±72,2 HU; в диафизарной части – 1076,7±93,0 HU, что соответствовало референтным значениям.
Плотность корковой пластинки на уровненадмыщелков составляла 603,3 HU, хорошо визуализировалось ее трехзональное строение, что свидетельствовало о нормальном ее строении; плотность трабекулярной кости в этой зоне была равна 86,9 HU.
Одним из тяжелых осложнений повреждения локтевого сустава является формирование ложного сустава головки мыщелка.
Это осложнение приводило к выраженной деформации сустава, ограничению его функции. На рентгенограммах и КТ-томограммах до операции определялся свободно лежащий головки мыщелка, имела место вальгусная деформации локтевого сустава.
Хирургическое вмешательство закючалось устранении ложного сустава головки мыщелка левой плечевой кости, трёхплоскостной корригирующей надмыщелковой остеотомии левой плечевой кости, аппаратом Илизарова.
Головчато-диафизарный угол восстановлен. Рентгеновское и МСКТ-исследование в до- и после периодах (рис.8).
В отдельном периоде после операции больным выполняли МСКТ. Результаты исследования показали, что полностью восстановлена анатомия локтевого сустава (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), что хорошо визуализировалось на аксиальных срезах, MPR, VRT больного М., 13 лет.
Суставные поверхности ровные, гладкие, нет деформаций и остеофитов.
Корковая пластинка костей, образующих локтевой сустав, имеет типичное трехзональное строение. Плотность корковой пластинки локтевой и лучевой кости находится в пределах референтных значений(1443-1274 HU).
Субхондральный слой локтевой, головки лучевой кости и блока плечевой кости имеет плотность 181-232 HU, что для данной локализации является нормальным(рис.9)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты работы показали, что применение современных методик реконструкции локтевого сустава у детей с посттравматическими деформациями, разработанных в клинике детской травматологии НИИТО МЗ РУз, позволило получить и хорошие результаты восстановления его анатомии и функции при наличии варусной и вальгусной деформации, ложного сустава головки мыщелка плечевой кости, за старелых повреждений Брехта и Монтеджиа.
Современные методики лучевой диагностики позволили получить объекивную картину рентгеноморфологческих и анатомических параметров, характеризующих локтевой сустав.
Результаты МСКТ у больных дозволили разработать тактику лечения, основанную на трехмерных изображениях локтевого сустава и зоны перелома.
После лечения МСКТ служила объективным методом оценки его результатов.
Отмечено восстановление правильных взаимоотношений во всех отделах локтевого сустава (плечелоктевой, плечелучевой, проксимальный лучелоктевой), ремоделирование трабекулярной кости в области мыщелка и надмыщелков, восстановление трехзонального строения корковой пластинки плечевой, локтевой и лучевой костей, их плотностных характеристик.
И.Э. Хужаназаров, И.Ю. Ходжанов НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
ЛИТЕРАТУРА
1. Лечение больных с переломами головки лучевой кости в составе переломо-вывихов костей предплечья/ А.В. Скороглядов, Г.В. Коробушкин, А.П. Ратьев, Е.А. Жаворонков// Современные повреждения и их лечение : материалы междунар. юбилейной научно-практич. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. М., 2010. С. 170-172.
2. Чибиров Г.М., Солдатов Ю.П. Лечение больных с нарушением функции локтевого сустава,сопровождающимся посттравматическим псевдоартрозом мыщелка плечевой кости //Гений ортопедии. 2013. N 3
3. Багомедов Г.Г. Оперативное лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей : автореф. дис.. канд. мед. наук /Г.Г. Багомедов; ФГУ «ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий». М.: [б. и.], 2010. 24 с.
4. Ключевский В.В., Хассан Бен Эль Хафи. Лечение около- и переломов дистального отдела плечевой кости// Травматология и ортопедия России. 2010. No 3(57).С.96-102.
Теги: локтевой сустав
234567
Начало активности (дата): 03.11.2019 17:41:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
дети, последствия переломов, деформация, локтевой сустав, рентгенография, МСКТ
12354567899
Источник