Показания эндопротезирования коленных суставов

Эндопротезирование коленного сустава представляет собой его замену протезом. Делают это с целью избавления от боли и возвращения функций сустава. Эндопротезирование осуществляется по определенным показаниям, имеет ряд преимуществ и недостатков. Операция проводится разными методами и имеет противопоказания. После ее проведения пациент нуждается в реабилитации. 

Показания к проведению операции

Эндопротезирование коленного сустава проводится по определенным медицинским показаниям:

• Гонартроз. Эту патологию называют также деформирующим артрозом. Она вызывает дегенеративно-дистрофические изменения, обызвествление и гибель хрящевой ткани, разрастание костных структур сустава.
• Ревматоидный артрит. Это хроническая болезнь с аутоиммунной природой. Поражение суставов носит эрозивно-деструктивный характер.
• Некроз асептического или аваскулярного характера. В этом случае хрящевые и костные ткани отмирают на фоне нарушенного кровообращения и трофики.
• Воспаление синовиальной оболочки сустава при отсутствии эффективности консервативного лечения, частых рецидивах, неясной этиологии болезни.
• Болезни, связанные с нарушением вещественного обмена. Коленный сустав чаще страдает из-за подагры, сахарного диабета.
• Посттравматические нарушения функций сустава.
• Повреждение мениска, связочного аппарата.
• Привычный вывих надколенника.
• Неправильное срастание при внутрисуставном переломе.
• Новообразования доброкачественного или злокачественного характера в костных или хрящевых тканях, если они нарушают нормальное функционирование сустава.

Если рассматривать показания к эндопротезированию с точки зрения состояния коленного сустава, то операция нужна в следующих случаях:

• постоянная боль, снижающая качество жизни;
• значительное ограничение движений;
• значительная нестабильность коленного сустава;
• сильная деформация.

Необходимость и возможность эндопротезирования рассматриваются в индивидуальном порядке. Только врач может определить тяжесть имеющейся травмы или патологии и подобрать оптимальное в конкретном случае лечение, включая оперативное вмешательство.

Преимущества и недостатки эндопротезирования коленного сустава

У операции есть определенные преимущества. К их числу относят:

• избавление от боли – болевой синдром может быть устранен полностью или его интенсивность значительно снизится;
• возвращение функциональности сустава;
• обеспечение нормального качества жизни;
• возврат работоспособности;
• восстановление длины конечности;
• нормализация походки.

Операция по замене коленного сустава эндопротезом имеет и некоторые недостатки:

• срок службы искусственного сустава ограничен (в среднем 10-12 лет), потому эндопротез нужно будет заменять;
• необходимость реабилитационного периода;
• могут быть остаточные боли, неполное восстановление двигательной активности;
• риск осложнений.

Что представляет собой эндопротез?

Эндопротез представляет собой искусственный сустав. Он состоит из трех элементов:

• Коленная чашечка. Выполняется из пластмассы.
• Большеберцовый элемент. Является составным: фиксируемая к кости часть изготавливается из металла, а для искусственной суставной поверхности используют твердую пластмассу.
• Бедренный элемент. Выполняют в форме подковы, а его часть, заменяющая суставную поверхность, отличается округлостью и гладкостью. Изготавливается эта часть эндопротеза из металла.

Различают несколько видов эндопротезов:

• на подвижной платформе – это модель является двухсторонней и считается стандартом;
• одномыщелковый – им заменяют внешние или внутренние мыщелки;
• связанный – такой протез используют, когда сустав поврежден значительно и задет связочный аппарат;
• интерпозиционный – такой эндопротез применяют , когда повреждения незначительны, он позволяет максимально сохранить костную ткань;
• специальный – к этой группе относятся модели, изготавливаемые индивидуально.

Виды операций по эндопротезированию коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава может выполняться разными методами. Различают однополюсную и тотальную методику. В первом случае коленный сустав заменяют частично, а во втором замену проводят полностью. К тотальному эндопротезированию прибегают из-за наличия обширных и необратимых поражений на костных поверхностях.

Эндопротезирование может быть также первичным или ревизионным. Первая операция подразумевает замену коленного сустава в первый раз, вторая – замену отслужившего протеза либо лечение возникших на фоне эндопротезирования осложнений.

Подготовительный этап

При необходимости проведения эндопротезирования коленного сустава к операции нужно должным образом подготовиться. Подготовка подразумевает следующие мероприятия:

• Полное клиническое обследование. На этом этапе сдают лабораторные анализы, по необходимости проводят инструментальную диагностику, консультируются с врачами узких специализаций.
• Проверка веса и индекса массы тела. Если этот показатель больше 35-40, то необходимо снизить вес. Это важно для эффективности операции, профилактики осложнений и срока службы эндопротеза.
• При наличии хронических заболеваний необходимо довести их до стадии ремиссии.
• Санация очагов хронических инфекций дыхательных или мочевых путей.
• Проверка состояния зубов, их лечение по необходимости. Если пациенту удаляют зуб, то до эндопротезирования нужно выждать не менее полумесяца, чтобы ранка зажила.
• Отказ от курения минимум за месяц до операции.

Клиническое обследование пациента на подготовительном этапе подразумевает следующие исследования:

• анализы крови: общий, биохимия, на сахар, при необходимости –определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей;
• электрокардиограмма;
• флюорография;
• фиброгастродуоденоскопия.

В стационар пациента кладут за день до операции. В этот период нужен осмотр терапевта, травматолога-ортопеда, анестезиолога. Могут потребоваться дополнительные исследования: рентген, лабораторные анализы.

На подготовительном этапе проводят обучение пациента. Ему нужно:

• научиться пользоваться костылями;
• освоить ходьбу с дополнительной опорой, не нагружая больную ногу;
• научиться правильно садиться, сидеть, вставать.

Во время подготовки к операции может понадобиться массаж или мышечная электростимуляция.

Подготовительный этап перед хирургическим вмешательством очень важен. Полное обследование и соблюдение всех предписаний необходимо для успешного проведения операции и снижения риска осложнений.

Перед операцией может потребоваться сдача крови для переливания. Такая манипуляция необходима, если врач подозревает возможность кровопотери. Преимущество предварительной сдачи крови состоит в том, что ее можно использовать экстренно, и она гарантированно подойдет.

Важным моментом при подготовке к операции является обустройство дома всех условий для послеоперационного восстановления. Следует учесть, что возможность и быстрота передвижения и некоторых действий будут ограничены, поэтому нужно предусмотреть некоторые моменты: удобнее разместить некоторые вещи, убрать с траектории движения лишние предметы.

Проведение операции

Эндопротезирование коленного сустава осуществляется по определенному алгоритму:

1. Анестезия. Обычно используют местный анестетик, вводя его в позвоночный канал.
2. Установка мочевого катетера.
3. Наложение кровоостанавливающего жгута на бедро. Эта мера уменьшает кровопотери.
4. Обработка антисептиком.
5. Выполнение разреза. Он углубляется настолько, чтобы появились поверхности образующих сустав костей.
6. Вскрытие суставной капсулы и удаление суставных поверхностей костей и разрушенных хрящевых тканей. Для этого используют специальный инструмент, строго соблюдая толщину и угол удаления.
7. Спиливание тонких пластинок внизу бедренной кости, удаление тонкого верхнего слоя большеберцовой кости и задней поверхности коленной чашечки.
8. Установка искусственных прокладок, составляющих эндопротез. Для их фиксации используют костный цемент. Возможно также использование безцементной или гибридной фиксации.
9. Послойное ушивание операционной раны.
10. Установка дренажной трубки из силикона. Кровь из раны через эту трубку попадает в специальную емкость.
11. Наложение стерильной наклейки и эластичных бинтов.
12. Перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

Реабилитационный период

После операции пациент некоторое время находится в отделении интенсивной терапии. В период реабилитации важно соблюдение следующих правил:

• Регулярное введение антибиотиков и обезболивающих препаратов.
• Регулярные перевязки. Швы обычно удаляют через 2 недели, если не использовались рассасывающиеся нити.
• Соблюдение диеты. Первые дни она должна быть щадящей.
• В первый день после операции можно только садиться. Вставать разрешается на второй день, но только с помощью инструктора по ЛФК. Ходить можно на третий день, но нагрузка должна быть минимальной.
• Первые дни после операции важно провести профилактику тромбоэмболии. С этой целью пользуются компрессионным трикотажем.
• Лечебная физкультура. Приступают к ней сразу же после операции, но только под контролем специалиста. Для разработки сустава выполняют особые упражнения, используют специальные тренажеры.

Главную роль в реабилитационном периоде играет именно лечебная физкультура. Она позволяет пациенту постепенно вернуться к нормальной жизни. Заниматься лечебной физкультурой нужно ежедневно, причем выделяют несколько этапов в реабилитационном периоде, каждому из которых соответствует свой особый комплекс упражнений.

Выписывают пациента обычно на 10-й день после операции. После выписки следует придерживаться общих правил:

• строгое соблюдение всех предписаний;
• поддерживание сухости и чистоты послеоперационной раны;
• использование трости для снижения нагрузки на сустав – после операции такая поддержка требуется в среднем в течение полутора месяцев;
• отказ от спорта минимум на 2 месяца после операции;
• минимум полтора месяца после операции запрещена горячая ванна, сауна;
• ежедневные занятия лечебной физкультурой;
• исключение поднятия тяжестей, стояния на коленях;
• отказ от некоторых физиотерапевтических процедур, которые могут нагреть металлические части имплантата, что повредит мягким тканям и костным структурам.

В общей сложности реабилитационный период занимает несколько месяцев. Его продолжительность зависит от множества факторов: типа проведенной операции, веса пациента, выполнения всех предписаний, индивидуальных особенностей организма.

После эндопротезирования коленного сустава пациенту нужно с особенной тщательностью заботиться о своем здоровье. Необходимо исключить переохлаждения, избегать простуды, вирусной инфекции.

Возможные осложнения

Эндопротезирование коленного сустава является хирургическим вмешательством, поэтому может спровоцировать некоторые осложнения:

• Присоединение вторичной инфекции. Такое осложнение наблюдается примерно в 1,5-2% случаев.
• Расхождение швов, открытие раны.
• Кровопотеря.
• Нарушенная чувствительность на прооперированном участке.
• Повышенная местная или общая температура из-за присоединения инфекции или локального воспаления.
• Остеолиз. Эта патология подразумевает разрушение костных тканей около имплантата. Остеолиз является реакцией организма на частицы, образующиеся при контакте отдельных компонентов эндопротеза, его элементов с костным цементом или частицами естественной кости.
• Тромбоз. Пострадать могут вены малого таза, бедра.
• Перелом эндопротеза. Такие последствия может спровоцировать лишний вес, некачественный имплантат, высокая физическая активность, большие нагрузки на колено.
• Инсульт, инфаркт миокарда.
• Ослабление фиксации эндопротеза. Обычно это происходит из-за изнашивания протеза и наблюдается спустя годы.
• Изменение длины конечности.
• Сохранение хронических болей.
• Грубые наросты, рубцы вокруг эндопротеза.
• Суставно-мышечная контрактура. В этом случае ограниченные пассивные движения, то есть нельзя полностью разогнуть или согнуть ногу в колене.

Об этапах подготовки к операции, ее проведения и периода реабилитации рассказывает травматолог-ортопед Иван Еремин:

Стоимость операции

Стоимость эндопротезирования коленного сустава зависит от клиники, где ее выполняют, типа операции и вида эндопротеза. Цены на первичную операцию начинаются от 20-30 тысяч рублей. Одномыщелковое протезирование стоит от 30-35 тысяч рублей, такая же примерная стоимость у повторного вмешательства.

Указанные суммы не включают стоимость протеза. Она составляет от 20 тысяч рублей.

Эндопротезирование коленного сустава может быть выполнено бесплатно по полису ОМС. Для этого необходимо иметь направление от лечащего врача и выписку из медицинской карты, где описан анамнез, диагноз, имеются результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований.

Эндопротезирование по полису ОМС является условно бесплатным. Сама операция проводится бесплатно, но стоимость эндопротеза нужно оплачивать. При постановке на учет до 2015 года операция будет полностью бесплатной.

Противопоказания к эндопротезированию

Поставить искусственный сустав можно не каждому пациенту. Существует ряд абсолютных противопоказаний:

• дисплазия костных и хрящевых тканей;
• острый инфекционный процесс в коленном суставе;
• паралич ноги;
• хронические патологии, нарушающие деятельность сердечно-сосудистой или дыхательной системы;
• инфекционные очаги бактериального происхождения в любом органе или системе организма;
• тяжелая анемия;
• костный туберкулез;
• неконтролируемый диабет;
• обострение тромбофлебита, тромбоэмболии.

Имеются также относительные противопоказания к эндопротезированию коленного сустава. Они относят пациента в группу риска развития осложнений. Возможность проведения операции решается в индивидуальном порядке.

К относительным противопоказаниям относят:

• ожирение третьей степени;
• онкология другого органа, системы;
• пониженный иммунитет (риск присоединения вторичной инфекции);
• неврологические патологии (мышечная слабость, тремор, болезнь Паркинсона);
• психические расстройства и болезни;
• отсутствие психологической готовности к хирургическому лечению.

Эндопротезирование коленного сустава обеспечивает пациенту нормальное качество жизни. Успешно проведенная операция и отсутствие осложнений надолго избавляют от боли и позволяют нормально двигаться. Важно правильно подготовиться к хирургическому вмешательству и соблюдать все рекомендации в течение реабилитационного периода.