Показания для эндопротезирования локтевого сустава
Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:
- плечелоктевая;
- плечелучевая;
- лучелоктевая проксимальная.
Артроз локтевого сустава
Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.
Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.
Показания:
- Оскольчатый перелом;
- Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
- Неврогенные патологии;
- Спортивные повреждения.
В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:
- Ухудшение ревматоидного артрита;
- Остеопороз;
- Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
- Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
- Некомпенсированный сахарный диабет.
Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.
Описание операции
Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.
Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.
Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.
Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.
Реабилитация
В отличие от других методов хирургического вмешательства при переломах, после эндопротезирования необходимо разрабатывать руку, а не держать ее в неподвижном состоянии. Сразу после зашивания можно проводить такие занятия, как сжимание и разжимание кулака, движение пальцами в виде «ходьбы» и скрещивание.
После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.
Возможные осложнения
Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.
Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.
Также стоит выделить и более специфичные проблемы:
- Остеолиз – разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
- Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца – сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.
В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.
Диагностика
Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:
- Исследование рентгеном в двух положениях;
- ЭКГ;
- Компьютерная томография;
- Коагулограмма крови;
- Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.
Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.
Типы эндопротезов
Модели эндопротезов локтевого сустава
Существует два вида эндопротезов:
- Сочлененные;
- Несочлененные.
Помимо них возможны и конструктивные варианты типа «частично сочлененные». Также выделяют две категории по методу установки:
- Тотальные;
- Частичные.
Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.
В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.
Цены
Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:
- Марка;
- Модель;
- Сложность работы;
- Использование дополнительных средств реабилитации.
Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Прохоренко В.М.
1, 2
Александров Т.И.
1
Чорний С.И.
1
Слободской А.Б.
3
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России
3 ГУЗ «Областная клиническая больница»
В статье представлен собственный опыт 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава вследствие травматического воздействия. Проведен анализ наблюдений в сфере тотального эндопротезирования локтевого сустава, результаты анализа дифференцированы в зависимости от характера и длительности травматического воздействия. На основании собственных наблюдений сформулирован алгоритм послеоперационного ведения пациентов с привлечением специалистов восстановительного лечения, неврологов и нейрохирургов. Представлены показания и противопоказания к выполнению эндопротезирования локтевого сустава. Описана взаимосвязь проблем, характерных для пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование, с длительностью травмы, состоянием сустава и результатами органосохраняющих оперативных вмешательств. Представлены клинические примеры лечения пациентов с травмой локтевого сустава. На основании анализа литературных данных и собственного более чем тридцатилетнего опыта отмечены позитивные стороны примененного метода эндопротезирования локтевого сустава. Приведены отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава.
локтевой сустав
эндопротезирование
внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза плечевой кости
контрактура локтевого сустава
1. Chalidis B., Dimitriou C., Papadopoulos P. Total elbow arthroplasty for the treatment of insufficient distal humeral fractures. A retrospective clinical study and review of the literature // Injury. 2009; 40(6): 582-590.
2. Bachman D., Cil A. Current concepts in elbow arthroplasty // EFORT Open Reviews. 2017; 2(4): 83-88. DOI: 10.1302/2058-5241.2.160064.
3. Асланова С.У. О хирургическом лечении посттравматических контрактур локтевого сустава / С.У. Асланова, Д.А. Еримбетов, А.М. Мухамедиев // Современные методы лечения больных с травмами и осложнениями: материалы всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2006. – С. 40-41.
4. Бабовников А.В. Клинико-диагностический алгоритм ведения пациентов с переломами локтевого сустава / А.В. Бабовников, Д.А. Пряжников, С.Ф. Гнетецкий // Остеосинтез и эндопротезирование: тез. докл. междунар. Пирогов. науч.–практ. конф. – М., 2008. – С. 11.
5. Lenoir H., Micallef J.P., Djerbi I. et al. Total elbow arthroplasty: Influence of implant positioning on functional outcomes // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015; 101 (6): 721-727.
6. Панков И.О. Осложнения и исходы при лечении переломов дистального суставного конца плечевой кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика и лечение: материалы Междунар. конгр. – М., 2004. – С. 124.
7. Каллаев Н.О. Сравнительные результаты оперативного лечения около- и внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости / Н.О. Каллаев, Т.Н. Каллаев, М.М. Омаров // Остеосинтез и эндопротезирование: тез. докл. междунар. Пирогов. науч.–практ. конф. – М., 2008. – С. 82.
8. Barthel P.Y., Mansat P., Sirveaux F. et al. Is total elbow arthroplasty indicated in the treatment of traumatic sequelae? 19 cases of Coonrad-Morrey(®) reviewed at a mean follow-up of 5.2 years // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2014; 100 (1): 113-118. doi: 10.1016/j.otsr.2013.10.012.
9. Jenkins P.J., Watts A.C., Norwood T. et al. Total elbow replacement: outcome of 1,146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project // Acta Orthopaedica. 2013; 84 (2):119-123. DOI: 10.3109/17453674.2013.784658.
10. Науменко Л.Ю., Носивец Д.С. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Травма. – 2009. – Т. 10. – № 3. – С. 301-307.
11. Прохоренко В.М., Слободской А.Б. Эндопротезирование локтевого сустава: монография. – Новосибирск: Наука, 2010. – С. 141.
12. Tian W., He C., Jia J. Total elbow joint replacement for the treatment of distal humerus fracture of type c in eight elderly patients // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015; 8 (6):10066-10073.
13. Linn M.S., Gardner M.J., McAndrew C.M. et al. Is primary total elbow arthroplasty safe for the treatment of open intra-articular distal humerus fractures? // Injury. 2014; 45(11):1747-1751. DOI: 10.1016/j.injury.2014.07.017.
14. Эндопротезирование локтевого сустава / А.Б. Слободской, В.М. Прохоренко, А.Г. Дунаев и др. // Гений ортопедии. – 2011. – № 3. – С. 61-65.
Лечение при тяжелых переломах костей, образующих локтевой сустав, преодоление их последствий, а также борьба с целым рядом заболеваний, приводящих к серьезным деструктивным изменениям в локтевом суставе, является одной из наиболее трудных задач современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью анатомии и биомеханики локтевого сустава, склонностью его к гетеротопической оссификации, быстрому развитию тугоподвижности, вплоть до контрактур и анкилозов, а также к развитию трофических расстройств [1-4].
Внутрисуставные повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Лечение пациентов с такими повреждениями проходит значительно труднее, чем с повреждениями верхней конечности других локализаций, а в плане прогноза это наиболее неблагоприятные переломы [4-6]. Неблагоприятные исходы при лечении таких переломов составляют от 9 до 45,5%, инвалидизация достигает 12-20% [7-10].
Даже полная адаптация отломков, выполненная закрытым или открытым путем, и применение различных современных методов фиксации не всегда приводит к хорошей функции и не гарантирует отсутствие последующих осложнений [1; 4; 11].
Метод эндопротезирования локтевого сустава внедрен в практику для сохранения стабильности и подвижности сустава. Данный метод хирургической помощи относится к артропластической операции. Впервые в мире эндопротезирование локтевого сустава осуществил Robinean в 1925 году у больного с ревматоидным артритом [11].
Основные задачи при эндопротезировании локтевого сустава: устранить боль, восстановить функцию, восстановить стабильность.
Показаниями для эндопротезирования локтевого сустава являются:
— контрактуры локтевого сустава с рентгенологически подтвержденной утратой суставной щели;
— анкилозы вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, тяжёлой черепно-мозговой травмы;
— застарелые вывихи предплечья, осложнённые параартикулярными оссификатами;
— «болтающийся» локтевой сустав, развившийся после первичного травматического дефекта или резекции локтевого сустава по поводу воспалительных или травматических изменений, а также после ранее проведенной артропластики.
Противопоказаниями к эндопротезированию локтевого сустава являются:
— выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, препятствующие проведению полноценного обезболивания, физиотерапевтического лечения;
— наличие очага инфекции в организме больного;
— отсутствие функции мышц сгибателей или разгибателей предплечья [12; 13].
В Новосибирском НИИТО накоплен опыт клинического наблюдения патологии локтевого сустава в течение более чем 30 лет. В работе использованы эндопротезы локтевого сустава фирмы ЭСИ (авторская разработка В.М. Прохоренко), а также эндопротез фирмы Zimmer (рис. 1). Во всех случаях использовался связанный тип имплантатов с цементной интрамедуллярной фиксацией.
А 
Б
Рис. 1. Виды эндопротезов локтевого сустава, применяемые в Новосибирском НИИТО:
ЭСИ (А); эндопротез фирмы Zimmer (Б)
Цель исследования: анализ 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава при внутрисуставных (бесперспективных случаях) переломах, последствий травмы и хирургического лечения области локтевого сустава.
Материал и методы
В 141 случае к нам обращались пациенты с внутрисуставными переломами дистальной трети плечевой и (или) проксимальной трети локтевой кости. Оперативное лечение в объеме эндопротезирования было выполнено в плановом порядке, после предварительного обследования. Во всех случаях данной группы оперативное лечение в объеме реконструкции и накостного остеосинтеза не представлялось перспективным ввиду обширности травмы костной структуры и незначительной величины костных фрагментов. Интраоперационно были удалены все нежизнеспособные костные фрагменты, после чего выполнялось стандартное первичное эндопротезирование локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе по Марксу составлял 5-0-150. Учитывая сохранность стереотипа движений, данная группа пациентов благоприятно реагировала на оперативное лечение с восстановлением объема движений 0-0-150 в послеоперационном периоде (рис. 2).
Рис. 2. Тотальное эндопротезирование при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза плечевой кости
В 56 случаях оперативное лечение выполнялось на измененном локтевом суставе, после перенесенного травматического повреждения. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение и длительный этап реабилитационных мероприятий, не имеющий положительного эффекта. Особенностью данной группы является многоплоскостная деформация плечевой или локтевой костей, патологический стереотип движения. Всем пациентам выполнялось первичное эндопротезирование, по возможности с минимальной резекцией костной ткани. Однако из-за длительного порочного положения локтевого сустава интраоперационно мы сталкивались с выраженной ретракцией мышц, корректируемой за счет дополнительного опила плечевой кости. В послеоперационном периоде пациентам данной группы требовалась помощь специалистов отделения восстановительного лечения, увеличивалась и продолжительность реабилитационного периода. На контрольном осмотре через год у пациентов данной группы сохранялось ограничение движения в локтевом суставе в объеме 0-10-140. Данный объем движений является неполным, но достаточным для самообслуживания и улучшения качества жизни (рис. 3).
Рис. 3. Тотальное эндопротезирование при посттравматическом кубартрозе
В 168 случаях в нашу клинику обращались пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на локтевом суставе. По нашим наблюдениям, выбор металлоконструкций не являлся определяющим с точки зрения хирургического разрешения проблемы перелома плечевой и (или) локтевой кости. К данной группе мы отнесли пациентов с металлоконструкциями (спицы, винты, накостные пластины и т.д.) и с удаленной металлоконструкцией. Характерными особенностями данной группы стали:
— огромное количество рубцовой ткани в области локтевого сустава,
— нейропатия одного или нескольких периферических нервов,
— гипертрофированные или втянутые кожные рубцы,
— остеолиз с формированием ложного сустава или обширные костные разрастания со стойкой контрактурой.
Интраоперационно, помимо необходимости удаления металлоконструкции, возникала необходимость выполнять кожную пластику, невролиз, костную пластику. В 3 случаях во время обработки костно-мозгового канала мы столкнулись со склерозной перестройкой костной ткани, потребовавшей дополнительно к эндопротезированию выполнить канатный остеосинтез. Объем движений во время операции достигал 0-0-150. В послеоперационном периоде пациентам требовалась помощь неврологов, специалистов отделения восстановительного лечения и терпение для достижения удовлетворительного результата. Однако через год на контрольном осмотре отмечалось ограничение движений в локтевом суставе (0-30-110) и необходимость нейрохирургической коррекции (рис. 4).
Рис. 4. Тотальное эндопротезирование при «болтающемся» локтевом суставе
Послеоперационное ведение пациентов. В первые послеоперационные сутки оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Основным фиксирующим устройством является косыночная повязка. После удаления дренажа, через одни сутки пациенту назначается ЛФК для разработки пальцев кисти и плечевого сустава. Во время перевязки пациенту разрешается выполнять качательные движения в локтевом суставе. В первые двое суток наиболее эффективным является «Криотур», оказывающий противоотечное действие на мягкие ткани. В раннем послеоперационном периоде применение массажа, УВЧ, тепловых процедур на область оперированного локтевого сустава противопоказано в связи с большим риском развития гетеротопической параартикулярной оссификации.
На третьи-пятые сутки, после уменьшения отека и болевого синдрома, к движениям пальцами кисти и движениям в плечевом суставе добавляется изометрическое напряжение сгибателей и разгибателей в области плеча. Наряду с изометрическими упражнениями хорошо зарекомендовала себя аппаратная разработка локтевого сустава. Бережно и аккуратно осуществляя движения в локтевом суставе, аппарат препятствует фиброзу окружающих имплантат мягких тканей (рис. 5).
Рис. 5. Аппаратная разработка локтевого сустава
После шестых суток начинается активная гимнастика оперированного сустава. Активная разработка локтевого сустава не подразумевает резких и осевых нагрузок. Движения для активной разработки должны быть постепенными и плавными. Сразу после операции допускается назначение физиотерапевтического лечения с целью уменьшения отека, анальгезии, максимальной релаксации мышечно-связочного аппарата оперированной конечности. В этой связи показано применение магнитотерапии, лазеротерапии, воздействие на биологически активные точки верхней конечности. С целью профилактики развития оссификатов и контрактур, после спадания отека целесообразно назначение электрофореза с лидазой и другими ферментными препаратами.
Обсуждение и результаты
Оценка результатов лечения больных после эндопротезирования локтевого сустава проводилась по «Оценке хирургии локтя» (American elbow surgeons assessment & ASES, R.R. Richards et al., 1994). Тест позволяет оценить выраженность болевого синдрома, амплитуду движений в локтевом суставе, состояние сустава, силу руки и повседневную жизненную активность. Максимальное число баллов (100) по этой шкале соответствует нормальному состоянию локтевого сустава [14].
Из 365 оперированных больных отдаленные результаты изучены у 320, что составляет 87,6%. Хорошие и отличные результаты были отмечены у 286 человек (89,4%). Удовлетворительные результаты отмечены у 20 пациентов (6,2%), которые сохранили трудоспособность, хотя и перешли на более легкую работу. У 14 пациентов (4,4%) результаты операции признаны неудовлетворительными в связи с развитием послеоперационных осложнений различного характера и необходимостью ревизионных хирургических пособий. В одном случае в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция области хирургического вмешательства. Пациенту выполнялись санационные перевязки, хирургическая обработка раны, однако инфекционный процесс купирован не был, и пациенту было выполнено удаление эндопротеза. Второй этап хирургического лечения стал возможен только после купирования инфекционного процесса.
Заключение
Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. Никто не сомневается в том, что локтевой сустав является функциональным ключом верхней конечности. Нарушение функции любого из составляющих локтевой сустав сочленений ведет к ограничению функции смежных сегментов, прежде всего ограничивает возможности такого сегмента, как кисть. Эндопротезирование локтевого сустава зарекомендовало себя, как эффективный способ восстановления мобильности утраченного локтевого сустава. Практический опыт обосновывает необходимость расширения показаний к выполнению эндопротезирования при многофрагментарных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой и проксимальной трети локтевой костей (С2-3 по классификации АО).
Библиографическая ссылка
Прохоренко В.М., Александров Т.И., Чорний С.И., Слободской А.Б. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ И ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26967 (дата обращения: 29.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник