Покатая крыша тазобедренного сустава
Вам поставили диагноз дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС)? Потом оказалось, что дисплазии и не было? Или, наоборот, вовремя не определили и не назначали лечение?
ДТБС – это врожденная патология, развивающаяся в результате внутренних и внешних факторов во время беременности, приводящая к неправильному развитию суставной впадины и отдела бедра, прилегающего к тазу.
Существует 4 степени тяжести патологии:
- Незрелость ТБС – пограничное состояние, чаще наблюдаемое у недоношенных детей. Характеризуется отставанием развития суставные структур:
- Замедленное образование ядер окостенения
- Пограничные показатели углов
- Предвывих – суставная впадина скошена, угловые значения значительно изменены, но смещение головки кости бедра отсутствует, провокационные тесты – отрицательные.
- Подвывих – впадина более уплощена и скошена, головка кости смещается вверх и наружу, при провокационных тестах способна выйти из суставной впадины.
- Вывих – наиболее тяжелая форма, при которой головка бедра сдвигается еще выше, выходя из впадины.
Диагностика
Клинически заподозрить дисплазию тазобедренных суставов можно на основании:
- Асимметричного расположения бедренных и ягодичных кожных складок
- Ограничения отведения ног, согнутых под прямым углом в ТБС и коленных суставах:
- для детей первого месяца жизни характерно ограничение отведение бедра,
- начиная с 2 месяца и до года характерно ограничение отведение бедра или, наоборот, избыточная гипермобильность.
3. Укорочения нижних конечностей.
4. Избыточной ротации бедра.
5. Симптомов «соскальзывания» или «щелчка» в тазобедренном суставе.
6. Наружной ротации стоп.
7. Пальпации головки бедренной кости за задним краем впадины.
8. Косого расположения половой щели у девочек.
Предрасполагающие факторы
ДО БЕРЕМЕННОСТИ:
Гинекологические и другие болезни будущей матери (аномалия матки, миома, анемия, ревматическая болезнь);
Неправильное питание и нездоровый образ жизни будущей матери
Неблагоприятная экология
Наследственность по дисплазии.
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
Патологическое течение беременности (маловодие, угроза выкидыша, токсикозы, прием медикаментов,)
Острые вирусные и другие инфекции (ОРВИ, грипп, сифилис, др.), особенно с 10 по 15 неделю беременности.
В РОДАХ:
Первые либо трудные роды
Особенности плода (крупный размер, поперечное положение, ягодичное предлежание, многоплодная беременность)
ПОСЛЕ РОДОВ:
Тугое пеленание
Задержка формирования ядер
Ядра окостенения должны начать появляться к 3 месяцам (0-5 мм) и к 10 месяцам равны 9-11 мм.
Если у ребенка имеется лишь нарушение скорости формирования ядер окостенения при сохранении угловых показателей, то:
- до 3-4 месяцев динамическое наблюдение;
- после 4 месяцев — контроль витамина Д, контрольные УЗИ 1 раз в месяц, решение вопроса о восстановительном лечении.
Важно решить эту проблему к 6-7 месяцам, когда ребенок начинает ползать. Ядра должны быть уже хорошо сформированы к началу ходьбы (к 1 году), чтобы отдел бедренной кости, прилегающий к тазу, был способен выдержать вертикальную нагрузку.
В случаях подозрения ДТБС ребенку проводится УЗИ или рентгенография. В настоящее время всем детям в возрасте 1 месяца рекомендовано проводить ультразвуковое исследование ТБС. Целью которого является раннее выявление неправильного формирования ТБС.
Врожденный вывих ТБС является самым неблагоприятным вариантом дисплазии ТБС. Его встречаемость 3-4 случая на 1000 нормальных родов. Чаще всего выявляется еще в роддоме или в первые недели жизни малыша
УЗИ по методу Графа
1а и 1б. Нормальный тазобедренный сустав.
α >60, β < 55.
Тип 2а и 2б (физиологически незрелый до 4 месяцев!)
α=50-59, β>55. Костный выступ округлый, головка центрирована, хрящевая часть крыши широкая, костная часть крыши покатая.
Тип 2с Предвывих.
α=43-49, β=70-77 Головка бедренной кости центрирована, но хрящ покрывает её недостаточно, костная часть крыши закруглена. Если показатели за пределами нормы углов, требуется лечение.
Тип 3. Подвывих.
α <43, β >77. Головка сустава расположена снаружи суставной впадины, хрящевая часть крыши не определяется. После 3-х месячного возраста могут начаться дегенеративные процессы, что спровоцирует коксартроз. Необходимо лечение.
Тип 4 Вывих бедра.
α=43, β>77. Головка находится вне полости сустава, отмечается симптом «пустой ацетабулярной (суставной) впадины». Лечение таких детей нужно начать незамедлительно.
В случаях нарушения углов по УЗИ и/или подозрении при клиническом осмотре, ребенка направляют на рентгенологическое исследование. Оно является наиболее объективным, и при правильно выполненном снимке, подтвердить дисплазию ТБС, врожденный вывих и незрелость тазобедренного сустава.
Выводы
Своевременное выявление и максимально функциональное лечение дисплазии залог:
- положительного прогноза
- сокращения сроков лечения
- отсутствия нарушения торсионного формирования нижних конечностей
- правильной адаптации ребенка к осевой нагрузке.
Врач ортопед-травматолог, реабилитолог и подиатр Кирилл Шлыков
Врач по лечебной физкультуре, Войта-терапевт Мария Гербутова
Источник
(Новости лучевой диагностики 1998 2: 19-21)
Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов.
Улезко Е. А., Бучель Ю. Ю., Фень Е. П.
7-я клиническая больница, городской консультативно-диагностический центр для детей, г. Минск.
Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным вывихом бедра является важной задачей современной ортопедии. Ведь начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит к отличным и хорошим результатам [1]. Однако, общепринятая рентгенологическая методика диагностики все же не позволяет в полном объеме оценить состояние сустава у ребенка первых трех месяцев жизни.
В последнее время в детской ортопедии у детей первого года жизни начинает широко применяться ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, которое позволяет без применения рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии, подвывиха или вывиха. Даный метод исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, которыми в основном и представлен тазобедренный сустав у детей первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительно-тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение функциональных проб [2].
Головка бедренной кости у детей первых месяцев жизни состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения головки бедра чаще появляется на 3-5 месяце. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ядро окостенения на несколько недель раньше, чем рентгенологическое. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.
Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.
Labrum состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.
По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности. Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.
Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов, ультразвуковая классификация их врожденной патологии впервые разработаны австрийским врачом Graf в 1984 году и в настоящее время является общепризнанной [3,4].
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30о в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Исследование рекомендуется проводить в специальной укладке, которую нетрудно самостоятельно изготовить из поролона или одеяла (Рис. 1). Поскольку у новорожденных поясничный лордоз отсутствует, оптимальный скан может быть получен при положении плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу позвоночника. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела. Вначале исследования может быть полезным перемещение датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое визуализируется на поперечном скане в виде серпа высокой эхогенности. Перемещение датчика кзади позволяет получить изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности. Необходимо сделать по крайней мере две качественные сканограммы каждого сустава для дальнейшего сравнения.
Показаниями к проведению ультразвукового исследования являются: симптомы “щелчка“ и “соскальзывания“ в первую неделю жизни; ограничение отведения бедра; асимметрия ягодичных складок; укорочение ноги; нарушение ротации бедра; рождение в ягодичном предлежании; повышение мышечного тонуса в нижних конечностях; наличие патологии тазобедренных суставов у близких родственников.
В норме (Рис. 2) головка сустава центрирована в ацетабулярной впадине. Костная часть крыши визуализируется практически горизонтально, хрящевая часть (лимбус) определяется в виде гиперэхогенной полоски, накрывающей головку сустава. Основная линия проводится по краю подвздошной кости, параллельно ей, через центр ацетабулярной впадины. Линия костной крыши проходит через костный выступ и у-образный хрящ и образует угол альфа. Линия хрящевой крыши проводится через костный выступ по основанию лимбуса и образует угол бетта (Рис. 3).
В практической работе удобно пользоваться сонометром (Рис. 4) — специальной шкалой, помогающей классифицировать суставы по типам (Таблица).
Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.
Тип 1а (Рис. 2) характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен (Рис. 5).
Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав (Рис. 6). Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным — тип 2а, что требует динамического наблюдения. После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях. Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена.
Тип 3 (Рис. 7) — подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. У детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части.
При вывихе — тип 4 — головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом “пустой“ ацетабулярной впадины (Рис. 8).
Таблица. Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.
Типы
Угол альфа
Угол бетта
Зрелый сустав
1 а
> 60о
< 55о
1 б
> 60о
> 55о
Незрелый сустав
2 а
50-59о
> 55о
2 б
50-59о
> 55о
2 c
43-49о
> 55о
Подвывих
3 а
< 43о
> 77о
3 б
< 43о
> 77о
Вывих
4
< 43о
> 77о
Таким образом, ультразвуковой метод исследования тазобедренных суставов обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может заменить или дополнить рентгенологические исследования в выявлении данной патологии у детей первого года жизни.
Источник
2
Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов получило широкое распространение во многих странах. Метод и классификация типов строения тазобедренных суставов впервые разработаны австрийским ортопедом Рейнхардом Графом (Graf R.). И если ранее достаточным было подтверждение наличия или отсутствия вывиха бедра, то в наше время требования к диагностике намного повысились.
При современном развитии
диагностической аппаратуры УЗИ тазобедренных суставов представляется выгодной альтернативой рентгеновской диагностике у новорожденных, так как позволяет оценить хрящевые структуры, которыми преимущественно представлен сустав ребенка первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительнотканные компоненты, избегая при этом неоправданной лучевой нагрузки.
Помимо указанных очевидных преимуществ, ультразвуковое исследование позволяет проводить функциональные пробы в режиме реального времени (приведение бедра к животу с одновременной ротацией кнутри, пробы по методике Barlow, Ortolani), проводить динамическое наблюдение в ходе лечения. При хорошей организации обследования и достаточной подготовленности персонала на сонографирование одного сустава уходит не более 1 минуты.
Врожденный вывих бедра занимает 1–ое место среди причин детской инвалидности в структуре ортопедической патологии.
Наиболее оптимальный срок для проведения скринингового исследования — 4-6 недель жизни. В этом возрасте
тазобедренный сустав уже, в основном, сформирован, а выявляемые в этот период патологические изменения в суставах наиболее хорошо поддаются ортопедической коррекции, так как формирование диспластичного сустава еще не завершено (как показывает практика — дисплазия тазобедренного сустава в большинстве случаев, сопровождается задержкой развития ядер окостенения). Не последнюю роль играет то, что чем меньше возраст ребенка, тем меньше срок ортопедического лечения и тем меньше беспокойства доставляет вынужденное ограничение движений самому ребенку.Показания к проведению исследования.Осложнения беременности:
тазовое и ягодичное предлежание плода
многоплодная беременность
маловодие и длительный безводный период
У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Формирование вывиха бедра происходит в последние месяцы внутриутробной жизни под влиянием неблагоприятных факторов. Из внешних факторов следует указать на тесное положение плода в матке, что бывает при маловодии, крупном плоде, чаще у первородящих и при ягодичном предлежании.
Клиническая нестабильность сустава:
ограничение отведения бедра
асимметрия ягодичных складок
симптомы симптомы «щелчка» и «соскальзывания»
высокий мышечный тонус в нижних конечностях
укорочение конечностиНаследственные факторы.
При обследовании семей, в которых рождаются дети с врожденным вывихом бедра у родителей, братьев и сестер выявляется ортопедическая патология: чрезмерная подвижность в суставах верхних и нижних конечностей, искривление позвоночника, частые растяжения связок голеностопного сустава, уплощение сводов стоп. Все это говорит о наследовании слабости связочно-мышечного аппарата.
Основополагающим пунктом в методике Графа является изучение тазобедренного сустава точно в средней его части. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30 градусов в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела.
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. По окружности вертлужной впадины (образована подвздошной, седалищной и лонной костями, соединенными между собой у-образным хрящом) прикрепляется суставная губа, которую зачастую именуют лимбусом. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.
Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.
Пунктами координат для проводимых измерений являются:Нижний край подвздошной кости в вертлужной впадине.
Нижний край подвздошной кости — первая и наиболее важная координата измерений. Он может отсутствовать лишь на сонограммах с децентрироваными суставами, когда датчик в поисках сместившейся головки бедренной кости покидает среднюю часть вертлужной впадины. При обследовании децентрированных суставов принципиально важны не измерения углов, а направление смещения хрящевой части.
Ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины.
Вторая по важности координата измерений это ость подвздошной кости в средней части вертлужной впадины. На сонограмме подвздошная кость имеет четкий параллельный краю датчика контур на протяжении по меньшей мере 1 см перед суставной щелью.
Костный эркер — место перехода костной крыши в крыло подвздошной кости.
Суставная губа — состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.Изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности.
В возрасте 4 — 6 недель формируются
ядра окостенения головок бедренных костей. Как правило, центр оссификации формируется центрально, однако возможно его смещение латерально или медиально от центра головки. Помимо того, процесс оссификации головок может быть асимметричным. В отличие от рентгенснимков ядро бедренной кости на сонограмме не имеет диагностической ценности, так как оно располагается часто вне центра головки.
Если хотя бы одна из названных структур искажена или отсутствует, то диагностика становится невозможной, т.к. изучаемые костные структуры в вентральной части вертлужной впадины развиты слабее, а в дорзальной они более массивны. По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности.
Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.
Оценка строения сустава производится на основе определения:Коэффициента костного покрытия головки бедренной кости (ККП). В норме составляет 1/2 и более.Коэффициента хрящевого покрытия головки бедренной кости (КХП). Определяет степень покрытия головки хрящом. В норме составляет 2/3, иными словами, лимбус перекрывает ядро окостенения (среднюю треть головки) полностью или до половины.Базовой линии, которая проходит по наружному краю подвздошной кости (в норме пересекает головку бедра в средней трети, часто через изображение ядра окостенения головки бедренной кости). Ацетабулярной(костной крыши) линии, которая проходит от нижней точки костной части крыши вертлужной впадины (от изображения у-образного хряща) к ее верхнему костному краю (выступу), при пересечении с базовой линией она образует угол альфа, характеризующий степень развития костной крыши. Инклинационной(хрящевой крыши) линии — проходит от костного выступа по основанию хрящевой части крыши вертлужной впадины — через медиальные отделы лимбуса, образующая угол бета, который характеризует развитие хрящевой крыши.Конвекситальной линии, которая проецируется на наружные отделы костной части крыши вертлужной впадины.
По методике Graf на изображении проводится построение углов.
Угол Альфа, образованный линиями 1 и 2, характеризует степень развития вертлужной впадины (костной части крыши) и в норме составляет более 60 градусов.Угол Бета, служит для оценки степени смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости (для оценки хрящевой части крыши вертлужной впадины). В норме угол не превышает 55 градусов.Угол Гамма, образованный линиями 1 и 4, служит оценкой смещения лимбуса в случаях децентрации головки бедренной кости и в норме составляет более 78 градусов.
Сустав с такими угловыми показателями и значениями коэффициентов считается зрелым и характеризуется как сустав типа 1а.
Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.
Тип 1а сформированный (зрелый) тазобедренный сустав характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен.Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав. Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. Угол Альфа составляет 50-59 градусов, угол Бета составляет 56-77 градусов. ККП и КХП 1/2.
У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным — тип 2а, что требует динамического наблюдения.
После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях.
Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена. Угол Альфа составляет 43-49 градусов, угол Бета > 77 градусов. При проведении функциональных проб выявляется преходящая децентрация головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины. Возможно выявление децентрации с изменением угловых показателей при изменении положения обследуемого на спине/на боку. ККП и КХП составляют 1/3.Тип 3 — подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. Угол Альфа составляет менее 43 градусов, угол Бета — более 77 градусов, костная часть крыши вертлужной впадины уплощена, у детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части. ККП, КХП составляют менее 1/4При вывихе — тип 4 — головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной впадины. Костная часть крыши вертлужной впадины резко уплощена, лимбус, как правило, не визуализируется.Типы тазобедренных суставов (R.Graf)
Форма Возраст угол в градусах угол в градусах
Норма (I тип) любой больше 60 меньше 55
Транзиторная (II А тип) до 3 мес 50–59 56–77
Дисплазия Легкой степени (II B) 3 мес и больше 50–59 56–77
Тяжелая стабильная (II С) любой 43–49 меньше 77
Тяжелая нестабильная (II Д) любой 43–49 больше 77
Подвывих
С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
Вывих (IV тип)
Источник