Подвывих тазобедренного сустава у ребенка операция
Показания к оперативному лечению. По мнению большинства авторов (Данилов В.Ф. 1986; Корж А.А. 1987; Гасанов М.М. 1993; 105 Гафаров Х.З. 1995; Грибова И.В. 2002), при врожденных подвывихах бедра необходимо проводить внесуставные операции.
У детей в возрасте 2–4 лет клинические проявления подвывиха не выражены, поэтому решающим в постановке диагноза и определения тактики ведения больного являются данные рентгенологического исследования.
Показание к внесуставной корригирующей остеотомии возникает при децентрации головки бедра обусловленной антеторсией более 50°, в случае отсутствия тенденции к ее уменьшению в течение года. Производят деторсионную остеотомию с уменьшением угла антеторсии до физиологических показателей — 20–25°. В случае наличия вальгуса свыше 145–150° деторсионную остеотомию сочетают с варизирующей, доводя
шеечно-диафизарный
угол до 100–110°.
Учитывая, что нормальное развитие тазобедренного сустава зависит от степени скошенности крыши вертлужной впадины, при ацетабулярном угле свыше 35–40° корригирующую остеотомию бедра необходимо сочетать с операцией ацетабулопластики или остеотомии таза по Солтеру.
У детей 5 лет и старше показания к различным видам внесуставных операций зависят от выраженности
клинико-рентгенологической
картины. Условно их можно разделить на две группы. Дети первой группы предъявляют жалобы на боли в суставе, утомляемость, появление хромоты. На рентгенограммах определяется подвывих головки бедра с антеторсией свыше 40°,
шеечно-диафизарным
углом более 130–140°, при нормальных или приближающихся к норме возрастных угловых величин вертлужной впадины. Если на рентгенограмме, сделанной в положении отведения и внутренней ротации, определяется полное вправление головки бедра и достаточное ее покрытие крышей вертлужной впадины, то в этих случаях показана
деротационно-варизирующая
остеотомия бедра и достаточное ее покрытие крышей вертлужной впадины, то в этих случаях показана
деротационно-варизирующая
остеотомия бедра с коррекцией угловых величин до возрастной нормы. Наличие ацетабулярного угла свыше 35–40° является показанием к ацетабулопластике или остеотомии таза. У детей старшего возраста показаны сочетание ацетабулопластики с остеотомией таза или создание ацетабулопластических упоров.
У детей второй группы более выражены боли, утомляемость, хромота. Симптом Тренделенбурга положителен. Определяется относительное укорочение конечности на 1–2 см. На рентгенограмме патологическая антеторсия достигает до 60–90°,
шеечно-диафизарный
угол до 140–160° и нарастает недоразвитие суставной впадины с ухудшением всех ее показателей. В этих случаях показана укорачивающая на 1–1,5 см
деротационно-варизирующая
остеотомия в сочетании с реконструктивными операциями на крыше вертлужной впадины.
При ограничении и внутренней ротации бедра остеотомию бедра дополняют пересечением или удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, иногда осуществляют заднюю капсулотомию.
Подвывих головки бедра до операции необходимо дифференцировать с вторичным ее вывихом, для чего по рентгенограмме с отведением и внутренней ротацией определить возможность центрации головки в собственной впадине. При вторичном вывихе указанное положение бедра не позволяет добиться соответствия суставных поверхностей. Для восстановления
анатомо-физиологических
взаимоотношений в тазобедренном суставе при вторичном вывихе бедра необходимо произвести артротомию с целью мобилизации головки и удалить мягкие ткани из вертлужной впадины, препятствующие погружению головки. Затем осуществляются оперативные вмешательства на бедренном и тазовом компоненте сустава.
(1986) проанализировал
клинико-рентгенологическую
картину 105 детей с подвывихом бедра, поступивших в клинику. Первично выявленные подвывихи бедра отмечены в 25,7%. Из 78 больных (74,3%) с остаточными подвывихами бедра ранее функциональное лечение получали 46,1%, по способу Лоренца 27%. 31 ребенку было произведено открытое вправление, из них в 6 наблюдениях выполнялась операция Колонна.
У подавляющего числа больных имелись болевые ощущения (95,3%). Хромота и симптом Тренделенбурга выявлены у 87,6%. В возрастной группе от 7 до 11 лет хромота была не резко выражена, отсутствовала при фиксированном внимании больных во время ходьбы — при обычной походке возобновлялась, причем во второй половине дня становилась более заметной.
У детей старше 12 лет симптом Тренделенбурга и хромота выявлены у 48 больных. Они носили постоянный характер. Укорочение конечности от 0,5 до 3 см отмечено у 79 больных (75,2%). Признаки пре- и коксартроза выявлены у большинства больных, а в трети наблюдениях отмечены патогномоничные рентгенологические признаки деформирующего коксартроза.
При первой форме нестабильности (децентрация головки бедра) производились корригирующие остеотомии бедра. В случаях, если ацетабулярный угол не более 25–27°, и определялась только патологическая антеверсия выполнялась подвертельная деторсионная остеотомия бедра. При децентрации в обеих плоскостях производилась межвертельная
деторсионно-варизирующая
остеотомия.
У детей в возрасте 8–16 лет при значительной деформации вертлужной впадины, ацетабулярном угле более 30°, угле Шарпа более 55°, индексе толщины дна более 23–25°,
В. Ф. Данилов
(1982) разработал новый вариант ротационной транспозиции вертлужной впадины, позволяющий увеличить объем ротации во всех плоскостях. Операция заключается в остеотомии перешейка тазовой кости по косой и дугообразной, а из угла лонной кости иссекается участок в форме трапеции с основанием, обращенным книзу. Размеры иссекаемого участка рассчитывались по скиаграммам до нужной коррекции угла наклона впадины и устранения латеропозиции сустава. Они колебались в пределах 0,4–0,7 см для вершины и 1,0–2,2 для основания трапеции. В тех случаях, когда нет выраженной латеропозиции сустава, умеренной деформации вертлужной впадины, применяют другой вариант транспозиции вертлужной впадины, используя пубиотомию.
Техника выполнения лонно-подвздошной остеотомии таза. Оперативное вмешательство осуществляют сразу на обоих компонентах тазобедренного сустава. Корригирующие остеотомии бедра выполняли по общепринятой методике.
Лонно-подвздошную
остеотомию таза производили из двух доступов. Вначале через аддукторный доступ выполняли остеотомию лонной кости с иссечением трапециевидного клина. Из бокового дугообразного доступа выполняют
деторсионно-варизирующую
остеотомию бедренной кости. Затем поднадкостнично производили остеотомию тела подвздошной кости по дугообразной линии в косом направлении сверху вниз и снаружи кнутри. В случаях вторичной ступенеобразной деформации впадины, отступая на 1,5–2,5 см от места прикрепления капсулы сустава, вначале производили отгибание верхнелатерального отдела впадины вниз и латерально на 0,5–1,5 см, после чего выполняли полную остеотомию перешейка тазовой кости по дугообразной линии в направлении сверху вниз и снаружи внутрь. Дистальный фрагмент таза ротировали снаружи до полного перекрытия головки бедренной кости впадиной с одновременным вращением вокруг вертикальной оси на величину коррекции угла фронтальной инклинации. Затем производили смещение дистального фрагмента таза медиально до сопоставления фрагментов лонной кости. В образовавшийся диастаз между фрагментами подвздошной кости вставляли аутотрансплантат и фиксировали 2–4 спицами. Фрагменты лонной кости сшивали лавсановыми нитями.
При выполнении ротационной транспозиции вертлужной впадины по
Андрианову-Поздникину-Данилову
через аддукторный доступ выделяли лонное сочленение. Для чего сухожильное растяжение, приводящую мышцу, волокна надлобковой связки, надкостницу рассекали вертикально в 5–7 мм от симфиза на протяжении 1,5–2 см. Выделяли межлобковый диск. Проводили горизонтальный разрез верхней лобковой связки и надкостницы по краю лонной кости длиной 2–2,5 см с высвобождением угла ее. Отслаивали межлобковый диск от лонной кости по типу апофизеолиза, проводя периодиче¬ски тракцию ацетабулярного фрагмента. Для коррекции достаточно смещения на ½-2/3 диска.
Вопросам профилактики и хирургического лечения послеоперационного коксартроза у детей и подростков с врожденным вывихом бедра посвящена докторская диссертация
А. М. Кулиева
(1989). При коксартрозе
I–II
степени (70,5%) были произведены венсуставные вмешательства — корригирующая остеотомия бедра, создание аутопластического навеса, остеотомия таза и ацетабулопластика, подхрящевое моделирование суставных поверхностей тазобедренного сустава. При коксартрозе
I–II
степени обусловленном децентрацией у детей до 10 лет выполняли корригирующую остеотомию бедра, а у старших — создание аутопластического навеса. При остаточном подвывихе у детей до 7 лет производили корригирующую остеотомию бедра в сочетании с остеотомией таза по Солтеру, у детей до 10 лет — в полукружной ацетабулопластикой, а у старших — создание навеса на мышечной ножке. При инконгруэнтности суставных поверхностей выполняли субхондральное моделирование суставных поверхностей. При маргитальном вывихе у детей до 10 лет вышеуказанные операции дополнялись открытым вправлением вывиха, а у старших выполнялась артропластика с деминерализованными
костно-хрящевыми
аллоколпачками или же создание навеса на мышечной ножке. При коксартрозе III стадии и костном анкилозе у детей до 7 лет производили артропластику с полимерной саморассасывающейся пленкой, до 10 лет — сочетание деминерализованные
костно-хрящевые
колпачки. Разработан способ оперативного лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра, заключающийся в двойном неполном надвертлужном сечении подвздошной кости с последующим выдвижением резецированного фрагмента кнаружи до перекрытия головки бедра, а дефект подвздошной кости заполняли аллотрансплантатами.
Способ формирования крыши вертлужной впадины при ее дисплазии в соавт. с
В. Л. Андриановым
,
С. И. Белых
(1988) — поднадкостнично обнажали крыло подвздошной кости, из которого иссекали аутотрансплантат размером 7×5 см с сохранением точки прикрепления портняжной мышцы и вводили в паз, сформированный в теле подвздошной кости, над навесом укладывали клин из полимеров.
с соавторами (1990) считает показанием к хирургической коррекции тех деформаций, которые обусловлены отклонением нормы угловых показателей не только шейки бедренной кости, но и эпифиза.
Во фронтальной плоскости:
1. Варусная деформация шейки и варусное формирование эпифиза менее 115°, при угле вертикального соответствия эпифиза более 100 градусов.
2. Вальгусная деформация шейки или вальгусное формирование эпифиза более 135°, при угле вертикального соответствия эпифиза менее 80°.
В горизонтальной плоскости антеторсия шейки или антеверсия эпифиза более 35°, при угле горизонтального соответствия эпифиза менее (+) 10°.
В сагиттальной плоскости.
1. Переднее формирование эпифиза более 20°, при угле расхождения центров более (+) 25°.
2. Заднее формирование эпифиза более 30°, при угле расхождения центра более (-) 30°.
В зависимости от направленности и взаимовлияния положения шейки и эпифиза показаны различные методики оперативной коррекции многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости.
I. При одноплоскостных деформациях (горизонтальной или фронтальной, во всех случаях однонаправленных и усугубляющих) применялись деторсионная, вальгизирующая или варизирующая межвертельная остеотомия, причем расчет клина при коррекции во фронтальной плоскости производился по методике Паувелса с учетом величины
эпифизарно-диафизарного
угла.
II. Двухплоскостные деформации делятся на два вида.
Однородные деформации — во всех случаях бывают однонаправленными и усугубляющими. Если деформации происходят во фронтальной и горизонтальной плоскостях, осуществляется
деторсионно-варизирующая
остеотомия. В зависимости от показаний в дополнение к межвертельной остеотомии выполнялись и другие оперативные вмешательства.
1. У детей 6–8 лет при высоком стоянии большого вертела производили апофизеодез, у более старших — перемещение большого вертела по
Во-лями
.
2. При недостаточности крыши вертлужной впадины создавался навес
костно-мышечным
комплексом по
В. А. Андрианову
,
Е. С. Тихоненкову
.
3. У детей старше 10–11 лет в случаях сочетания многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости с укорочением конечности и высоким стоянием большого вертела производится удлиняющая остеотомия.
Ерекешов А.Е., Разумов А.А.
Врожденный вывих бедра у детей
Источник
Первыми моими пациентами с диагнозом дисплазия тазобедренных суставов (тбс) были мои пятеро детей. Сейчас у них есть уже свои детки. Старшей дочери диагноз был поставлен 23 года назад, было назначение – стремена. Уже тогда был не согласен с тем, что это единственный путь лечения. Это заставило меня искать альтернативные методы лечения и разработать свою методику для грудничков. Сейчас с уверенностью могу сказать, что такой путь есть. Результаты многолетней работы, статистика, истории болезней подтверждают это. Данную методику правильнее было бы назвать профилактикой, которая нужна абсолютно всем малышам. Профилактическое лечение сразу после рождения позволяет избавиться от многих сопутствующих болезней при заболевании сколиоз и остеохондроз во взрослом возрасте. И хоть многие родители считают, что сколиоза не избежать, могу с уверенностью сказать, что мои дети и пациенты, начавшие лечение с грудничкового возраста растут здоровыми, выносливыми и красивыми. Но каждый в праве сам решать какой метод лечения выбрать.
Что такое Дисплазия?
Дисплазия – это недоразвитие органа или ткани.
Дисплазия тазобедренного сустава (ТБС) – частая патология опорно-двигательного аппарата у новорожденных и детей грудного возраста, характеризующаяся недоразвитием, смещением, не центрированием, асимметрией элементов ТБС: вертлужной впадины, головки бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой.
Различают три вида дисплазии тазобедренных суставов:
1) предвывих
2) подвывих
3) вывих бедра.
Предвывих и подвывих встречается у каждого 2-3-го ребенка, бывает односторонним и двухсторонним протекает практически безболезненно в детском возрасте, ребенок при этом может свободно ходить, бегать и даже прыгать, родители при этом не замечают практически никаких отклонений, за исключением косолапости, вольгузности стоп, сколиотической осанки…
При предвывихе – головку бедренной кости можно свободно передвигать внутри сустава при этом окружающие сустав связки ослаблены, образуется нестабильность.
Подвывих – головка бедренной кости может выскакивать и возвращаться на свое место в сустав при этом, как правило, слышен глухой щелчок.
Вывих – крайне редкое явление, на 1000 рожденных детей у одного такая патология. При вывихе головка бедренной кости лежит вне сустава.
Причины дисплазии тазобедренных суставов (дисплазия ТБС):
1) Ягодичное предлежание плода, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных, стопы находятся у плеч (часто исход родов – кесарево сечение).
2) Внутриутробное обвитие пуповиной.
3) Родовые и послеродовые травмы
4) Гинекологические заболевания у матери, которые могут затруднять внутриутробное движение ребенка.
5) Генетическая предрасположенность, если у родственников наблюдалась данная патология.
6) Гормональные нарушения у женщин во время беременности.
7) Недоношенные дети.
8) Воздействия внешних факторов окружающей среды.
Откуда же берется дисплазия?
В данном случае без терминологии не обойтись. Опишем один из механизмов происхождения дисплазии у детей. При функциональном блокировании в шейном отделе позвоночника (которое возникает при родах и после), напрягается верхняя доля трапециевидной мышцы, одновременно происходит напряжение и в нижней доле, в грудном отделе позвоночника впоследствии происходит блокирование в пояснично-крестцовом и подвздошно-крестцовом сочлениях. В результате этого, поднимается выше с одной стороны гребень подвздошной кости, происходит перекос таза (скрученный таз). О каких стременах в таком случае можно говорить, если с одной стороны нога выглядит короче другой. Соответственно головка бедра по отношению к другой расположена ассиметрично. Любые динамические нагрузки в таком случае болезненны. И никакой массаж и никакие ортопедические приспособления не исправят данной ситуации. Теряется каждый час, каждый день, не говоря уже о неделях и месяцах. А если еще напомнить о смещении в шейном отделе (читайте о кривошеи)- что приводит к нарушению мозгового кровообращения и вспомнить о гипоталамусе, который регулирует выработку гормонов другими железами, в том числе и выработку гормонов, отвечающих за нормальный рост и полноценное развитие, то становится страшно.
Как видите лечение должно проходить комплексно, благодаря применению методов мануальной диагностики и терапии, можно успешно исправить многие проблемы не ожидая усугубления процесса.
Симптомы.
Что должно насторожить родителей.
До 1 месяца. Повышенный тонус мышц спины, визуально одна ножка короче другой, дополнительная складка на ягодице, асимметрия ягодичных складок и ягодиц, не полное разведение ножек, при согнутых коленях. Положение туловища у ребенка С-образное, головку держит на одной стороне, часто на одной руке ребеночек держит сжатый кулачок.
3 – 4 месяца. При сгибании ножек в коленных и тазобедренных суставах часто слышен щелчок, плосковольгузная стопа (пяточка находится не на одной линии с голенью). Одна ножка визуально короче другой.
6 месяцев и старше. Привычка вставать и ходить на пальчиках, при походке вывернутые вовнутрь или наружу пальцы одной или двух ног, косолапость. Чрезмерное искривление позвоночника в поясничном отделе – горизонтальный таз, походка, «как у уточки». Визуальное легкое искривление позвоночника, сутулость. Одна ножка короче другой за счет скошенного таза.
Лечение.
Традиционное лечение дисплазии тазобедренных суставов
Даже среди врачей ортопедов, травматологов, хирургов нет единого мнения и взаимопонимания о дисплазии. Дисплазия проявляется у всех детей по-разному и не всегда определяется сразу после рождения. Суставы могут быть «нормальными» при рождении и в первые несколько месяцев развития, но позже диагностироваться как аномальные-патологические к 6 -12 месяцам.
При первичном осмотре сразу после рождения дать точную диагностику не может даже очень опытный ортопед, хотя предрасположенность к дисплазии тазобедренных суставов можно спрогнозировать с первого дня. Если обратить внимание на кривошею, при которой ребенок голову постоянно держит в одну сторону.
Каждый ребенок индивидуален и развивается согласно генетических особенностей родителей. Родителей не пугает то обстоятельство, что у ребенка в 7-8 месяцев еще нет зубов и, к примеру вовремя не «закрылся» большой родничок. Родители уверены, что и зубы вырастут и родничок затвердеет, хотя эти два состояния можно сравнить с «дисплазией рта» и «дисплазией черепа».
Но признаки дисплазии тазобедренных суставов нужно постоянно держать на контроле, ведь по сути, дисплазия у детей – это слабое, неполное развитие сустава, в большинстве случаев оно является естественной особенностью организма маленького ребенка, и гораздо реже признаком заболевания – истинного вывиха.
За последние 30-40 лет в лечении дисплазии тазобедренных суставов ничего не менялось, за исключением, различных ортопедических приспособлений и испытании их на детях. Стремена Павлика, шина Фрейка, ЦИТО, Розена, Волкова, Шнейдерова, аппарат Гневковского… – эти ортопедические приспособления нужны только при истинном вывихе бедра. А их назначают почти каждому ребенку от одного месяца до одного года постоянного ношения за исключением купания. Зачастую при этом психика ребенка нарушается – в первое время он плаксивый, беспокоен, а затем подавленный, угнетенный, замкнутый, безразличный ко всему. Ко мне неоднократно приносили детей в аппаратах в возрасте 2,5 года, они резко отличаются в физическом и психическом развитии. Хотя были и такие, которые приспосабливались и прыгали-бегали в аппарате наперегонки с ровесниками.
Современное лечение дисплазии у детей методами мануальной медицины
Для того чтобы пойти на прием к врачу необходимо взять с собой ксерокопии выписки из роддома, заключения и выводы ортопеда, рентгеновский снимок или УЗИ и ксерокопию их описания.
Если подойти к проблеме дисплазии у грудных детей по-новому, то следует признать: традиционное лечение зачастую только мучает малышей. Для того чтобы установить первопричину, будь то вывих, подвывих или предвывих. На самой ранней стадии не стоит мучить малыша ортопедическими приспособлениями. Ребенок с каждым днем должен познавать мир, испытывать динамические нагрузки на тазобедренные суставы, при которых улучшается кровообращение, восстанавливаются все функции, происходит нормальное физиологическое развитие тазобедренных суставов и тканей окружающих его.
Подходят к этой проблеме однобоко только лишь со стороны ортопедии, рассматривая только нарушения в тазобедренных суставах, забывая о целостности всего организма, как единой функциональной системе нельзя.
Большинство узких специалистов очень критически подходят к новшествам лечения – применении мануальной медицины, я считаю что если методика действует значит ее нужно применять. Я был приятно удивлен, побывав в 2002 году на Международной конференции по мануальной терапии, что я не один являюсь противником устаревших методов лечения дисплазии. Уже есть ортопеды, которые учатся приемам мануальной терапии, но на Украине это еще вопрос будущего.
Мануальная терапия в руках «не специалиста» может нанести непоправимый вред здоровью пациента.
Есть выбор – массаж и «ортопедические приспособления». К примеру, различные стремена, стельки от плоскостопия, приспособления – корсеты от сколиоза, воротник «шанс», корсетные пояса от радикулита, костыли, инвалидная коляска.
Либо мануальная медицина, но при этом должны помнить, что каждый потерянный день в детстве невосполним. На каждом этапе развития ребенка постоянно происходит формирование, как органов, так и тканей. Не давайте организму приспосабливается к проблемам – ищите пути решения их. «Таблетка под язык – самое простое». Движение – это жизнь. И если что-то в биомеханике не так, то это надо устранять, а не обезболивать и оттягивать время. Организм вам подскажет на первом этапе острой болью, о которой не может сказать малыш, но по тоническому напряжению мышц можно это определить. Ищите причину, от чего эта боль исходит, а не глушите эту боль.
В тяжелых случаях – истинном вывихе бедра – я за то, чтобы лечение проводилось комплексно, применяя совместно мануальную терапию и ортопедию, в крайних случаях и хирургию.
Каждый выбирает путь к решению проблемы, т. е. лечению, сам. И что было заложено в детстве, то и вырастет. В данном конкретном случае речь идет о детях, выбирают родители, так как с мнением грудничка, никто не считается. Он может какое-то время кричать, устраивать бессонные ночи, давая понять, что не согласен с этим, но изменить ничего не может – решают родители.
Если Вам говорят, что ребенок с дисплазией не будет ходить или будет хромать, то это не так. Вероятность хромоты есть только при крайней форме дисплазии – при истинном вывихе бедра. Остальные дети ходят нормально и внешне практически не отличаются от своих сверстников до определенного возраста. Но этим детям гарантировано не менее страшное заболевание – сколиоз, остеохондроз со всеми сопутствующими заболеваниями. К сожалению, сколиоз ждет и тех детей, которых мучали, одевая в детстве в стремена, различные приспособления, делали массажи, ультрафорезы, занимались плаванием и не провели действительно правильное лечение, т.е. не устранили изначально причину из-за чего это все произошло.
Источник