Подмышечный карман плечевого сустава
Плечевой сустав — самый подвижный сустав тела. Большой объем движений возможен благодаря его анатомическим особенностям: шаровидная головка плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, всего 1/6 часть головки находится в контакте с суставной поверхностью, остальная часть головки окружена мягкой капсулой сустава (рис. 35).
Стабильность сустава обеспечивается капсулой, сухожилиями и мышцами, особенно короткими мышцами — четырьмя ротаторами плеча (надоедная, подостная, подлопаточная и малая круглая). Активный тонус коротких мышц фиксирует головку в суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом. Смещение головки плечевой кости вверх ограничивается акромиальным отростком лопатки и покрывающей сустав дельтовидной мышцей.
Рис. 35. Плечевой сустав: А. 1 — акромион; 2 — головка плечевой кости; 3 — анатомическая шейка; 4 — большой бугорок; 5 — межбугорковая борозда; 6 — малый бугорок; 7 — хирургическая шейка; 8 — подмышечный карман суставной сумки (публикатора капсулы); 9— суставная капсула; 10— лопатка. Б. Плечевой сустав на фронтальном разрезе: 1 — суставная полость; 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 3 — подмышечный карман суставной сумки
В области сустава имеется 3 синовиальных образования: суставная сумка «истинного» сустава, охватывающая головку плечевой кости, синовиальное субакромиальное образование — субакромиальная сумка, которая функционирует как «сумочное сочленение» (рис. 36), и синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, обхватывающее его в межбугорковой борозде.
Рис. 36. Синовиальные образования области плечевого сустава: 1 — подакромиальная синовиальная сумка; 2 — акромиальный отросток; 3 — синовиальная сумка плечевого сустава
Окружающие сустав 4 коротких ротатора плеча сухожилиями образуют так называемую вращательную манжетку («вращающий обшлаг»).
Движения в плечевом суставе возможны вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной оси. В суставе возможны круговые движения. Существенно знать то, что сгибание и отведение выше горизонтального положения конечности происходит в сочетании с движением всего плечевого пояса, с активным движением лопатки.
В обширном движении руки принимают участие:
• плечелопаточный сустав;
• «сумочное сочленение»;
• движение лопатки по стенке грудной клетки;
• ключично-акромиальный сустав;
• грудино-ключичный сустав;
• более 10 мышц плечевого пояса. Плавное поднятие руки осуществляется их синхронным движением.
Патология плечевого сустава многообразна. Она может быть локальной или быть проявлением ревматического, инфекционного и соматического заболевания. К локальной патологии относятся:
• инфекционные артриты (нагноение, гонорея, сифилис, туберкулез);
• дегенеративно-дистрофические поражения сустава, нередко протекающие с реактивным воспалением — плечелопаточным периартритом («замороженное» плечо, капсулит), синдром «плечо-кисть»;
• травматические повреждения (перелом, вывих, ушиб, разрыв капсулы, сухожилий, мышц);
• опухоли.
Ряд ревматических заболеваний может проявляться артритом плечевого сустава. Это характерно для ревматизма, реже — для ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, Рейтера, псориаза, подагры.
Артрит плечевого сустава возможен при инфекционных, грибковых, паразитарных заболеваниях, а также при аллергических заболеваниях и диффузных болезнях соединительной ткани, болезнях кишечника и обмена веществ.
Поражение плечевою сустава, окружающих его анатомических образований и функционально связанных с ним акромиально-ключичным и грудино-ключичным суставами всегда проявляется болевым синдромом. Боль имеет локальный характер, но часто иррадиирует (рис. 37).
Рис. 37. Локализация и иррадиация болей: 1 — при тендините двуглавой мышцы плеча; 2 — акромиально-ключичном артрите; 3 — артрите грудино-ключичного сочленения; 4 — плечевом артрите, субакромиальном бурсите и повреждении вращающей манжетки
Значительной зоной отдачи боли характеризуются артрит плечевого сустава, субакромиальный бурсит и повреждение вращающей манжетки. Лишь при артрите грудино-ключичного сочленения боль никуда не отражается.
При некоторых заболеваниях внутренних органов возникает так называемый синдром болезненного плеча. Такое бывает при стенокардии, инфаркте миокарда, холецистите, опухоли верхушки легкого. Боль в плече возможна при дегенеративных и воспалительных изменениях шейного отдела позвоночника на уровне С3-С4, при этом она носит иррадиационный характер. Боль в области плечевого сустава может быть при ревматической полимиалгии.
Среди болезней плечевого сустава есть особая форма плечелопаточного периартрита, который получил название синдрома «плечо-кисть» (альгодистрофический синдром, рис. 38).
Рис. 38. Отек правой кисти при синдроме «плечо-кисть»
Он характеризуется болями, отдающими в кисть, и выраженными вазомоторно-трофическими изменениями в кисти; диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, кожи, ломкость ногтей, а на конечном этапе — стойкая сгибательная контрактура пальцев. Этот синдром также может быть идионатическим, постинфарктным, гемиплегическим, обусловленным спондилезом шейного отдела позвоночника.
Анатомические особенности плечевого сустава и большой объем совершаемых в нем движе шй обусловливают повышенную уязвимость периартикулярных структур. В клинической практике принято выделять несколько основных вариантов патологических изменений мягких тканей в области плечевого сустава. К ним относятся тендинит вращательной манжеты (синдром сдавлсния ротатора плеча), тендинит двуглавой мышцы, кальцифицирующий тендинит плеча, адгезивный капсулит плеча, импичмент-синдром плеча (ИСП).
Существование этих нозологических форм узаконено соответствующими рубриками международной классификации болезней (МКБ-10). В русских переводах МКБ-10, размещенных в Интернете, импичмент-синдром плеча (ИСП) (impingement syndrome of the shoulder) обозначен как синдром «удара плеча». Английское слово «импичмент» имеет несколько значений, и в словаре приведены лишь некоторые из них (в том числе удар, столкновение, соударение).
Однако смысл иностранного термина далеко не всегда удается передать соответствующим русским аналогом. Поэтому в целом ряде случаев такие слова употребляются без перевода.
Импичмент-синдром плеча был описан как комплекс изменений, возникающих в результате микротравматизации периартикулярных мягких тканей. В данном контексте слово «импичмент» представляет собой довольно емкое понятие. Чтобы передать его смысл, необходимо достаточно пространное пояснение. Поэтому при формулировке диагноза его употребляют без перевода.
В настоящее время принято выделять первичный и вторичный импичмент. В свою очередь первичный может быть наружным и внутренний.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Клинические проявления при различных заболеваниях
Симптомы воспаления плечевого сустава различаются в зависимости от причин, которые привели к развитию патологического процесса.
Если боль возникает одновременно в двух плечах, предположительным диагнозом является полиартрит.
Наблюдаются:
- ноющая двусторонняя боль, интенсивность которой усиливается при физической активности;
- гипертермия в области сустава;
- отек болезненного участка;
- слабость верхних конечностей;
- при обострении — повышение температуры тела.
Характерные симптомы гнойного артрита:
- высокая температура;
- признаки интоксикации организма;
- воспаление плечевого сустава с покраснением кожи вокруг;
- боль при пальпации;
- усиление боли при совершении пассивных движений верхней конечностью.
При ревматоидном артрите наблюдаются:
- ограниченность движений после длительного отдыха;
- боли в утреннее время;
- периодические рецидивы.
Примечание. Такое системное заболевание, как ревматоидный артрит, поражает суставы с обеих сторон. Для недуга характерно наличие сопутствующих симптомов, например, такого как деформация связочного аппарата в пораженной и соседних частях руки.
Деформирующий артрит не имеет специфических симптомов. Основное отличие данного недуга — патологическая подвижность сустава, что нередко приводит к вывихам.
Анатомия плечевого сустава
В образовании плечевого сустава принимают участие две кости: плечевая кость и лопатка. Суставные поверхности представлены головкой плеча и суставной впадиной лопатки и покрыты гиалиновой хрящевой тканью. Формы суставных поверхностей обеих костей не соответствуют друг другу, то есть нет полной конгруэнтности.
Для справки: конгруэнтность сочленения – это взаимное соответствие формы суставных поверхностей костей, которые соединяются между собой, образуя сустав. Если поверхность теряет конгруэнтность, то движения в сочленении становятся затрудненными, а в некоторых случаях даже полностью невозможными.
К счастью, природа позаботилась о человеке и обеспечила конгруэнтность плечевого сустава за счет дополнительного хрящевого образования – суставной губы, которая располагается по всей окружности суставной впадины лопатки и как бы «заключает головку плечевой кости в чашу», обеспечивая одновременно стабильность и подвижность в сочленении.
По своему строению плечевой сустав относится к простым, комплексным и шаровидным сочленениям. Движения в нем возможны по всем трем осям.
Простой сустав – это сочленение, в построении которого принимают участие не более 2 суставных поверхностей.
Комплексный сустав – тот, который содержит в себе дополнительные хрящевые образования для обеспечения конгруэнтности (в данном случае – суставная губа).
Шаровидный сустав – это характеристика его формы. В данном случае одна из суставных поверхностей представлена в виде выпуклой шаровидной головки, а вторая формирует соответствующую вогнутую суставную впадину. Такая форма сочленения позволяет ему выполнять движения в 3-х взаимно перпендикулярных осях.
Плечевой сустав заключен в суставную капсулу, укреплен внутрисуставными и внесуставными связками, снаружи имеется мощный мышечный каркас, который защищает сочленение и обеспечивает ему дополнительную стабилизацию. Также около сустава находится несколько синовиальный сумок (бурс), обеспечивающих скольжение сухожилий мышц, которые прикрепляются в области плечевого сочленения.
Суставная капсула
Синовиальная оболочка крепится по окружности суставной впадины лопатки на границе суставной хрящевой губы. Она полностью охватывает головку плеча и фиксируется вокруг анатомической шейки плечевой кости. Капсула сама по себе достаточно просторная и слабо натянута, имеет различную толщину.
Наиболее укреплены верхняя и наружная части капсулы, так как в этом месте в нее вплетаются соединительнотканные волокна мышц плеча. Самая тонкая и уязвимая с анатомической точки зрения часть капсулы – это ее передняя поверхность.
Во время движений сухожилия мышц, которые крепятся к капсуле, оттягивают ее и не дают ущемляться между костями.
Плечевой сустав и его капсула укреплены такими связками:
- Клювовидно-плечевая – она берет свое начало от клювовидного отростка лопатки, далее перекидывается через головку плечевой кости и крепится к большому бугорку плеча. Основная функция – укреплять сустав и его капсулу снаружи, препятствуя избыточному разгибанию.
- 3 плечесуставные связки (верхняя, средняя и нижняя), которые слабо выражены и являются утолщением капсулы. Они укрупняют сочленение по передней поверхности.
Синовиальные сумки
Рядом с суставом плеча находится несколько синовиальных бурс. Они обеспечивают плавность движений в сочленении, легкое скольжение сухожилий мышц плеча и защищают капсулу от растяжений.
Следует знать, что количество таких бурс непостоянное и может существенно отличаться у различных людей. Чаще всего встречаются такие бурсы:
- подлопаточная (1 на рисунке),
- подклювовидная (8 на рисунке),
- двойная поддельтовидная (2 и 3 на рисунке).
Каждая из этих синовиальных сумок может воспаляться и быть причиной развития бурсита, который часто входит в состав такой патологии, как плече-лопаточный периартрит.
Мышечный каркас
Мышцы в области плеча играют основную роль по укреплению и защите сустава. Они образуют так называемую ротаторную манжету плеча (надостная, подостная, подлопаточная, малая круглая), которая обеспечивает основной объем движений в сочленении. Их сухожилия вплетаются в капсулу, укрепляя ее, а мышечные волокна защищают сустав снаружи.
Дельтовидная мышца является самой большой мышечной структурой пояса верхней конечности. Она охватывает плечевой сустав со всех сторон. Она отводит руку до максимального угла и сгибает верхнюю конечность в плече.
Большая круглая мышца принимает участие в разгибании плеча, вращает его внутрь и приводит к туловищу.
Функции плечевого сустава
Прежде всего, следует уточнить: плечо и плечевой сустав (слова, которые в повседневной речи приобрели статус синонимов) — совершенно разные понятия. Плечевой сустав – это соединение суставной поверхности лопатки с суставной головкой плечевой кости. Собственно, от плечевого сустава и берет свое начало плечо – трубчатая кость, которая одним своим концом прикреплена к плечевому суставу, а другим – к локтевому.
Главной функцией плечевого сустава является стабилизация движений верхних конечностей при увеличении амплитуды их движений.
Проще говоря, биомеханика плечевого сочленения позволяет совершать движения руками в нескольких проекциях под широким углом и при этом обеспечивать прочное крепление свободноподвижного элемента (плеча) к условно-подвижному (лопаточной кости).
Благодаря строению плечевого сустава человек способен совершать движения руками в широком диапазоне: приведение и отведение рук, сгибание и разгибание, вращение.
Кроме того, перечисленные движения могут быть «тонкими» — с отклонением от условной оси в пределах нескольких градусов, до ротации, приближенной к 360 градусам, а также направленными на точность движений или их силу. Все это становится возможным за счет сложного строения плечевого сустава, в конструкцию которого входят разнообразные «монтажные элементы».
Особенности строения
Если рассматривать его как сложный конгломерат, плечевой сустав образован костями, хрящом, суставной капсулой, синовиальными сумками (бурсами), мышцами и связками. По своему строению он является простым, состоящим из 2-х костей, комплексным сочленением шаровидной формы. Образующие его компоненты имеют разное строение и функции, но находятся в строгом взаимодействии, призванном защитить сочленение от травм и обеспечить его подвижность.
Компоненты плечевого сустава:
- лопатка
- плечевая кость
- суставная губа
- суставная капсула
- синовиальные сумки
- мышцы, в том числе ротаторная манжета плеча
- связки
Плечевой сустав образован лопаткой и плечевой костью, заключенными в суставную капсулу.
Округлая головка плечевой кости соприкасается с достаточно плоским суставным ложем лопатки. При этом лопатка остается практически неподвижной и движение рукой происходит за счет смещения головки относительно суставного ложа. Причем диаметр головки в 3 раза больше диаметра ложа.
Такое несоответствие формы и размера обеспечивает широкую амплитуду движений, а стабильность сочленения достигается за счет мышечного корсета и связочного аппарата. Прочность сочленению также придают находящаяся в лопаточной впадине суставная губа – хрящ, изогнутые края которого выходят за пределы ложа и охватывают головку плечевой кости, и окружающая ее эластичная вращающая манжета плеча.
Повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава
В зависимости от направления смещения
Передняя
Задняя
Разнонаправленная
В зависимости от причины
Травматическая
Атравматическая
В зависимости от клинического течения
Острая
Хроническая
В зависимости от степени выраженности
Подвывих
Вывих
Наиболее часто встречается травматическая передняя нестабильность (ТОБХ/TUBS):
Травматическая (Traumatic)
Однонаправленная (Unidirectional)
С повреждением Банкарта (Bankart)
Требующая Хирургического лечения (Surgical)
Этот тип нестабильности встречается чаще всего (по сравнению с разнонаправленной нестабильностью нетравматического характера); в 95% наблюдается именно передняя нестабильность, задняя встречается намного реже.
Подакромиальный бурсит
В основе заболевания лежит воспалительный процесс в субакромиальной (подакромиальной) сумке, расположенной между акромиальным отростком и плечевым суставом. Со временем в сумке происходят дегенеративные изменения: стенки ее утолщаются и уплотняются, в самой сумке и вокруг нее возникают оссификаты (отложение солей кальция и фосфора).
При подакромиальном бурсите боль обычно не интенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на пораженном плече.
Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует также отметить патологические изменения вращающей манжеты плеча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тендинит, при котором в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы происходит отложение солей кальция (гидроксилапатит кальция), мелкие кристаллы которого попадают в субакромиальную сумку и вызывают выраженную болевую реакцию, иногда напоминающую приступ подагры.
При подакромиальном бурсите возникает резкая боль при отведении руки в сторону, усиливаются боли при попытке завести руки за голову и под лопатку. Иногда при исследовании «дуги боли» можно уточнить диагноз.
Для этого необходимо в положении стоя вытянуть руки вперед, поднять их вверх, а затем медленно опустить через стороны. При данном синдроме боль будет возникать или усиливаться, начиная от положения руки в 135° по вертикали, и заканчиваться на уровне 45° (рис. 1.6.1).
Рис. 1.6.1. Схема расположения подакромиальной сумки (а) и «дуга боли» при подакромиальном бурсите (б): 1-подакромиальная сумка; 2-прикрепления сухожилия надостной мышцы; 3-капсула плечевого сустава (подмышечный карман); 4- акромион; 5-головка плечевой кости; 6-лопатка
С помощью рентгенографии определяются оссификаты (соли кальция) в проекции субакромиальной сумки, уплотнение костной ткани акромиона, головки плечевой кости, прилегающих к данной сумке, особенно в месте прикрепления сухожилия, надостной мышцы к головке плечевой кости.
Лечение заболевания сводится к противовоспалительной терапии, длительному приему хондропротекторов, при выраженном и длительном болевом синдроме проводится курс локальной инъекционной терапии стероидными противовоспалительными препаратами. Рекомендуется курс физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа шейно-воротниковой зоны.
Источник