Почему хрустит эндопротез тазобедренного сустава

Это исследование было выполнено с целью изучения посторонних звуков (скрежета и скрипа), возникающих у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава керамокерамическими эндопротезами. Изучалась связь между этими звуками и клиническими и рентгенологическими данными в долгосрочной перспективе.

В исследовании приняли участие 47 пациентов, перенесших эндопротезирование ТБС в период с апреля 1999 по апрель 2005. Пациенты наблюдались в течение 10 лет с момента операции, скрип эндопротеза был выявлен в 10 случаях из 47 (21,3%). Оценивались все связанные со скрипом факторы: причина появления, время возникновения, провоцирующие движения, интенсивность и продолжительность звуков.

Результат исследования:

• в среднем скрип у пациентов с керамокерамическими эндопротезами возникал через 46,2 месяца после операции;
• посторонние звуки чаще возникали у пациентов с ожирением — с высоким индексом массы тела (ИМТ);
• скрипы возникают чаще всего в тех случаях, когда человек сначала сильно разгибает ногу в тазобедренном суставе, а затем сгибает ее;
• во всех 10 случаях скрип определялся на протяжении всего периода наблюдения. При этом в 6 случаях громкость звука не изменялась с течением времени, а в 4 случаях со временем происходило уменьшение частоты возникновения и громкости скрипа.

Выводы: К сожалению, причина скрипа в исследовании определена не была. При этом скрипы не проявляются значимыми клиническими последствиями и рентгенологическими изменениями.

Вступление

Эндопротезы с керамическими опорными поверхностями широко используются при протезировании тазобедренного сустава. Они предпочтительны для имплантации молодым, активным пациентам по ряду причин:

• более устойчивы к износу;
• менее склонны к перипротезному перелому, обусловленному остеолизом;
• обладают лучшей приживляемостью.

Когда керамические эндопротезы только начинали использоваться, случались случаи поломки головки протеза и керамической вкладки. С появлением керамокерамических эндопротезов (CoC — ceramic-on-ceramic) четвертого поколения, изготовленных методом горячего изостатического прессования с лазерной обработкой, риск поломки значительно снизился. Однако в последующем появились сообщения о появлении посторонних звуков — скрипа и скрежета — у пациентов, которым были установлены эндопротезы 4 поколения.

Частота возникновения подобных явлений по описаниям в литературе варьируется от 3,1% до 30%. Причем чаще возникновение посторонних звуков в ходе эксплуатации эндопротезов отмечалось у молодых, физически активных пациентов высокого роста и избыточной массой тела. Точная причина скрипа до сих пор еще не выяснена, а исследований, посвященных этой проблеме еще слишком мало. В одном из более ранних исследований не было отмечено динамики изменения звуков с течением времени, но это исследование было ограничено коротким периодом наблюдения.

В этом исследовании оценивались изменения характера скрипа и проводились попытки выяснить зависимость между этими звуками, клиническими проявлениями и радиологическими изменениями. В исследовании на протяжении более чем 10 лет наблюдались пациенты, которым были установлены керамокерамические эндопротезы.

Материалы и методы

В исследование были включены 47 из 61 случая эндопротезирования керамокерамическими тазобедренными протезами, выполненных с апреля 1999 по апрель 2005 года в Христианской больнице Кванджу (Южная Корея). 14 случаев были исключены из исследования ввиду отсутствия данных последующего наблюдения. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 52,9 лет (от 24 до 70 лет), 38 пациентов — мужчины, 9 — женщины. Средняя продолжительность послеоперационного наблюдения составила 14 лет (от 10,5 до 17). Все операции были выполнены одним хирургом через заднелатеральный доступ.

Для имплантации использовались следующие материалы:

• чашки вертлужной впадины Bicontact® (Aesculap, Германия) — в 24 случаях;
• чашки вертлужной впадины Osteonics® (Stryker, США) — в 17 случаях;
• ABGII® (Howmedica, Великобритания) — в 6 случаях;
• бедренные стержни Bicontact® — 24 случаях;
• бедренные стержни ABGII® — 21 случае.

Головка бедренной кости и вкладыши были изготовлены на основе алюмиевой керамики.

Скрипящий звук (скрип или скрежет) определялся как высокий звук, возникающий при движении в тазобедренном суставе и слышимый сторонним наблюдателем. Во внимание не принимались щелкающие и хлопающие звуки. Для изучения причин возникновения звука определялись возраст, пол, вес и рост пациентов, а также производилось измерение углов антиверсии и ориентации вертлужного компонента на переднезадних и боковых рентгенограммах таза.

Клинические проявления оценивались по шкале Харриса. Стпенеь влияния скрипа на повседневную деятельность оценивалась на основании рейтинга, разработанного авторами данного исследования.

Клинические проявления оценивались по шкале Харриса (Harris Hip Score — HHS). Влияние скрипов на повседневную деятельность оценивалась на основе формы, разработанной авторами данного исследования (Таблица 1).

Таблица 1 “Зависимость степени ограничения повседневной деятельности от скрипа”

Для исследования поз, в которых слышатся скрипы, их разделили на несколько групп:

• хождение по горизонтальной поверхности;
• спуск и подъем по лестнице;
• в положении сидя;
• в положении стоя.

Помимо этого, исследователи выясняли, были ли значимые изменения в тоне скрипов с момента их первого возникновения и до окончания наблюдения. Так как частота появления и громкость звуков не могла быть выражена в числовом виде, оценка этих изменений проводилась на основе мнения пациентов и их близких, отвечавших на соответствующие вопросы. Для выявления возможных факторов, способствующих возникновению посторонних звуков, сравнивались параметры пациентов со скрипящими эндопротезами с параметрами пациентов, не сталкивавшихся с подобной проблемой. Анализу подвергались: рост и вес пациентов, пол и возраст, продолжительность послеоперационного периода и наличие рентгенологических изменений.

Анализ данных основывался на определении среднего квадратичного отклонения (хи-квадрат) и U-критерий Манна-Уитни. Статанализ проводился с использованием программы  PASW Statistics версии 18.0 (IBM Co.). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Это исследование было проведено с одобрения наблюдательного совета Христианской больницы Кванджу.

Результаты

Скрипы у пациентов с керамокерамическими эндопротезами отмечались в 10 (21,3%) из 47 случаев. Новых слышимых звуков, связанных с эндопротезами в течение периода наблюдения не отмечалось ни у одного пациента. Не было отмечено значимой связи между возникновением звука, возрастом пациента на момент операции и полом. Тем не менее, у пациентов со скрипом эндопротеза отмечался более высокий индекс массы тела (ИМТ превышал значение 25,8), нежели у пациентов без скрипа (Р = 0,001). Скрипы чаще возникали у пациентов, которым устанавливались эндопротезы Osteonics®, но это различие было статистически незначимым. Средние значения антеверсии бедра и наклона чашки протеза составляли 43,2° и 17,5° соответственно у пациентов со скрипом, а у контрольной группы (без скрипа) — 43,2° и 20,6°, то есть отличия были незначимыми.

Таблица 2 “Данные пациентов со скрипом эндопротеза и без скрипа”

В среднем, скрипы появлялись через 46,2 месяца после операции (в диапазоне от 6 до 74 месяцев). Скрипы чаще возникали при вставании (при переходе из положения сидя в положение стоя — в 7 случаях), при подъеме по лестнице (в 2 случаях) и при ходьбе по земле (в 1 случае). Ни у одного пациента скрипящие звуки с течением времени не исчезали — в 4 случаях было отмечено уменьшение частоты появления и снижение громкости звука. Однако причина этого не была определена.

Среднее значение по шкале Харриса (HHS) составило 88 баллов у пациентов со скрипом против 86,2 баллов у пациентов без скрипа, что статистически совершенно незначимо. Скрипы клинически не проявлялись никак, то есть не доставляли никакого физического дискомфорта, но 8 пациентов испытывали определенные ограничения в повседневной жизни. Ограничения были связаны с тем, что люди со скрипящими эндопротезами старались избегать движений, способных спровоцировать скрип, в присутствии посторнних.

Ревизионная операция у пациента со скрипом была проведена лишь в 1 случае в связи с выявленным в ходе осмотра разрушением головки протеза. У 2 пациентов, которых скрип не беспокоил, потребовалось проведение хирургического вмешательства в связи с перипротезным переломом бедренной кости. Случае нестабильности эндопротеза в исследовании зафиксировано не было.

Обсуждение

Частота поломки керамических элементов тазобедренных эндопротезов значительно снизилась с появлением керамокерамических эндопротезов 4 поколения. При этом сохраняется проблема появления скрипов: по данным исследования Уолтера с соавторами (Walter et al.), частота этого явления составила 0,66%. В более поздних исследованиях сообщается, что частота появления скрипов составляет от 1,1% до 6% при использовании эндопротезов 3 и 4 поколений. В некоторых исследованиях (Gillespie et al) показатели распространенности скрипов составляли до 30%, в данном исследовании скрипы отмечались у 21,3% пациентов.

Возможно пациенты, которым установлены керамокерамические тазобедренные эндопротезы, значительно чаще сталкиваются с таким явлением, как посторонние звуки в эндопротезе. Однако отсутствие боли, дискомфорта или иных значимых клинических проявлений не заставляют пациентов обращать на это внимание или сообщать об этом врачам.

В ряде более ранних исследований указывалось, что высокий рост и избыточный вес могут способствовать появлению скрипов в эндопротезах. В данном исследовании была определена прямая корреляция между высоким ИМТ и появлением скрипа. Поэтому пациенты с ожирением должны быть предупреждены о возможности возникновения скрипа в послеоперационном периоде.

Рестрепо с соавторами (Restrepo et al.) выяснили, что скрипы возникают при ходьбе по горизонтали в 38% случаев, при ходьбе по лестнице — в 24% и при глубоком сгибании бедра — в 24%. В отличие от американцев и европейцев, образ жизни корейцев таков, что они приседают более низко. Этим, скорее всего обусловлены отличия результатов данного исследования и исследования Рестрепо.

Проведенный в данном исследовании анализ позволил установить, что избыточная масса тела и определенные позы значительно повышают нагрузку на тазобедренный сустав, повышая тем самым вероятность появления скрипов.

Рестрепо и соавт. у 38% при ходьбе у 24% и при глубоком сгибании бедра у 21%. В отличие от американцев или европейцев, корейцы из-за образа жизни с большей вероятностью занимают присед на более низких уровнях, чем сидячие кресла; Считается, что разница между нашими результатами и результатами исследования Restrepo et al объясняется этой причиной. На основании нашего анализа было установлено, что высокий ИМТ и позы, которые увеличивают вес тазобедренного сустава, увеличивают частоту скрипящих звуков. Пациенты со скрипом после THA могут испытывать ограничения в повседневной жизни и подвергаться ревизионной хирургии.

В этом исследовании 8 пациентов испытывали стресс из-за звука. В частности, пациенты, которые испытывают сильный шум при движении, имеют повышенные ограничения движения (например, беспокойство о других людях вокруг них). По этой причине мы стали больше интересоваться скрипучими звуками и нацелены на изучение посредством долгосрочного последующего исследования: i) изменений высоты тона и / или частоты скрипящих звуков и ii) потенциальной корреляции между скрипящими звуками и клиническими и / или радиологические результаты. Хотя ни у одного пациента не было полной ремиссии скрипов (в соответствии с другими исследованиями), частота и высота звука были снижены в 4 (40,0%) случаях во время наблюдения. Предыдущие исследования рассматривали только наличие или отсутствие звука; ни одно исследование не изменилось по частоте и / или высоте скрипящих звуков.

Тем не менее, это исследование показывает, что изменения высоты звука и / или частоты скрипящих звуков после CoC THA со временем все же происходят. Поскольку это исследование было ограничено размером небольшой выборки, мы не смогли определить причины изменения высоты и частоты звука.

Не выявлено существенных различий между четырьмя случаями с изменением звуков скрипения и шестью случаями без каких-либо изменений. Дальнейшие исследования с большим размером выборки помогают выяснить причину (ы) изменения скрипящих звуков.

Пациенты со скрипом керамокерамического протеза после эндопротезирования ТБС могут испытывать определенные ограничения в повседневной жизни и нуждаться в ревизионном эндопротезировании. В данном исследовании было установлено, что из 10 пациентов со скрипом 8 испытывали значительный психологический дискомфорт. В частности, те из них, кто столкнулся с громким скрипом эндопротеза, ограничивали свои движения, чтобы не окружающие люди не слышали скрип.

Это стало одной из причин проведения данного исследования, в котором авторы постарались выяснить следующие факторы:

• изменяется ли частота возникновения и громкость скрипов со временем;
• связаны ли скрипы с клиническими проявлениями и рентгенологическими изменениями.

Было установлено, что полного исчезновения скрипа не было ни у одного пациента, но в 40% случае с течением времени отмечалось уменьшение громкости скрипов и частоты их появления. В предыдущих исследованиях оценивалось только наличие или отсутствие скрипа, но ни в одном не проводился анализ изменений частоты возникновения и громкости скрипа с течением времени. Значимость этого исследования заключается еще и в том, что оно позволило точно установить. что с течением времени у пациентов со скрипящими керамо-керамическими тазобедренными эндопротезами происходит уменьшение частоты появления и громкости скрипов.

Учитывая малый размер выборки в данном исследовании, причина возникновения скрипов определена не была. Значимых клинических и рентгенологических различий между пациентами со скрипом и без него выявлено не было. Предполагается, что дальнейшие исследования со значительно большим числом пациентов позволят установить причины возникновения скрипов.

Что же касается влияния скрипов на клиническое состояние пациентов, было установлено отсутствие связи между скрипом эндопротеза и клиническими исходами — ни один из пациентов за более чем 10 лет наблюдения не сообщал о болях и других значимых клинических проявлениях. Из всей группы пациентов со скрипом лишь одному, которому был установлен ацетабулярный компонент Osteonics®, потребовалась ревизионная операция — из-за разрушения головки эндопротеза. Однако разрушение головки никак не было связано со скрипом.

Конкретных данных, позволивших бы связать скрипы с перипротезным ослаблением кости, получено не было. Несмотря на то, что в исследовании не было выявлено влияния скрипов на стабильность эндопротезов, сделать вывод об отсутствии такого влияния невозможно по причине малой выборки исследования.

Заключение

Появление скрипа у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, следует признать неблагоприятным явлением, способным негативно сказаться на повседневной деятельности.

Пациентам, которым планируется установка керамо-керамического эндопротеза, перед операцией необходимо сообщать о вероятности возникновения посторонних скрипов после операции. Это особенно актуально для пациентов из группы риска — с избыточной массой тела.

Было установлено, что скрипы не имеют негативных клинических и рентгенологических последствий.