Плечевой сустав в распилах

Плечо – brachia. Границы условные: верхняя — горизонтальная линия, проведенная по нижнему краю большой грудной мышцы у места прикрепления к плечевой кости, нижняя – выше на 2 поперечных пальца надмыщелков плечевой кости. По краям m. biceps brachii имеются наружная и внутренняя борозды.

Кожа иннервируется: снаружи n. cut. brachii lat. (ветвь n. axillaris), снутри n. cut. brachii med., сзади n. cut. brachii post. (ветвь n. radialis) (рис. 8).

В подкожной клетчатке в области наружной борозды проходит v. cephalica, в области нижней трети внутренней борозды – v. basilica и n. cut. antеbrachii med.

Собственная фасция к лучевой кости отдает наружную и внутреннюю мышечные перегородки и формирует переднее и заднее фасциально-мышечные ложа. В пределах верхних двух третей области медиальной борозды фасция, расщепляясь, образует канал для v. basilica и кожного нерва предплечья (рис. 6).

Переднее фасциальное ложе плеча является продолжением подмышечной впадины, содержит мышцы-сгибатели, иннервируемые n.musculocutaneus, и основной сосудисто-нервный пучок плеча (a. brachialis и n. medianus), располагающийся на внутренней межмышечной перегородке.

Заднее фасциальное ложе более замкнуто, содержит трехглавую мышцу плеча, иннервируемую n. radialis. В средней трети плеча, между наружной поверхностью диафиза плечевой кости и латеральной головкой трехглавой мышцы образуется плечемышечный канал, в котором n. radialis переходит из заднего ложа плеча в переднее. В пределах этого канала возможна травма нерва при переломе диафиза плечевой кости, ударах и при наложении кровоостанавливающего жгута.

^ :

1 — поверхностная фасция; 2 — собственная фасция; 3 — фасциальный канал Пирогова для v.basilica; 4- наружная межмышечная перегородка; 5 — внутренняя мышечная перегородка. I — переднее фасциально-мышечное ложе; II — заднее фасциально-мышечное ложе.
N. ulnaris на плече располагается наиболее поверхностно, под собственной фасцией и до середины плеча сопровождает основной сосудисто-нервный пучок, затем, прободая внутреннюю перегородку на середине плеча, уходит в заднее фасциально-мышечное ложе плеча.

Синтопия образований плеча на различных уровнях представлена на рис.7, 9.

^

Проекция основного сосудисто-нервного пучка плеча – от глубокой точки подмышечной ямки до середины локтевой ямки, доступ проводится разрезом, отступя от проекционной линии на 2 см кпереди.

Проекция n. radialis – от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу медиальной борозды в области локтевой ямки.

Проекция n. ulnaris в верхней половине плеча соответствует проекции a. brachialis, а в нижней половине – от середины проекционной линии основного сосудисто-нервного пучка плеча к середине расстояния между внутренним надмыщелком и локтевым отростком.

^

I — на уровне верхней трети; II — на уровне средней трети; III — на уровне нижней трети. 1 — m. medianus; 2 — v. basilica n. cut. antibrachii med.; 3 — n. ulnaris; 4 — a. brachilis; 5 — n. musculocutaneus; 6 — n. radialis; 7 — v. cepbralica; 8 — m. biceps brachii; 9 — m. brachialis; 10 — m. triceps brachii; 12 — m.brachioradialis.

^

1 — n. supraclavicularis; 2 — n. cutaneus brachii lateralis; 3 — rr. cuanei nn intercostalis; 4 — n. cutaneus brachiinedialis; 5 — n. cutaneus brachii posterior; 6 — n. cutaneus antibrachii lat.; 7 — n. cutanei antibrahii med. (n. musculocutaneus); 8 — n. cutaneus antibrachii posterios; 9 — n. medianus; 10 — n. ulnaris; 11 — r. superficialis n. radiclis.

^ :

1 — m. biceps brachii; 2 — septum intermuscu lare mediale; 3 — a. brachialis; 4 — n. medianus; 5 — n. ulnaris; 6 — a. profunda brachii; 7 — n. cut. brachii med; 8 — n. radialis; 9 — m. latissimus dorsi; 10 — лоскут, выкроенный из трехглавой мышцы; 11 — ramus collateralis ulnaris n. radialis;
12 — a. collatoralis ulnaris superior; 13 — длинная головка m. triceps brachii; 14 — a. collateralis ulnaris inferior; 15 — анатомическая петля между медиальным и
латеральным пучками плечевого сплетения.

Локоть — cubitus. Область локтя соответствует локтевому суставу и ограничено линиями, проведенными на 4 см выше и ниже линии локтевого сгиба. Вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, делят её на переднюю и заднюю области.

В передней области локтя мышечные возвышения ограничивают локтевую ямку: снутри и снизу — круглый пронатор, снаружи и снизу — плечелучевая мышца, сверху — двухглавая мышца плеча. Сухожилие двухглавой мышцы делит локтевую ямку на наружную и внутреннюю борозды, являющиеся продолжением борозд плеча. Дно ямки представлено сухожилием плечевой мышцы (рис. 10).

Кожа передней области локтя тонкая. Подложная клетчатка рыхлая. В области внутренней борозды в ней располагаются подкожные лимфоузлы, v.basilica, n.cut.sntibrachii medialis; в области латеральной борозды — v. cephalica nn. cut. antibrachii lateralis (конечные ветви мышечного нерва).

Собственная фасция области внутренней борозды укреплена поперечными фиброзными волокнами, идущими от сухожилия, n. biceps brachii (связка Пирогова). Под связкой у сухожилия проходит a.brachialis медиальнее от нее на 0,5-1см n.medianus.

Срединный нерв проходит в переднее ложе предплечья между головками m.pronator teres.

Плечевая артерия в углу ямки делится на a.radialis и a.ulnaris. A.radialis проходит над m.pronator teres в лучевую борозду предплечья. A.ulnaris переходит в переднее ложе предплечья под m.pronatur teres.

В наружной борозде капсулы сустава между плечелучевой и плечевой мышцами располагается n.radialis. На уровне локтевого сгиба он делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва выходит на переднюю область предплечья вместе с a.radialis, глубокая ветвь лучевого нерва, огибая снаружи шейку лучевой кости под m.supinatorius, выходит в заднее фасциально-мышечное ложе предплечья.

В задней области локтя в подкожной клетчатке над локтевым отростком расположена слизистая сумка. В медиальной борозде между медиальным надмыщелком и локтевым отростком под собственной фасцией проходит n.ulnaris (рис. 10).

^

1 — m. brachiopadialis; 2 — m. pronator teres; 3 — латеральный надмыщелок; 4 — медиальный надмыщелок; 5 — локтевой отросток; 6 — n. radialis; 7 — сухожилие двуглавой мышцы; 8 — v. basilica; 9 — a. brachialis; 10 — n. medianus; 11 — n. ulnarus; 12 — локтевая подкожная слизистая сумка; 13 — сухожилие трехглавой мышцы; 14 — сумка локтевого сустава.
Предплечье – antibrachia. Границы: верхняя расположена на 4 см ниже локтевого сгиба, нижняя — на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.

Кости предплечья расположены ближе к заднему отделу предплечья. Локтевая кость располагается поверхностно и краем связана с собственной фасцией, лучевая кость окружена мышцами. В межкостной мембране в верхней и нижней трети имеются отверстия для прохождения кровеносных сосудов.

Кожа иннервируется медиальным, латеральным и задним кожными нервами (рис.8). Подкожная клетчатка рыхлая, содержит много венозных сосудов. Собственная фасция отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к лучевой кости и формирует переднее, наружное и заднее фасциально-мышечные ложа (рис. 11).

^ :

1 — собственная фасция; 2 — передняя межмышечная перегородка; 3 — задняя межмышечная перегородка; 4 — межкостная мембрана; 5 — os radia; 6 — os ulna.

I — переднее фасциально-мышечное ложе; II — заднее фасциально-мышечное ложе;
III — наружное фасциально-мышечное ложе.
Переднее ложе содержит: мышцы-сгибатели и мышцы-пронаторы, расположенные в 4 слоя; основные сосуды и нервы, проходящие между II и III слоями мышц; межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, расположенное между III и IV слоями мышц в нижней трети предплечья (рис. 12, 13, 14). Мышцы переднего ложа предплечья в основном начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и проксимальной части локтевой кости

I слой, поверхностный, представлен m.pronator teres, m. palmaris longus, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris.

II слой — m. flexor digitorum superficialis. В нижних 2/3 предплечья мышца располагается поверхностно между лучевым и локтевым сгибателями кисти, а под ней проходит длинное сухожилие m. flexor palmaris longus.

III слой представлен m. flexor digitorum profundus и m. flexor policis longus, начинающимися от лучевой кости. На мышцах располагаются основные сосуды и нервы предплечья.

IV слой – pronator guadratus. Мышца начинается в нижней трети предплечья от локтевой кости.

На передней поверхности предплечья между мышцами образуются борозды: лучевая борозда, более выраженная, между m. flexor carpi radialis и m. brachioradialis; локтевая борозда – между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris; срединная борозда выделяется в нижней трети предплечья между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi radialis.

N. ulnaris проникает на предплечье между головками локтевого сгибателя кисти и располагается в локтевой борозде. Начиная со средней трети предплечья, к нему снаружи подходит локтевая артерия. Нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и внутреннюю половину глубокого сгибателя пальцев. На середине предплечья от локтевого нерва отходит тыльная кожная ветвь, которая, спускаясь вдоль кости в нижнюю треть предплечья, переходит на его тыльную сторону.

N.medianus в верхней трети предплечья располагается между головками круглого пронатора, в средней трети — между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, в нижней трети он находится поверхностно кнаруже от сухожилия напрягателя ладомного апоневроза, где возможно его повреждение при ранениях. Нерв иннервирует все остальные мышцы переднего футляра. В верхней трети предплечья к нему прилежит локтевая артерия.

В верхней трети предплечья от нерва отходит n. interossea anterior, который проходит по середине мембраны к квадратному пронатору, от локтевой артерии — a. interossea communis, разделяющаяся на a. interossea posterior et anterior. Задняя межкостная артерия проходит через верхнее отверстие мембраны в заднее фасциальное ложе, располагаясь между поверхностным и глубоким слоями разгибателей. Передняя межкостная артерия идет вместе с одноименным нервом по передней поверхности межкостной мембраны до нижнего отверстия и через него переходит в заднее ложе.

В лучевой борозде проходит лучевая артерия и снаружи от нее поверхностная ветвь лучевого нерва. На границе средней и нижней трети предплечья нерв огибает лучевую кость и переходит на тыльную сторону предплечья. Артерия в нижней трети предплечья прилежит к эпифизу лучевой кости (место определения ее пульсации), а далее проходит под сухожилием мышц, отводящих большой палец, на тыл кисти в область «анатомической табакерки».

II III

Рис. 12. Поперечные распилы предплечья:

I — на уровне средней трети; II – на уровне верхней трети; III – на уровне нижней трети. 1 — m. flexor carpi radialis; 2 — n. medianus; 3 — сухожилие m. palmaris longus; 4 -m. flexor dugitorum superficialis; 5 — a. ulnaris; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — n. ulnaris; 8 — m. flexor digitorum profundus; 9 — a. et n. interossea anterior; 10 — ramus profundus n. radialis; 11 — m. brachioradialis; 12 — n. ramus superficialis n. radialis; 13 — a. radialis; 14 — m. pronator teres; 15 — m. pronalor guadratus; 16 -пространство Пирогова-Парона.
Между мышцами III и IV слоев образуется межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, непосредственно переходящее в подсухожильное пространство кисти, а через нижнее отверстие мембраны сообщается с задним ложем предплечья.

В латеральном ложе расположены: m. brachioradialis, mm. extensor carpi radialis longus et brevis, иннервация – поверхностной и глубокой ветвями лучевого нерва. В заднем ложе находятся мышцы-разгибатели. Основное их начало на наружном мыщелке плеча и верхней трети лучевой кости. Мышцы расположены в 2 слоя, между которыми проходит глубокая ветвь лучевого нерва и a. interossea posterior. В нижней трети предплечья они переходят на межмышечную перегородку в a. et n. interossea posterior.

^ n.ulnaris — от медиального надмыщелка к лучевому краю гороховидной кости;

a. ulnaris – от середины локтевой ямки к лучевому краю гороховидной кости;

а. radialis – от середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками;

n. medianus – от середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

Доступ в пространство Пирогова-Парона осуществляется продольными разрезами, идущими от основания шиловидных отростков проксимально, доступ предпочтительнее проводить с локтевой стороны.

Рис. 13. Нервы и сосуды глубокого слоя предплечья:

1 — n. radialis; 2 — r. profiindus n. radialis; 3 — tendo m. biceps; 4 — m. pronator teres; 5 — r. superficialis n. radialis; 6 — pollicis longus; 7 — a. radialis.

Рис. 14. Тыльная поверхность предплечья, глубокий слой:

1 — m. deltoideus; 2 — m. biceps brachii; 3 — m. brachialis; 4 — рассеченная поперек m. extensor carpi radialis longus; 5 — рассеченная поперек m. extensor carpi radialis brevis; 6 — superfigialis n. radialis; 7- рассеченная поперек m. supinator; 8 — m. abdugtor pollicis longus; 9 — n. interosseus dorsalis; 10 — m. extensor pollicis brevis; 11 — a. radialis; 12 — r. dorsalis n. ulnaris; 13 — m. extensor pollicis; 14 — m. extensor digitorum communis; 15 — a. interossea dorsalis; 16 — r. profundus n. radialis; 17 — olecranon; 18 — a. radialis; 19 — a. profunda brachii; 20 — m. triceps brachii.
Кисть — manus. Граница между предплечьем и кистью проходит на 2 см выше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Шиловидный отросток лучевой кости расположен на 1 см дистальнее локтевого. Кисть включает запястье, пясть, пальцы и подразделяется на ладонную и тыльную области.

Запястье соответствует лучезапястному суставу. Кости запястья расположены в 2 ряда и образуют желоб для прохождения сухожилий сгибателей пальцев. Начиная с лучевой стороны, к проксимальному ряду относятся: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, к дистальному ряду – кость- трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости.

Пальпацией определяются:

• 
  с локтевой стороны ладони под шиловидным отростком гороховидная кость,
• 
  дистальнее гороховидной кости крючок крючковидной кости,
• 
  с тыла под локтевой костью при согнутой кисти трехгранная кость,
• 
  спереди под шиловидным отростком лучевой кости бугорок ладьевидной кости,
• 
  с тыла под шиловидным отростком, на дне «анатомической табакерки», кость-трапеция и ладьевидная кость (рис. 15).

На коже спереди имеются три складки — средняя соответствует проекции лучезапястного сустава. Подкожная клетчатка рыхлая. В ней проходят на кисть подкожные нервы, с кисти-вены и лимфатические сосуды.

Собственная фасция уплотнена в виде поперечных связок — retinaculum flexorum и retinaculum extensorum. Со стороны ладони под ними имеются костно-фиброзные каналы, отделенные перегородками, в которых проходят на кисть сухожилия мышц, сосуды и нервы.

Под retinaculum flexorum находятся три канала: 1 — лучевой канал расположен кнутри от шиловидного отростка лучевой кости, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти, 2 — карпальный канал образован желобом костей запястья и поперечной связкой, в нем проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев в синовиальных мешках и n.medianus, возможно его сдавление при синовиитах, 3 — локтевой канал (канал Гюйона) расположен у наружного края гороховидной кости, в нем проходят n.ulnaris и a.ulnaris.

Тыльных каналов 6, в них проходят в синовиальных влагалищах сухожилия задних групп мышц предплечья. Практическое значение имеет 1 канал, расположенный у шиловидного отростка лучевой кости. В нем проходят сухожилия длинной отводящей и короткой сгибающей мышц большого пальца — это место формирования стенозирующего тендовагинита.

Под основанием 1 пястной кости имеется ямка — «анатомическая табакерка». Снаружи её ограничивают сухожилия длинной отводящей и короткой сгибающей мышц большого пальца, снутри — сухожилие длинного сгибателя большого пальца, дно образовано костью-трапецией и ладьевидной костью. В пределах ямки проходят кожные нервы ramus superficialis n.radialis и начальный отдел v. cephalica, по дну — a.radialis, где от неё отходит тыльная ветвь запястья. Дистальнее лучевая артерия огибает 1 пястную кость и выходит в область ладони, перед этим отдавая главную артерию большого пальца. Тыльная ветвь запястья, анастомозируя с межкостной артерией, образует тыльную артериальную дугу, от которой отходят три aa. metacarpea dorsalis.

Пясть и пальцы. Костную основу пясти составляют пястные кости, расположенные поверхностно в её задних отделах. В области головок они соединены между собой поперечной связкой (рис. 15).