Плечевой сустав у новорожденных
Вывих плеча у новорожденных можно назвать достаточно распространенной травмой, с которой сталкиваются специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины. Причин возникновения множество. Это могут быть и врожденные патологии суставов, и сложные роды. Особенность травм у новорожденных заключается в том, что такие повреждения могут часто повторяться в будущем, если своевременно не оказать медицинскую помощь и не соблюдать предписания врача во время реабилитационного периода.
Причины травмирования
Вывих плеча может возникнуть и у здорового ребенка. К сожалению, от этой травмы никто не застрахован. Согласно медицинской статистике, девочки чаще подвержены таким аномалиям, нежели новорожденные мальчики. Основные причины:
- Наличие врожденных анатомических аномалий, неправильное развитие у плода костей и суставов, дисплазия, генетические изменения.
- Тяжелые роды с осложнениями.
- Большой вес ребенка, которому трудно пройти через родовые пути.
- Неправильное расположение ребенка в матке перед родами, соответственно, его неправильное движение по родовым путям с высоким риском получения травм костей и суставов, имеющих хрупкую структуру.
Кроме того, врожденное повреждение плеча или его возникновение во время родов нередко обусловлено наследственной предрасположенностью. Если у родителей в анамнезе имеются сходные случаи, то вывих с высокой долей вероятности возникнет у ребенка.
Часто в анатомической проблеме виноваты сами родители, которые неправильно или неаккуратно обращаются с новорожденным. Так, например, привести к повреждению может слишком тугое пеленание или такая привычка родителей, как поднимание ребенка за ручки. Суставы новорожденного очень хрупкие, и даже чрезмерное проявление любви к малышу, сильные объятия могут нарушить естественное положение частей сустава.
Клиническая картина
Распознать травму сразу достаточно сложно, особенно если младенец сам по себе капризный и слишком часто плачет. Общие признаки, проявление которых сопровождает травму:
- Плечо или вся рука, в зависимости от степени тяжести повреждения, частично или полностью теряет свою подвижность. Малыш, совершая хаотичные движения, машет только одной рукой.
- Визуальная деформация, ассиметричное положение плечевого пояса. Поврежденная рука может находиться выше или ниже по отношению здоровой конечности.
- Травмированная рука находится в нетипичном положении.
- Любое движение поврежденной конечностью сопровождается характерным хрустом или звуком, похожим на щелчок.
- Изменение настроения – малыш практически всегда плачет, плохо спит и теряет аппетит. Плач усиливается, если к плечевой области прикоснуться.
- Место травмы припухает, кожа приобретает синеватый оттенок.
Все эти признаки с высокой долей вероятности указывают на то, что у младенца вывихнуто плечо. В данном случае нужно, без промедления, показать его врачу: чем больше времени пройдет с момента травмы, тем тяжелее будет ее вылечить и предупредить возможные осложнения.
Методы диагностики
Первое, что сделает врач при подозрении на вывих у новорожденного – проведет визуальный осмотр, сравнит длину верхних конечностей, проверит степень гибкости всех суставов. Часто одного лишь визуального осмотра достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз.
Трудности могут возникнуть при двустороннем вывихе, так как его определить визуально практически невозможно. Поэтому требуется проведение инструментальных методов диагностики. Для визуализации состояния и положения сустава применяется ультразвуковая диагностика. УЗИ помогает выявить наличие патологий и врожденного вывиха у плода в период формирования всех систем жизнедеятельности.
Такой распространенный метод диагностики, как рентген, может использоваться только в том случае, если малышу исполнилось 3 месяца. Чтобы определить наличие возможного вывиха сразу после рождения, после родов младенца осматривает неонатолог. Такой ранний осмотр позволяет выявить не только травмы, но и патологии развития и функционирования суставов, которые могут стать в дальнейшем причиной вывиха.
Методы лечения
В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины к лечению новорожденных детей походят с особой тщательностью и осторожностью. Терапевтические программы подбираются исключительно индивидуально, в зависимости от причин травмирования.
Если повреждение было вызвано осложненными родами либо неосторожным обращением родителей, травму и ее возможные осложнения можно устранить консервативными методиками и дальнейшим правильным уходом за ребенком.
Если же имеет место врожденный вывих, который случился в период внутриутробного развития, или анатомические патологии, предупредить повторение ситуации чаще всего возможно только путем хирургического вмешательства.
Применяемые операционные методы:
- аллоартропластика;
- реконструкция суставов без вскрытия сумки;
- артропластика.
Если травма нетяжелая и не связана с анатомическими особенностями, в лечении успешно применяются физиотерапевтические процедуры, массажи, умеренная двигательная активность. Единственный недостаток консервативных методов в том, что их проведение и получение положительного терапевтического эффекта занимает продолжительный период времени и требует прикладывания многих усилий со стороны родителей.
Исправить небольшой вывих и предупредить его повторное возникновение в будущем помогут:
- занятия с новорожденным в бассейне;
- упражнения на гимнастическом шаре;
- выполнение лечебных массажей, физических упражнений.
Из физиотерапевтических процедур высокую эффективность показывает парафинотерапия. Вне зависимости от выбранного врачом метода лечения, для восстановления нормального анатомического положения плеча применяется метод особого пеленания.
Способы классического, ручного вправления у младенцев применяются в крайних случаях. Связано это с тем, что данные методики очень болезненные, а вводить наркоз новорожденным крайне не рекомендуется.
Возможные осложнения
Оставлять без внимания вывих плечевого сустава у самых маленьких пациентов нельзя. Застарелые травмы приведут к многочисленным осложнениям:
- уменьшению степени подвижности однажды поврежденной конечности, вплоть до полной утраты двигательной функции;
- нарушению осанки;
- развитию различных искривлений позвоночника;
- появлению артрита – воспалительного процесса в суставной ткани;
- различию в длине верхних конечностей.
Невылеченное травматическое повреждение у ребенка может привести к тому, что травма будет повторяться в будущем при каждом неосторожном движении рукой, а привычный вывих – абсолютное показание к проведению хирургического вмешательства.
Профилактические мероприятия
Меры профилактики делятся на две группы – пренатальные и постнатальные. Пренатальная профилактика подразумевает правильное поведение матери во время беременности, позволяющее предупредить возникновение каких-либо патологий у плода.
В первую очередь это правильное питание. То, что ест беременная женщина, поступает и в организм плода, поэтому в рацион должна входить пища, обогащенная кальцием, чтобы суставная и костная ткань развивались и функционировали полноценно. Должно присутствовать в меню и достаточное количество необходимых организму минеральных элементов. Если не удается получить их из продуктов питания, рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы.
Не менее важная профилактическая мера – регулярное проведение во время беременности ультразвуковой диагностики, так как часто врожденные вывихи у малышей, возникающие еще в утробе матери, обнаруживаются именно посредством УЗИ. Важно своевременно сдавать назначаемые врачом лабораторные анализы. Пренатальная профилактика подразумевает и ведение беременной женщиной здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, достаточный по продолжительности сон и отдых, регулярные, но умеренные физические нагрузки.
Постнатальная профилактика начинается после рождения ребенка и включает обязательное грудное вскармливание. Только такое питание укрепит детский организм, позволит опорно-двигательному аппарату формироваться правильно. Если у женщины по определенным причинам нет возможности кормить грудью, нужно выбирать правильные смеси, максимально адаптированные к грудному молоку и обогащенные витаминами.
Важно выполнять все рекомендации неонатологов относительно пеленания младенца. Хотя в последние годы все больше педиатров сходятся во мнении, что пеленать новорожденного не нужно. Возможность совершать свободные движения конечностями положительно сказывается на физическом развитии, при этом укрепляются суставы. С малышом рекомендуется проводить регулярную гимнастику, приводя в движение его ручки и ножки.
Многие педиатры рекомендуют заниматься с ребенком в бассейне и выполнять упражнения на гимнастическом шаре. Главное – резко не тянуть за руки, не делать порывистых движений, чтобы сустав не вышел из своего анатомического положения. Профилактические мероприятия помогают в значительной степени укрепить здоровье младенца, оказывают профилактику по предупреждению аномалий развития суставных элементов. Поспособствуют такие мероприятия и быстрейшему устранению уже случившегося вывиха и предупредят его повторное появление.
Источник
Экскурс по понятиям: что есть что
Для начала неплохо было бы освежить наши школьные знания по анатомии человека, и определиться с формулировками — что есть вывих у ребенка, и что есть сустав. Итак:
Вывихом принято считать смещение оконечностей костей, которые формируют сустав, выходящее за пределы своего нормального, естественного положения.
Соответственно, сустав — это место соединения костей скелета, которое включает в себя так же и другие анатомические образования (связки, сухожилия, хрящевую ткань, мышечную ткань и т.д.). Эти образования формируют так называемую суставную капсулу.
В подавляющем большинстве случаев при вывихе суставная капсула повреждается смещенной костью, которая ее буквально разрывает. Вследствие чего при вывихе происходят сильные отеки и внутренние кровотечения в области повреждения суставной капсулы.
Как распознать вывих у ребенка
Прежде чем пытаться оказать ребенку помощь при вывихе сустава, необходимо точно убедиться, что неприятность, которая с ним приключилась — именно вывих, а не иная травма (просто ушиб, например, или наоборот — одна из форм перелома кости).
Как правило, на вывих у ребенка указывают следующие симптомы:
- Первый и наиглавнейший симптом вывиха — острая, резкая боль, которая возникает вследствие какого-то движения (например, ребенок резко дернул рукой или ногой, резко повернулся или «неудачно» приземлился при прыжке и т.п.) или внешнего давления на сустав.
- При попытке любого движения, связанного с областью травмы, боль будет заметно усиливаться. То есть, например, если вы подозреваете у ребенка вывих левого локтя или, например, плеча — то любое движение левой рукой будет вызывать усиление боли.
- Если речь идет о вывихе любого сустава конечности — то обычно сама конечность при этом занимает странное, неестественное положение: рука или нога слишком вывернуты в сторону или отведены от тела, и т.п.
- Ребенок плачет и жалуется на сильную боль, иногда дети начинают паниковать из-за того, что не могут пошевелиться из-за болезных ощущений.
- В области поврежденного сустава возникает припухлость и отек.
- Нередко при вывихе в конечности возникает онемение, расстройство чувствительности (если, например, при деформации кость пережимает нервные стволы).
Меры помощи ребенку при вывихе
Если вы осмотрели своего малыша и пришли к выводу, что по всем симптомам у него наблюдается вывих сустава, вы должны вспомнить «золотое» правило, которое звучит так:
Вывихи никогда не проходят сами по себе — это травма, которая требует вмешательства. При этом правильно и аккуратно поставить кость на место может только врач, и то зачастую не сразу, а только после проведения рентгеновского исследования.
Исходя из этого правила, ваши родительские действия при обнаружении у ребенка вывиха, должны быть следующими:
- Необходимо обеспечить ребенку иммобилизацию — то есть зафиксировать травмированный участок тела таким образом, чтобы никакое случайное движение не могло нанести еще больший ущерб. Для фиксации подойдут любые подручные «тряпки» — от эластичного бинта до любой косынки или шарфа. Например, при вывихе плеча у ребенка для иммобилизации достаточно положить руку на перевязь (шарф или косынка перекидывается через плечо, связывается и в образованную петлю аккуратно помещается рука), подмышку следует положить что-то мягкое (например, шапку или сложенную футболку), и после этого другим шарфом необходимо буквально примотать всю «конструкцию» к туловищу ребенка.
- К месту вывиха следует аккуратно и бережно приложить лед или индивидуальный охлаждающий пакет (в теории он должен быть в каждой автомобильной аптечке).
- Если малыш жалуется на сильную боль, ему можно дать обезболивающий препарат на основе ибупрофена или парацетамола в дозировке, соответствующей возрасту ребенка.
По наблюдению медиков, дети (особенно маленькие ребятишки до 3 лет) чаще всего «страдают» от вывихов лучезапястного и локтевого суставов. И не только потому, что карапузы неудачно падают, но и потому, что родители буквально не слишком аккуратно и осторожно водят своих детишек за ручку. В действительности, у малышей суставы кисти и локтя довольно слабые — достаточно одного отнюдь не сильного, но резкого рывка за детскую ручку, чтобы «обеспечить» малышу вывих.
Чтобы надежно обездвижить поврежденный лучезапястный сустав (попросту — запястье), достаточно приложить к месту вывиха книжку потолще и аккуратно, но плотно примотать к ней конечность с помощью эластичного бинта. Локтевой или голеностопный сустав удобнее иммобилизовать с помощью глянцевого журнала или двух канцелярских линеек.
Что категорически нельзя делать, если у ребенка вывих сустава
При вывихе у ребенка ни в коем случае нельзя:
- Пытаться вправить кость на место самостоятельно;
У каждого сустава может быть несколько сценариев вывиха и далеко не всегда визуально можно определить — как именно деформировался сустав при смещении кости. Соответственно, и техник вправления кости на место для каждого сустава тоже существует немало — например, только для плечевого сустава известно порядка 14 разных вариантов вправления костей. Выбрать из них правильный и нужный помогает рентгеновский снимок.
- Слушать всех, кто уверяет вас, что достаточно «лишь посильнее дернуть и кость сама на место встанет» — это не так!
- Согревать место вывиха;
- Смазывать место травмы обезболивающей или любой другой мазью;
- Растирать и массировать место травмы.
Что делать после того, как доктор вправил сустав
Увы, но вправить на место кости при вывихе сустава еще не означает полностью избавиться от проблемы. Дело в том, что при вывихе происходит разрыв и повреждение суставной капсулы — а значит, требуются время и условия для заживления и срастания тканей.
В первые 2-3 дня после того, как травматолог вправит ребенку сустав, к месту вывиха необходимо эпизодически прикладывать холод (4-5 раз в день по 10-15 минут). Также необходимо сохранять иммобилизацию сустава.
Спустя 2-3 дня (когда отек уже спадет) место вывиха следует уже не охлаждать, а наоборот — греть (это усилит кровоток в тканях и ускорит их заживление). Чтобы погреть сустав, достаточно приложить к нему ткань, проглаженную утюгом или нагретую в микроволновой печи.
Примерно в течение 2-3 недель после вывиха ребенку следует соблюдать определенную осторожность в движениях. Речь не идет о постельном режиме и полной неподвижности, но с чересчур задорными и активными игрищами тоже придется повременить.
Все родители в курсе — ребятишки любых возрастов, начиная с того самого момента, когда малыш делает свои первые уверенные шажки, отличаются поразительной двигательной активностью, а также способностью к прыганью, беганью и лазанью в купе с чрезмерным любопытством. Иногда эта «гиперактивность» оборачивается неприятностями различной степени тяжести — чаще всего ушибами или вывихами.
Итак, самое главное, что родители должны помнить про детские вывихи:
- Они никогда не проходят сами по себе, а требуют вмешательства;
- Пытаться вправить вывих самостоятельно (или при помощи друзей, соседей или прохожих) категорически нельзя — «чинить» суставы должен профессиональный медик;
- Действия родителей при вывихе у ребенка сводятся к трем пунктам: к месту вывиха надо приложить холод; аккуратно, но уверенно необходимо зафиксировать поврежденный сустав; и наконец — ребенка надо доставить в ближайший травмпункт или другое медицинское учреждение.
Вывихи у детей крайне редко оборачиваются какими-либо осложнениями или последствиями (это в том случае, если вы не грешили самолечение, а обратились за квалифицированной помощью). Поэтому уже спустя 2-3 недели ваш ребенок будет снова готов с утра до темноты бегать, прыгать, скакать, ползать и лазать даже там, где, как вам кажется, это физически невозможно…
Источник
Родовые повреждения плечевого сплетения являются распространенной патологией у детей и достаточно часто встречаются в практике ортопедов, травматологов, хирургов, педиатров и невропатологов. В литературе приводятся различные названия этого заболевания — родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Дюшен — Эрба, паралич Дежерин-Клюмпке и др. По нашему мнению, наиболее правильным названием является «родовое повреждение плечевого сплетения». Частота родовых повреждений плечевого сплетения колеблется от 0,08 до 0,4% от общего числа родов.
При обстоятельствах, затрудняющих нормальный процесс родов (узкий таз роженицы, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов и др.) частота родовых повреждений увеличивается до 5,7%. Таким образом, частота родовых повреждений отражает уровень развития акушерско-гинекологической помощи беременным. Родовые повреждения плечевого сплетения являются тяжелым заболеванием. По данным О. В. Дольницкого (1985), исходы родовых повреждений плечевого сплетения представлены следующим образом: 20% — выздоровление, 50—60% — остаются различные последствия, требующие лечения, 20—30% — инвалидность.
По данным В. И. Карчемского (1981), инвалидность при родовых повреждениях плечевого сплетения достигает 40—50%. По данным А. Ф. Краснова и М.А.Иванова (1980), только в 7,55% наступает восстановление функции конечности от консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение.
Симптомы
В. Д. Дедова (1983) в клинической картине родовых повреждений плечевого сплетения различает острый и резидуальный период. Острый период наблюдается у новорожденных. Рука больного неподвижна, предплечье пронировано, пальцы кисти согнуты, активные движения в конечности отсутствуют и не вызываются щипком, уколами и другими приемами, имеются все признаки вялого паралича. Движения в руке появляются в разные сроки у каждого больного, которые зависят прежде всего от тяжести поражения. Клиническая картина резидуального периода отличается крайним разнообразием и зависит от доминирующего поражения различных корешков сплетения. Симптоматика при родовых повреждениях зависит от типа паралича. Большинство авторов различают четыре типа родовых повреждений плечевого сплетения.
- Верхний тип — паралич Дюшенна—Эрба, возникает при повреждениях корешков Ci—С4.
- Нижний тип — паралич Дежерин-Клюмпке, возникает при повреждениях корешков Cs—Th2.
- Тотальный тип — паралич всей верхней конечности, возникает при повреждениях корешков Ci—Th2.
- Смешанный тип — паралич, вызванный повреждениями отдельных нервов (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного) или их сочетанием.
Во всех случаях родового повреждения плечевого сплетения пораженная конечность укорочена как за счет плеча, так и за счет предплечья, определяется ее внутриротационная установка, имеется атрофия мышц (рис. 5.1). В плечевом суставе ограничено отведение, в локтевом суставе — разгибание.
- При верхнем типе в основном поражаются следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая, большая грудная, трапециевидная мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная, надостная, передняя зубчатая, малая круглая. При этом мышцы страдают в разной степени и в соответствии с этим вызывают функциональные нарушения. Чаще всего в таких случаях при сохранившейся функции кисти и пальцев отмечаются невозможность активного отведения плеча от туловища и заведение ее назад.
- При нижнем типе в основном поражаются следующие мышцы: локтевой и лучевой сгибатели запястья, сгибатели пальцев, длинная ладонная, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, круглый пронатор, квадратный пронатор, червеобразные и межкостные. Мышцы поражаются в разной степени, что вызывает соответствующие нарушения функции кисти и пальцев. При этом в зависимости от доминирующего поражения разных мышц возникают различные нарушения функции — сгибание или разгибание кисти или пальцев. Причем движения в локтевом и плечевом суставах не страдают.
- При тотальном типе поражаются все мышцы конечности, рука полностью обездвижена, висит, как плеть, раздражение кожи не вызывает ответной реакции.
- При смешанном типе нарушение функции конечности развивается в виде поражения отдельных нервов или их сочетаний. Родовые повреждения плечевого сплетения как посттравматические нейрогенные деформации.
Симптомокомплекс родовых повреждений плечевого сплетения в резидуальном периоде представляет собой типичные посттравматические и нейрогенные деформации [Меркулов В. Н., 1991 ]. Механизм развития этих деформаций представлен следующим образом: паралич мышц — необратимые изменения в парализованных мышцах — мышечный дисбаланс — вторичные изменения в сухожильно-мышечных, капсульно-связочных, костно- суставных элементах денервированного сегмента конечности.
Вторичные изменения проявляются в сухожильно-мышечных элементах развитием фиброза в мышечной ткани парализованных мышц, перерастяжением и истончением их сухожилий, укорочением сухожилий функционирующих мышц; в капсульно-связочных элементах — перерастяжением и истончением капсулы суставов и связочного аппарата на стороне парализованных мышц и сморщиванием на стороне функционирующих мышц; в костно-суставных элементах — укорочением, деформациями, патологической ротацией костей, вывихами и подвывихами в суставах денервированного сегмента конечности.
На основании представленной схемы патогенеза становится ясным развитие основных клинических проявлений повреждений плечевого сплетения. Приводящая контрактура в плечевом суставе развивается в результате нарушения мышечного равновесия. При повреждении верхнего отдела плечевого сплетения (корешки Ci—€4) оказываются поврежденными дельтовидная и малая круглая мышцы, (мышцы, которые отводят и вращают плечо кнаружи). Их антагонисты — подлопаточная, большая грудная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины — вращают плечо кнутри. Формируется приводящая контрактура плечевого сустава.
Внутриротационная установка верхней конечности формируется в процессе роста ребенка под влиянием нарушенного мышечного равновесия. При этом происходит постепенное «скручивание» плечевой кости и образуется внутриротационная установка верхней конечности. Из-за контрактуры и внутриротационной установки плеча нарушается самообслуживание ребенка. Когда больной подносит руку ко рту, он должен согнуть предплечье и поднять локтевой сустав (так называемый симптом горниста). В локтевом суставе наблюдается ограничение разгибания предплечья в сочетании с вывихом головки лучевой кости. Это происходит за счет неправильного положения верхней конечности, деформации костей, составляющих локтевой сустав, укорочения связок и капсулы переднего отдела локтевого сустава, укорочения сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Деформация кисти определяется доминирующим поражением мышц, иннервируемых лучевым, срединным или локтевым нервами. При повреждении лучевого нерва нарушается функция разгибания кисти и пальцев, формируется «свисающая кисть». При повреждении срединного нерва нарушается функция лучевого сгибателя запястья, глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, мышц возвышения I пальца. Формируются типичные нейрогенные деформации кисти — «обезьянья кисть» с нарушением оппозиции. При повреждении локтевого нерва нарушается функция локтевого сгибателя запястья, червеобразных и межкостных мышц кисти, формируется типичная деформация «когтистая кисть».
В большинстве случаев имеет место сочетанная деформация кисти, вызванная повреждением всех трех нервов. Рентгенологическое обследование больных выявляет на пораженной стороне отставание в размерах лопатки, удлинение акромиона, укорочение и деформацию ключицы, недоразвитие и деформацию плечевой кости. Электромиографическое исследование подтверждает степень поражения различных групп мышц верхней конечности.
Лечение детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения
Лечение необходимо начинать с рождения ребенка. Методы лечения зависят от периода заболевания. Все методы можно разделить на консервативные и оперативные. В острый период родового повреждения плечевого сплетения в большинстве случаев применяют консервативное лечение.
При этом важно помнить, что лечение у новорожденных имеет ряд особенностей. Компенсаторные возможности и пластичность нервной системы у детей в условиях еще не сформировавшихся структур и функций имеют более широкие пределы, чем у взрослых. Консервативное лечение у новорожденных направлено на стимуляцию регенерации поврежденных нервных волокон, профилактику контрактур, рассасывание травматической инфильтрации тканей и гематом.
Парализованной ручке необходимо придать положение, обеспечивающее расслабление корешков плечевого сплетения и покой. Таким положением являются отведение плеча от туловища на 50— 70°, наружная ротация на 45—60° и сгибание в локтевом суставе до 100—110° на отводящей подушке или шине из гипса или поливика. Из медикаментозных средств назначают инъекции витаминов Bi и Bia, прозерина или галантамина, дибазол с никотиновой кислотой. Из физиотерапевтических средств назначают ультразвук или электрофорез лидазы и йодида калия в сочетании с массажем и ЛФК. Оперативное лечение родовых повреждений плечевого сплетения в остром периоде не имеет широкого распространения, что, очевидно, связано с высоким риском оперативных вмешательств у детей в возрасте до одного года и недостаточной подготовленностью врачей.
По данным О. В. Дольницкого (1985) и Ю. О. Дольницкого (1985), оперативное лечение в остром периоде направлено на ревизию плечевого сплетения с последующим невролизом, швом или пластикой его пучков. Оптимальный возраст для операции на плечевом сплетении составляет от 4 мес до 2 лет. Оперативное лечение в остром периоде дает благоприятные результаты в 86,6% и свидетельствует о его целесообразности. В резидуальном периоде консервативное лечение направлено на восстановление и укрепление пораженных мышц, профилактику и лечение контрактур в суставах верхних конечностей. При этом широко применяют ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц, парафиновые и грязевые аппликации, плавание.
Операция
Оперативное лечение в резидуальном периоде целесообразно проводить у детей старше 4 лет. При повреждениях плечевого сплетения верхнего типа оперативное лечение направлено на устранение сгибательной приводящей и внутриротационной контрактур в плечевом суставе. Это достигается путем сухожильно-мышечной пластики, деротационной остеотомии плечевой кости или их сочетанием. В настоящее время применяют следующие оперативные вмешательства.
1. Операция Эпископе, заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы на сухожилие малой круглой мышцы и перемещении точки прикрепления большой круглой мышцы на задневнутреннюю поверхность плечевой кости. Таким образом, внутренние ротаторы превращаются в наружные.
2. Операция, предложенная А. Н. Чижик-Полейко (1975), на плечевом суставе, заключающаяся в удлинении сухожилия широчайшей мышцы спины, отсечении сухожилия большой грудной мышцы от плечевой кости и перемещении его на дельтовидную мышцу, рассечении сухожилия подлопаточной мышцы.
3. Деротационная остеотомия плечевой кости. Большинство авторов применяют остеотомию в верхней трети. По нашим данным, наиболее целесообразной является остеотомия в нижней трети плечевой кости с фиксацией пластинкой. При этом необходимым условием является предварительное выделение лучевого нерва.
4. Остеотомия костей предплечья. Показана при наличии супинационной или пронационной установки предплечья. Необходимо четко дифференцировать, за счет какого сегмента верхней конечности имеется патологическая установка — за счет плеча или за счет предплечья.
5. Артродез плечевого сустава. Может быть выполнен при полном параличе дельтовидной мышцы и хорошей функции мышц лопатки. Сращение плечевой кости с лопаткой обеспечивает активное отведение плеча за счет мышц лопатки.
При операции тщательно удаляют хрящевой покров с головки плеча я суставной впадины лопатки и фиксируют головку плечевой кости к лопатке металлическими винтами. Плечу придают положение отведения под углом 70°, приведения кпереди под углом 40°, наружной ротации в 15°. Фиксация торакобрахиальной гипсовой повязкой длится от 4 до 6 мес. Операцию обычно выполняют в возрасте 12—13 лет. При повреждениях плечевого сплетения нижнего типа оперативные вмешательства направлены на улучшение функции кисти.
Виды операции
Виды оперативных вмешательств зависят от преимущественных нарушений функции различных нервов.
- Сухожильно-мышечная пластика по Девиду—Грину [David P., Green, 1983]. Применяют при выпадении функции лучевого нерва и сохранении функции срединного и локтевого нервов, и направлена операция на восстановление активного разгибания кисти и пальцев кисти. При этом круглый пронатор пересаживают на сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья, сухожилие длинной ладонной мышцы — на сухожилие длинного разгибателя большого пальца, сухожилие локтевого сгибателя запястья на сухожилие разгибателя пальцев.
- Сухожильно-мышечная пластика по методу Остен-Сакена— Джанелидзе [Джанелидзе Ю. Ю., 1945]. Применяют при выпадении функции лучевого нерва. При этом сухожилие лучевого сгибателя запястья пересаживают на сухожилие разгибателя пальцев, а сухожилие локтевого сгибателя запястья — на сухожилия мышц, разгибающих и отводящих большой палец.
- Сухожильно-мышечная пластика по Голднеру—Ирвину [GoldnerJ., Irwin С., 1950]. Применяют при выпадении функции срединного нерва, и направлена операция на восстановление оппозиции I пальца. При этом сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца пересаживают на проксимальную фалангу I пальца с созданием блока на уровне гороховидной кости.
- Капсулопластика пястно-фаланговых суставов по Занколли [Zancolli E., 1957]. Применяют при выпадении функции локтевого нерва, и направлена операция на устранение когтеобразной деформации пальцев кисти. При этом по дистальной ладонной складке кисти обнажают капсулу пястно-фаланговых суставов (чаще IV—V, при необходимости II—III—IV—V пальцев), сухожилия сгибателей пальцев отводят в сторону, на ладонной поверхности капсулы пястно-фаланговых суставов выкраивают П-образный лоскут, основанием обращенный дистально, и сшивают в виде дубликатуры в положении сгибания проксимальных фаланг пальцев под углом 100— 110° .
- Артродез кистевого сустава. Применяют при одновременном выпадении функций лучевого, срединного и локтевого нервов, когда стабилизация кистевого сустава путем сухожильно-мышечной пластики не представляется возможной. Артродез кистевого сустава выполняют по методике Кемпбелла—Кеокорка.
Мы считаем более целесообразным использовать перекрывающий кистевой сустав костный аутотрансплантат, взятый из гребня болшеберцовой кости, который вставляют в расщеп лучевой и пястных костей и фиксируют винтами. «Освободившиеся» при этом частично-функционирующие сгибатели и разгибатели кисти ^пересаживают на сгибатели или разгибатели пальцев. При родовых повреждениях плечевого сплетения тотального или смешанного типа возникает необходимость этапных оперативных вмешательств. При этом наиболее целесообразна последовательность выполнения оперативных вмешательств по принципу «снизу вверх», т. е. на первом этапе выполняют оперативные вмешательства на кисти, затем на предплечье, плече и плечевом суставе.
Источник