Плечевой сустав у детей особенности

Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину. Ко-жа тонкая,эластичная и легко подвижна за счет хорошо разви-той подкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.

Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы раз-

виты слабо, при этом сгибатели выражены сильнее разгибате-лей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После 13-15 лет удлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.

Тело ключицы к моменту рождения окостеневает,эпифи-зарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однако эпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области го-ловки, от года до трех лет – в районе большого бугра, а на 3-5 году – в области малого бугра плечевой кости. В нижнем эпи-физе в разное время возникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте 12-18 лет. Кости пред-плечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.

Кости запястья у новорожденного хрящевые,в центрекаждой из них в разные сроки (1-15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, и пункты окостенения появляются в них лишь в период от 1-го до 3-х лет; эпифизы фаланг окостеневают от 1-го до 4-х лет.

Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности уноворожденных представлены костной тканью, а эпифизы, вхо-дящие в коленный сустав, кости предплюсны (пяточная, таран-ная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют кни-зу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыще-

лок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.

Костномозговая полость в длинных трубчатых костях уноворожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от 2 до 7 лет. У детей, в отличие от взрослых, в ка-налах располагается красный костный мозг. Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка ро-сткового хряща (метаэпифизарная зона).

Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно.Пле-чевая, лучевая и локтевая кости растут , в основном, за счет про-ксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнее локтевой. На нижней конечности наиболее интенсивный рост происходит в области концов костей, образующих коленный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатых костей необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на ко-нечностях у детей, а именно – при ампутациях.

Надкостница у детей относительно толстая,обладает осо-бой прочностью и редко повреждается при переломах (перело-мы происходят по типу «зеленой ветки»).

Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы.Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных воло-кон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.

Суставная поверхность плечевой кости к моменту рожде-ния слабо выражена и головка ее формируется с возрастом ре-бенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружного мыщелка пле-чевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют под-вывиху головки. У детей часто наступает перелом в месте ро-сткового хряща ,при этом эпифиз остается в полости сустава.Такие переломы называют эпифизеолизами.

По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, а угол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной

кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.

В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Кресто-образные связки короткие и препятствуют полному разгибанию

в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставных поверхностей коленного, голеностоп-ного суставов и суставов стопы.

Артериальная система конечностей ребенка имеет неко-

торые характерные особенности. Стенка сосудов новорожден-ных тонкая. С возрастом изменяется уровень и угол отхождения артерий, и их направление. Так, у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кос-ти, а локтевой – переднемедиальному краю локтевой. На протя-жении 10 лет происходит постепенное смещение этих артерий, особенно локтевой, ближе к оси предплечья. Глубокая ладонная дуга, по сравнению с поверхностной, более развита и с ростом кисти смещается в дистальном направлении.

Бедренная и подколенная артерии по мере удлинения бед-ра смещаются в латеральную сторону. Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко и слабо выраже-ны.

Артерии длинных трубчатых костей до 2-х лет представле-ны, в основном, двумя изолированными системами: диафизар-нойиэпифизарной,в пределах которых сосуды носят концевойхарактер. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Большое количество мелких разветвле-ний кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитию

острого гематогенного остеомиелита (75%этого заболева-

ния приходится на детский возраст). Местом входа диафизар-ных артерий служат исключительно сгибательные поверхности

костей в верхней или средней трети.

В грудном возрасте довольно хорошо развиты подкожные вены,но клапаны в венах нижних конечностей не развиты,представляют собой лишь намечаемые складки интимы и функ-ционально еще не полноценны.

Нервные стволы у детей первых лет жизни тонки и с воз-растом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия. Уро-

вень отхождения крупных ветвей располагается относительно высоко.

Пороки развитияпроявляются отсутствием или недораз-витием конечностей. Отсутствие одной верхней конечности на-зывают монобрахией, двух – абрахией ; соответственно, одной нижней – моноподией, двух – аподией; отсутствие всех конеч-

ностей – амелией.

Гемимелия –отсутствие дистальной части конечности,проксимальный конец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной . Фокомелия – отсутствие прокси-мальной части конечности, дистальный отдел которой начина-ется непосредственно от туловища, что напоминает ласты тю-леня, откуда и произошло это название.

Косорукость –недоразвитие(полное или неполное)однойиз костей предплечья с отклонением кисти в одноименную с по-роком сторону.

Полидактилия (многопалость)встречается значительночаще в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец на кисти, иногда на обеих кистях.

Синдактилия –неразделение пальцев.Различают3основ-ных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собой II, III, IV и V пальцы и редко – большой и указательный пальцы.

При кожной форме синдактилии на фоне нормального раз-вития скелета фаланг имеет место полное сращение мягких тка-ней пальцев от основания до ногтевых фаланг . В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственные пальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии является ко-стная форма,в основе которой лежат сращения костей фалангпальцев.

Врожденный вывих бедра –наиболее частый порок разви-тия нижней конечности, встречающийся в 2-3 случаях на 1000 новорожденных. Односторонний вывих наблюдается в 2 раза чаще. У девочек эта патология встречается в несколько раз ча-ще, чем у мальчиков.

Ведущим анатомическим компонентом этого порока явля-

ется недоразвитие заднего края вертлужной впадины, что обу-словливает соскальзывание головки бедренной кости кверху и

кзади. Это приводит к ограничению отведения бедра и укороче-нию нижней конечности. Отмечается асимметрия кожных скла-док на задней поверхности бедра. Суставная впадина на сторо-не вывиха плоская, с невыраженным сводом. Головка бедра не-доразвита , покрывающий ее хрящевой слой истончается, деге-нерирует, замещаясь частично соединительной тканью. Вслед-ствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отста-ет в своем развитии, утрачивает первоначальную округлость,

уплощается и принимает грибовидную форму. Суставная капсу-

ла растягивается и утолщается,иногда достигая хрящевой плот-ности. Круглая связка сустава в большинстве случаев отсутству-ет или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован-ными сосудами . Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, изменяют свою длину и направление, что сопровождается на-рушением их функции, постепенно ведет к атрофии и фиброз-ному перерождению.

Врожденная косолапость характеризуется тремя посто-

янными искривлениями: поднятием внутреннего края стопы, приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шо-пара и подошвенным сгибанием.Врожденная косолапость умальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. В резуль-тате порочного положения стопы со временем усиливаются па-тологические изменения в мягких тканях и позднее – в костях.

Амниотические перетяжки обусловлены патологиче-

ским состоянием амниона. С ним связано появление циркуляр-ных борозд на конечностях, «беспорядочное» сращение пальцев кисти и стоп, отсутствие отдельных сегментов конечности и другие формы деформаций, трудно поддающиеся устранению. Наиболее частым видом амниотических деформаций являютсяборозды, располагающиеся в дистальных отделах конечностей. Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости, срастаясь с надкостницей. При этом они сдавливают сосуды и нервы конечности, иногда почти до пол-ного прекращения кровотока и вызывают появление трофиче-ских язв, нарушение чувствительности и отек дистальной части конечности.

222

Лекция № 13