Пластика зкс коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

• МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
• диагностической артроскопии;
• специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

• треск непосредственно в момент разрыва;
• острая сильная боль в колене;
• болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
• голень смещена вперед;
• стремительное нарастание отечности;
• кровоизлияние в сустав;
• нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

• поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
• абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
• частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
• неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
• хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
• безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

• выраженная контрактура сустава;
• местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
• тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
• любые хронические болезни в стадии обострения;
• аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Да уж, все что связано с ЗКС — всегда как-то сложно, не понятно и вызывает много вопросов.. У меня тоже своя история. 

Решил написать для тех, кто когда-нибудь, к сожалению, столкнется с данной проблемой и кому мой неудачный опыт будет полезен.. А неудачный опыт заключается в том, что два раза мне делали ПКС, когда изначально была проблема с ЗКС!!! Честно говоря, я об этой теме могу написать не один пост, а постов 10! Но времени особо нет.

Постараюсь покороче. 

Итак, зимой 2016 года, катаясь в Лен. области на лыжах, неудачно прыгнул с трамплина и с большой высоты приземлился уже без лыж на левую ногу.  Первое, что подумал — перелом, причем открытый, потому что нога согнулась не естественно в области колена.. Выползая из сугроба с кривой ногой, на адреналине привел ее в нормальное положение. Торчащих костей обнаружено не было, что уже было хорошо. Но как оказалось, перелом лучше порванных связок.. 

Понятно, что с горы я уже уезжал не сам.. После обследования по результатам МРТ два доктора (в 40-й больнице, Сестрорецк и в Спортклинике, Санкт-Петербург) диагностировали разрыв ПКС и внутренней боковой связки. Итог — месяц на костылях для того, чтобы срослась боковая связка. 

В апреле 2016г, после того как нога стала готова к операции, я сделал пластику ПКС в 40-й больнице. Честно говоря, оглядываясь назад и вспоминая свои ощущения, я бы не стал спешить с операцией, а присмотрелся бы, как себя ведет сустав.. Любое резаное колено уже не будет прежним. Как сказали мне несколько врачей, любая подобная травма — это начало конца сустава. И чем меньше в ногу залезать, тем лучше. Но тогда я хотел сделать быстрее и жить дальше.. 

В спортклинику к Кузнецову не стал ложиться. Во-первых, это платно, а в 40-й сделали по Квоте. Во-вторых, у хирурга в 40й делал друг годом ранее, и все прошло удачно..

Пролежал я в больнице 5 дней, после чего меня благополучно отпустили домой. Причем сказали, что с палочкой даже можно ходить на двух ногах, с наколенником на оперированное колено! Сейчас я недоумеваю от такой рекомендации, а тогда даже обрадовался..Еще бы, ходить без костылей лучше, чем на костылях.. Никакой программы реабилитации мне не выдали.. ТИпа хирург свое дело сделал, дальше сам по себе.  Не буду вдаваться в детали, как я жил следующие полгода, скажу одно.. Особых проблем не было, время быстро пролетело, и через месяц-1,5 я уже ходил почти не хромая.  Смущало только одно — люфт голени вперед был больше, чем до операции. Более того, боковая связка тоже не особе держала,  и в добавок к «выдвижному ящику» было еще боковое смещение.  

На консультациях хирург осматривал мне колено и говорил — все нормально, не парься.  Но меня это крайне напрягало. Результаты МРТ показывали, что связка в порядке. Но я не понимал — раз в порядке, почему у меня люфт.. ? Потеряв доверие к своему лечащему врачу, я обратился к И. А. Кузнецову. Заключение профессора было не утешительное — надо резать снова. Причем состояние боковой связки ему тоже не понравилось.. Тем не менее, я уже тогда практически полностью вернулся к нормальной жизни, катался на лыжах (понятно, что с наколенником и уже крайне аккуратно (без черных трасс и фрирайда). Мышечный объем больной ноги тогда был около 80% относительно здоровой, что также свидетельствовало о том, что сустав работает не лучшим образом.     Вроде все было норм, но уже не так, как на здоровой ноге.. И еще эти рекомендации Кузнецова.. 

Под лозунгом — скупой платит дважды, я решился на вторую операцию спустя 1,5 года после первой. Кузнецов поменял не только ПКС, но еще сделал боковую связку. Заплатил я не мало, порядка 200… Подошел к реабилитации крайне ответственно, следовал всем рекомендациям и тд.

Через 1,5 месяца после операции снова ходил не хромая. И уже вроде как начал радоваться, что все проблемы закончились.. Но как всегда что-то пошло не по плану. Разрабатывая сустав заметил, что в сидячем положении без нагрузки на ногу я могу двигать голенью вперед — назад около 1-1,5 см. То есть люфт стал еще больше. Сначала в Спортклинике говорили, что дело в мышцах, надо закачивать ногу. 

Спустя год стало ясно, что мышцы тут не причем. МРТ опять же говорило, что все ок. Связка цела! Но откуда люфт? Посетив Кузнецова 2-3 раза, послушав его идеи — а что если сделать какой-то там Тенодез — я понял, что надо идти за правдой к другим хирургам, причем не только в РОссии. 

Посетил Трачука (НИИ Вредена), был у Рикуна О (военно-медицинская академия)… Уважаемые хирурги долго смотрели на снимки, тестировали колено.. Оба сошлись во мнении, что первоначальный диагноз был не до конца правильным. Кроме ПКС и боковой связки еще было повреждение ЗКС! И сейчас уже не понять, как и насколько были повреждены связки.. Возможно, что достаточно было сделать ЗКС, и оставить как есть ПКС.. Если бы, да кабы.. Окончательно разочаровавшись в нашей Российской медицине я не поленился  и съездил на прием к доктору Майклу Штробелю (Германия). Штробель делает 300-350 пластик ЗКС в год и считается одним из лучших хирургов по пластике ЗКС. Консультация стоила 350 евро.. Диагноз Штробеля был не утешитилен — повреждение ЗКС, боковая нестабильность. На мой вопрос — а что, нельзя было на первых двух операциях увидеть, что ПКС нормальная, и проблема в ЗКС, он ответил — что к сожалению, очень часто доктора путают провис ПКС с ее недостаточностью, хотя ПКС может выглядеть провисшей не из-за того, что она сама повреждена, а потому, что ЗКС повреждена. Просто повреждение ПКС наиболее распространенная травма  ( на 100 ПКС — около 5-7 ЗКС). Вот и ошибаются хирурги, спешат, работают на статистику. 

Вообщем в сухом остатке — сейчас у меня проблема с ЗКС. Более того, не понятно, в каком состоянии ПКС. Штробель предложил сделать ревизию (5000 евро) + на основании ревизии пластику ЗКС и ПКС (при необходимости). Это еще 10000 + 15000 евро. Кузнецов умыл руки (сказал , что очень странно, так как на МРТ все вроде бы нормально, а люфт — хз почему). Рикун делать отказался. К Трачуку пока не дошел еще. Вообще думаю, надо ли мне все это заново проходить. Русским врачам я уже не верю. 

Мораль истории — какая бы травма у вас не была — прежде чем резать, очень хорошо подумайте. И присмотритесь, как работает сустав! Более того, проверяйте диагноз не менее, чем у трех врачей. Титулы и ранги не гарантируют результат. 

Удачи всем с коленками. Извините, если есть ошибки в тексте. Писал очень быстро..