Пластика внутренней боковой связки коленного сустава
- Способы лечения
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Артротерапия
Разрыв боковых (коллатеральных) связок коленного сустава происходят по непрямому механизму. На саму связку повреждающий фактор не воздействует. Причиной становится отклонение голени внутрь или наружу. При этом разрывается боковая связка колена, располагающаяся на противоположной стороне. Для лечения травмы используются как консервативные, так и хирургические методы.
Способы лечения
При частичном разрыве (растяжении), и даже при полном разрыве только одной боковой связки возможно консервативное ведение пациента. Тем не менее, более предпочтительной является хирургическая операция в случае полного разрыва. Потому что далеко не всегда разорванные связочные структуры срастаются сами по себе.
Последствия неправильно выбранной тактики терапии могут быть печальными для пациента. У него формируется стойкая нетрудоспособность. После окончания острого периода боль проходит. Но сохраняется нестабильность сустава. При разорванной внутренней боковой связке колено легко отклоняется наружу, потому что нет силы, удерживающей сустав в правильном положении. Чтобы иметь возможность нормально ходить, человек фиксирует колено либо бинтом, либо специальными ортезами. Но это лишь временно решает проблему. Со временем развивается атрофия мышц голени, а длительно существующая нестабильность сустава приводит к гонартрозу.
Чтобы в будущем избежать подобных проблем, требуется правильный выбор метода лечения. Для этого проводятся инструментальные исследования: не только рентген, который позволяет установить факт разрыва, но и МРТ, дающую врачу уточняющую информацию. За пациентом ведется наблюдение после консервативного лечения. Если сохраняется нестабильность сустава, то его оперируют.
Консервативное лечение
Суть консервативного лечения сводится к тому, что внутренней (большеберцовой) связке колена обеспечивается полный функциональный покой. В результате создаются необходимые условия для сращивания разорванных волокон. Одновременно в острый период идёт борьба с симптомами (обезболивание, устранение отечности).
В острый период сразу после получения травмы человека тщательно обследуют. Обычно боковая внутренняя связка разрывается при ударе в латеральную поверхность колена. Как правило, это спортивная травма. Она может сопровождаться повреждением и других внутрисуставных структур (менисков, капсулы сустава, связок).
Иногда операцию проводят в короткие сроки после травмы. Но если повреждена одна только внутренняя боковая связка, применяют консервативную терапию. Колено пунктируют, промывают, удаляют кровь. Внутрь вводят местные анестетики для устранения боли. Обычно используют 0,5% прокаин. Гипсовая лонгета накладывается на 1 неделю. После устранения отечности сустава её меняют на циркулярную гипсовую повязку от паха до пальцев.
При разрыве внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положение приведения. Такая фиксация обеспечивает сниженную подвижность ноги в поврежденном суставе. Положение конечности способствует снижению нагрузки на травмированную связку. Она длительное время находится в расслабленном состоянии, что обеспечивает нормальное протекание регенераторных процессов.
Дополнительные методы лечения:
физиотерапия – применяется множество методов, которые позволяют улучшить кровообращение в суставе, ускорить устранение отека, нормализовать регенераторные процессы;
лечебная физкультура – статическую гимнастику назначают уже с третьего дня, в восстановительном периоде (после снятия гипса) переходят к динамическим упражнениям, направленным на укрепление мышц конечности;
артротерапия – уколы внутрь сустава гиалуроната и богатой тромбоцитами плазмы, позволяют ускорить регенерацию тканей и предотвращают дегенерацию хрящей.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение разрыва внутренней связки колена требуется при её полном разрыве, если сохраняется нестабильность сустава. Она может быть частично компенсирована при помощи специальных ограничивающих ортопедических приспособлений. Однако рано или поздно заболевание станет причиной гонартроза, атрофии мышц. Поэтому чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше его результаты.
Пластика связки
Существует несколько способов стабилизации колена при разрыве внутренней связки. Один из них – это пластика. Материалом для неё служит аутотрансплантат. То есть, берутся похожие по своим свойствам ткани человеческого тела. Они имплантируются на место разорванной связки. Часто для этой цели берут фрагмент широкой фасции бедра.
Используется аутопластика сухожилием нежной мышцы. В зоне медиального надмыщелка бедренной кости формируется костно-надкостничная створка. Под неё помещается сухожилие. Затем створка укрепляется швами. Рана ушивается. Конечность обездвиживается гипсовой повязкой на 4 недели. Повязка накладывается от верхней трети бедра до пальцев ноги. При этом колено должно быть согнуто под углом 170 градусов.
Шов связки
Часто эту операцию выполняют в острый период травмы – не позднее 8 суток после её получения. Её проведение возможно и в течение первых трех суток. То есть, практически сразу после повреждения, хотя ещё сохраняется отек и гематома. Раннее вмешательство улучшает результаты операции.
При разрыве поверхностного листка медиальной коллатеральной связки колена место разрыва сшивают. Врач обнаруживает в месте локализации разрыва гематому. К тому же, он может обнаружить это место путем отведения и приведения голени: концы при этом расходятся. Врач сшивает связку в поперечном направлении, захватывая 1 см выше и ниже зоны повреждения. После этого связка на всём её протяжении прошивается продольно. При отрыве костного фрагмента его фиксируют винтом с шайбой.
После операции конечность иммобилизируют ортезом. Срок – до полутора месяцев. В послеоперационном периоде человеку назначают антибиотики, обезболивающие препараты. В большинстве случаев уже через 3 месяца после хирургического вмешательства у человека полностью проходит хромота, а через 6 месяцев функция сустава восстанавливается полностью.
Артротерапия
Часто как при консервативном ведении пациентов, так и в случае проведения операции используется артротерапия. Эта методика предотвращает дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани колена. Она ускоряет регенерацию внутрисуставных структур.
Методика предполагает выполнение инъекций в сустав двух препаратов:
1. Богатая тромбоцитами плазма. Используется с целью ускоренного восстановления поврежденных структуру. Устраняются как последствия травмы, если человек лечится консервативно, так и последствия хирургического вмешательства, при котором дополнительно травмируются мягкие ткани колена.
Богатую тромбоцитами плазму готовят из крови пациента непосредственно перед выполнением укола. Процедура занимает около 20 минут. У больного берут из вены кровь. Её центрифугируют. Лишние клетки и часть плазмы удаляют. В результате уменьшения объема жидкой части крови, удаления лейкоцитов и эритроцитов, получается плазма, в которой повышена в несколько раз концентрация тромбоцитов (по сравнению с цельной кровью).
Зачем это нужно? Тромбоциты – это форменные элементы, которые отвечают за свертывание крови, формирование тромба в месте повреждения и последующую регенерацию тканей под кровяным сгустком. Клетки выделяют большое количество факторов роста. Именно они стимулируют восстановление внутрисуставных структур. Поэтому под действием артротерапии человек быстрее восстанавливается после травмы или операции.
2. Гиалуроновая кислота. Является естественным веществом для организма человека. Синтезируется во многих тканях. В том числе содержится внутри любого сустава. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных инъекций широко используется в ортопедии и травматологии. Она позволяет добиться таких результатов:
уменьшение боли;
смягчение трения сутавных поверхностей;
улучшение состава синовиальной жидкости;
нормализация метаболических процессов внутри сустава;
трофики суставного хряща.
Однако основная задача гиалуроната состоит в том, чтобы предотвратить дистрофические изменения в хрящевой ткани. Гонартроз становится частым осложнением повреждения боковой внутренней связки колена. Поврежденные хрящи практически не восстанавливаются. Поэтому лучше избежать их повреждения, чем затем всю жизнь страдать от хронической боли.
Артротерапия дает долговременный эффект. После нескольких уколов в сустав результаты терапии сохраняются в течение 6-12 месяцев.
Повреждение боковых связок колена лишь при незначительных повреждениях лечится консервативными методами. При полном разрыве, и тем более при сочетании с повреждением внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера) проводится хирургическое лечение. Консервативное ведение таких пациентов возможно, только если операция им противопоказана из-за неудовлетворительного состояния соматического здоровья, либо при категорическом отказе от неё. При этом пациента информируют о негативных последствиях, которые влечет за собой отказ от хирургического лечения: это нестабильность сустава, ограничение физической активности и последующее развитие гонартроза.
Источник
Причины
В коленном суставе есть две боковые связки: наружная и внутренняя. Каждая из них может быть разорвана в результате прямой (удар по ноге) или непрямой травмы. Причиной становится отклонение голени внутрь или наружу.
При отклонении голени внутрь, происходит разрыв латеральной боковой связки коленного сустава. Её функция состоит в ограничении этого движения. Но если сила избыточная, то связка не выдерживает и разрывается.
Аналогичен механизм травмы с другой стороны. Разрыв внутренней боковой связки коленного сустава происходит, когда голень отклоняется наружу с большой силой.
Внутренняя боковая связка рвётся гораздо чаще наружной. Обычно это происходит в результате прямого удара в колено или голень, из-за подворота ноги, при резком прекращении вращения или неудачном приземлении после прыжка. Травмируются в основном спортсмены. Подобные травмы встречаются и в результате дорожно-транспортных происшествий, но в этом случае обычно являются сочетанными (сопровождаются другими повреждениями конечности).
Симптомы
Главные симптомы повреждения боковых связок коленного сустава – это боль и нестабильность. Сразу после травмы человек ощущает сильную боль. Сустав отекает, его контуры сглаживаются. Через 2-3 дня появляется обширная гематома. Она может опускаться на голень.
При объективном обследовании врач определяет скопление жидкости внутри сустава. Обычно это кровь. Такое состояние называется гемартроз. При его наличии определяется симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она будто погружается внутрь сустава. Как только давление ослабевает, надколенник «всплывает». Пальпаторно врач определяет сильную болезненность в зоне расположения пострадавшей связки.
Если разрыв боковой связки коленного сустава полный, нарушается стабильность колена. Выявить её врач может с помощью специальных клинических проб. Одной рукой врач держит колено с наружной стороны. Голень он другой рукой отклоняет наружу. Если она отклоняется значительно сильнее, чем на здоровой ноге, это говорит о разрыве внутренней боковой связки. Аналогичным образом, только в противоположную сторону, определяют разрыв наружной связки.
Нога больного обязательно должна быть полностью разогнута в колене. Если исследование болезненно (обычно так бывает, если оно проводится в острый период травмы), то требуется обезболивание местными анестетиками. Обычно в суставную полость вводят прокаин.
Через 2 недели после разрыва боковых связок колена симптомы острого периода уходят. Отек уменьшается, утихает болевой синдром. Гематома становится меньше, а затем исчезает. На первый план выходят признаки нестабильности. Периодически происходит подвывихивание коленного сустава: даже при небольших нагрузках голень смещается внутрь или наружу (в зависимости от того, какая связка разорвана). Пациент вынужден укреплять колено бинтом, чтобы стабилизировать его, или носить специальный наколенник.
Если человек не обращается к врачу, не лечится, длительно игнорирует разрыв боковой связки коленного сустава, симптомы прогрессируют. Постепенно происходит атрофия мышц конечности. Их объем при осмотре меньше, чем на противоположной стороне. Через несколько месяцев или лет появляются признаки гонартроза (разрушения сустава): вначале рентгенологические, а затем и клинические.
Диагностика
Для диагностики врач использует:
- клинические методы: пробу с отклонением голени внутрь или наружу, которая описана выше;
- рентгенологическое исследование: врач обнаруживает на снимке расширение суставной щели на стороне травмы при использовании специальных укладок.
Рентгенография – основной метод диагностики, позволяющий измерить нестабильность сустава. Определяется её степень.
Нестабильность 1 степени развивается при частичном разрыве (растяжении) связки. Её длина возрастает. Это приводит к тому, что суставная щель на пораженной стороне раскрывается до 0,5 см. 2 степень – разрываются волокна поверхностной и глубокой части. Суставная щель раскрывается не больше чем на 1 см. При нестабильности 3 степени её раскрытие превышает 1 см. Это говорит о полном разрыве.
Другие методы исследования, более информативные: МРТ, артроскопия. Они позволяют рассмотреть связки и выявить сопутствующие повреждения коленного сустава.
Консервативное лечение
Если у пациента диагностирован разрыв боковых связок коленного сустава, лечение может быть консервативным только в случае частичного повреждения.
В острый период травмы задача врача состоит в том, чтобы купировать боль и устранить гемартроз – скопление крови внутри сустава. Для этого проводят пункцию. Доктор при помощи иглы откачивает кровь из колена и вводит в суставную полость местные анестетики.
Период иммобилизации длится в течение всего периода существования отека. Обычно это около 1 недели. Накладывается гипсовая повязка или ортез. Голень отклоняется в сторону поражения. С 3 дня начинаются упражнения. Вначале они только статические: пациент напрягает определенные группы мышц. После устранения иммобилизации начинаются динамические упражнения, массаж, физиотерапия и другие восстановительные процедуры.
Хирургическое лечение
Описано более 2 десятков способов хирургического восстановления боковых связок. Наибольшее распространение приобрели такие операции:
- сшивание связки;
- лавсанопластика;
- реконструкция аутотрансплантатом;
- фиксация к кости винтом с шайбой – используется при сопутствующей костной травме;
- сшивание с мениском – операция может быть выполнена артроскопическим доступом.
Шов связки
Операция обычно проводится при разрыве боковой связки колена 2 степени. Она может быть выполнена артроскопическим методом. Это малоинвазивная операция, при которой врач не делает больших разрезов. Он вводит в сустав тонкие трубки с камерой и инструментами. Все действия выполняет при помощи манипуляторов, под контролем изображения на экране монитора.
Врач сшивает концы связки с натяжением. Он прошивает их этибоном на 1 см выше и ниже зоны разрыва, чтобы укрепить. При необходимости доктор сшивает мениск, который тоже часто разрывается в момент травмы. Иногда связку подшивают к мениску.
У некоторых травмированных пациентов связка отрывается от места прикрепления вместе с фрагментом кости. В таком случае требуется её фиксация винтом.
Пластика связки
Классическим вариантом хирургического лечения является пластика. Чаще рвется медиальная связка. Нередко одновременно повреждается мениск и передняя крестообразная связка. Такую сочетанную травму называют триадой Турнера.
Вариантов пластики достаточно много. Первым широко используемым методом стала операция Кемпбелла. Она предполагает пластику поврежденной медиальной связки широкой фасцией бедра. В России распространена операция по Красникову и Котельникову. Её суть состоит в следующем:
1. Разрез в зоне нижней трети нежной мышцы.
2. Выделение её сухожилия.
3. Формирование костно-надкостничной створки.
4. Перемещение и подшивание к ней сухожилия.
5. Укрепление чрескостными швами.
6. Ушивание раны.
После операции накладывают гипсовую повязку. Период иммобилизации длится 1 месяц.
Лавсанопластика – вариант операции, при котором для восстановления разорванной связки не требуется аутологичный материал. Для выполнения пластики доктор берет лавсановую ленту. Она имеет ширину 1 см. Ленту протягивают через созданные костные каналы. Затем концы ленты сшивают, подшивают к капсуле сустава. В зоне выхода из каналов ленту фиксируют чрескостными швами.
Реже происходит разрыв боковой связки колена с наружной стороны. Пластику латеральной связки выполняют, замещая её собственными материалами или искусственными тканями. Классической считается операция Эдварса. Она предполагает пластику с использованием собственной фасции бедра. Хирургическое вмешательство не лишено недостатков: после операции иногда атрофируются мышцы бедра.
Реабилитация
После хирургической операции по сшиванию или реконструкции разорванной боковой связки, требуется реабилитация. Сколько она продолжается, зависит от вида проведенного вмешательства и характера травмы. После артроскопии пациенты обычно восстанавливаются быстрее.
В первую неделю после операции назначаются препараты для уменьшения боли, отека и воспаления. Некоторые пациенты получают внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Они необходимы в случае развития выраженного реактивного воспаления сустава с накоплением в нём экссудата. Антибиотики применяются для профилактики инфекционных осложнений.
Обычно иммобилизация конечности продолжается около 1 месяца. В течение этого периода времени запрещена осевая нагрузка на ногу. После окончания иммобилизации начинают упражнения, направленные на разработку колена и укрепление мышц. Дополнительно используется физиотерапия, массаж, возможны внутрисуставные инъекции препаратов. У части больных до 2 месяцев сохраняется небольшой выпот в суставе. Риск его появления выше при физических нагрузках.
Хромота становится минимальной через 3 месяца после травмы. Через 6 месяцев она полностью исчезает у всех пациентов.
Спортсмены приступают к тренировочному процессу обычно через 2 месяца после проведенной хирургической операции. Через 3 месяца они могут выполнять большинство упражнений с высокой нагрузкой на конечность.
Разрыв боковых связок колена важно своевременно выявить и вылечить. Любая травма в области коленного сустава должна стать поводом для обращения к врачу. Многие такие случаи требуют своевременного лечения, в том числе хирургического. При сочетанной травме часто страдает мениск и передняя крестообразная связка. Отсутствие медицинской помощи приводит к нестабильности колена, хромоте, необратимым дегенеративным изменениям суставного хряща. Операция позволяет пациенту полностью восстановиться после травмы в течение 3-6 месяцев.
Источник