Пластика плечевого сустава по вайнштейну
Операция В.Г.Вайнштейна решает следующие задачи:
1) уменьшает дестабилизирующую роль m. subscapularis путем выключения из функции ее нижней половины и ослабления тяги верхней за счет ее удлинения;
Операция В.Г.Вайнштейна.
2) значительно усиливает натяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и тем самым способствует более энергичному прижатию головки к суставной впадине лопатки;
3) уменьшает объем передней части капсулы плечевого сустава за счет тяги подшитого к подлопаточной мышце сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая прочно сращена с капсулой сустава;
4) укрепляет передненижнюю часть плечевого сустава за счет образования рубца в месте пересечения подлопаточной мышцы, в области наложения швов и по ходу оперативного доступа.
К сожалению, операция В.Г.Вайнштейна не предполагает устранения имеющихся внутрисуставных повреждений типа Банкарта и Hill — Sach и не создает условий, которые бы препятствовали их реализации и возникновению рецидива вывиха плеча.
Следовательно, при наличии у больного этих повреждений оперативное лечение по способу В.Г.Вайнштейна будет неэффективным. Все остальные операции этой группы обладают еще меньшей патогенетической направленностью.
Тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча был разработан на основании стремления создать в плечевом суставе связку, аналогичную круглой связке бедра. Предполагалось, что сформированная связка будет надежно удерживать головку плечевой костн в центре суставной впадины лопаткн даже при неустраненных вне- и внутрисуставных повреждениях. Идея оказалась столь привлекательной, что данная группа операций стала самой многочисленной и насчитывает более ПО вариантов. Изначально производили фиксацию сухожилия в месте его залегания в межбугорковой борозде [Rupp F., 1926], однако такой аид фиксации оказался непрочным н ожидаемого эффекта ие дал. По предложению З.И.Геймановича (1927) тенодез стали производить с транспозицией сухожилия двуглавой мышцы плеча. Для этого сухожилие пересекали в подбугорковон зоне, его верхний конец проводили через канал, просверленный сквозь головку плечевой кости, и вновь сшивали в области пересечения. Несмотря на многочисленные варианты этого способа, ни один из ннх не получил широкого признания, так как тено-томия резко ухудшала прочность сухожилия и, следоаательно, состоятельность тенодеза. Более надежным оказался вариант тенодеза, при котором сухожилие двуглавой мышцы плеча перемещалось без пересечения. В качестве примера приведем вариант транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головкн двуглавой мышцы плеча, разработанный А.Ф.Красновым в 1967 г..
Из обычного дельтовидно-пекто-рального доступа мобилизуют сухожилие длинной головкн двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу — до перехода в брюшко мышцы. Чтобы выполнить мобилизацию вниз, надсекают сухожилие большой грудной мышцы сверху на ‘/з ширины. Мобилизованное сухожилие двуглавой мышцы отводят на держалке кнутрн. Затем
из выпуклой части большого бугорка тонким остеотомом отщепляют костную створку на широкой падко-стнично-мышечной ножке м отворачивают ее кнаружн на 80—-90°. В костной райе формируют канавку шириной 0,8—1 см, расположенную параллельно межбугорковому желобку и иа 2 см киаружи от него. В канавку перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, створку возаращают на место и фиксируют тремя чрескостными швами. Производят капсулорафню, сшивают ранее рассеченную мсжбу-горковую связку и сухожилие большой грудной мышцы. Конечность фиксируют торакобрахиальиой повязкой в среднем физиологическом положении сроком иа 4—5 иед. Рецидив вывиха плеча возможен по двум причинам:
1) операции транспозиции и те-иодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не устраняют вне- и внутрисуставные повреждения, которые приводят к фазовой нестабильности, а направлены лишь на прерывание патогенетической цепочки привычного вывиха плеча;
2) вновь сформированная связка из сухожилия двуглавой мышцы плеча имеет точки фиксации вне суставных поверхностей — одна в области tuberculum sup га glenoid ale, а другая — у большого бугорка; такая связка, в отличие от круглой связки бедра, не соединяет центр вращения головки плеча с центром суставной впадины лопатки, а создает систему маятника, в которой головка обретает свободу движений в переднезаднем направлении, а значит, и возможность вывиха; более того, при отведении и ротации плеча наружу сближаются точки фиксации, резко ослабевает натяжение сформированной связки и головка соскальзывает в положение вывиха через повреждение Банкарта.
Источник
.jpg)
Привычные вывихи плеча как осложнение травматических вывихов встречаются сравнительно часто и по различным статистическим данным составляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вследствие погрешностей при вправлении свежих вывихов, особенно при недиагностированных сопутствующих повреждениях в области сустава, а также при нарушении принципов восстановительного лечения, среди которых важное значение имеют несоблюдение срока иммобилизации и ранняя физическая нагрузка.
Рецидивирующий вывих плеча, как правило, возникает под влиянием самых незначительных причин. Часто повторяющиеся рецидивы делают больного раздражительным, нередко напряженным и осторожным в процессе труда, а иногда просто беспомощным. Диагностика базируется на данных анамнеза и жалоб больного на часто беспричинно повторяющиеся вывихи. Из клинических признаков заслуживают внимание симптомы Вайнштейна и Голяховского. Первый характеризуется ограничением активных и пассивных ротационных движений заинтересованного плеча кнаружи, вследствие ретракции и рубцового изменения подлопаточной мышцы, второй — ограничением подвижности плеча на крайних пределах его движений, вследствие выраженных рубцовых изменений в мягких тканях пораженного сустава.
Лечение привычных вывихов плеча только хирургическое. Оно направлено на предотвращение рецидивов вывиха при полном сохранении функции верхней конечности и нацелено на имеющийся анатомический дефект как причину часто повторяющихся вывихов. И, несмотря на то, что к настоящему времени предложено около 200 различных хирургических методов и их модификаций, после которых процент рецидивов сохраняется все же высоким и нередко достигает до 55, при выборе наиболее рационального метода следует исходить из принципа устранения диссоциации взаимомышечного си-нергизма и укрепления передне-нижнего отдела капсулы плечевого сустава.
Операция Зайделя основана на перерезке сухожилия подлопаточной мышцы для создания взаимомышечного равновесия и укреплении передне-нижнего отдела капсулы широкой фасцией бедра. Продольным разрезом от акромиального отростка по передне-внутренней поверхности плеча через дельтовидную мышцу обнажается капсула сустава. При наружной ротации плеча подлопаточную мышцу у места ее прикрепления к малому бугорку плечевой кости пересекают поперечно. Взятую из бедра фасциальную ленту длиной до 10 см и шириной до 3 см вначале одним своим концом фиксируют к капсуле сустава у нижнего полюса суставной впадины, а затем по мере постепенно осуществляемой внутренней ротации плеча ленту укладывают на поверхность капсулы в косом направлении — снизу вверх и изнутри кнаружи и фиксируют к капсуле на всем протяжении до верхне-наружного края разделенной дельтовидной мышцы. Затем свободный конец фасциальной ленты подводят под ее мышечный пучок и укрепляют к плечевому отростку лопатки. Послойные швы на рану. Отводящая гипсовая повязка. Иммобилизацию устраняют при достижении самостоятельных более активных движений, которые с возрастающей силой показаны с 10—12-го дня после операции. Средний срок нетрудоспособности с учетом тяжести выполняемого труда равен 1,5 мес (рис. 188).
188. Операция Зайделя при привычном вывихе плеча:
1 — подлопаточная мышца у малого бугра отсечена; фасциальная лента укреплена у нижне-внутреннего угла капсулы сустава,
2 — последняя пришита к передней поверхности капсулы, проведена под внутренний край дельтовидной мышцы и фиксирована к акромиальному отростку лопатки
Операция Вайнштейна преследует цель оперативного удлинения подлопаточной мышцы и перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости. Операцию выполняют из переднего доступа по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, которые широко разводятся. Продольно рассекают глубокую фасцию и кнутри смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую. Вскрывают межбугорковую борозду и обнажают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое при наружной ротации плеча перебрасывают через малый бугорок кнутри и укладывают впереди головки плеча. Верхнюю часть его фиксируют к проксимальному отрезку 2-образно рассеченной подлопаточной мышцы, а нижнюю — к малому бугорку. Подлопаточную мышцу сшивают с удлинением над этим сухожилием. Послойные швы на рану. Мягкая повязка на 7 дней. После снятия швов назначают лечебную гимнастику. Операцией достигается свыше 96% успешных результатов (рис. 189).
189. Схема операции Вайнштейна при привычном вывихе плеча: 1 — линия рассечения m.subscapularis, 2 — мышца рассечена, длинная головка двуглавой мышцы перемещена внутрь; 3 — m.subscapularis, сшита с удлинением, сухожилие длинной головки подшито к ней
Операция Андреева преследует цель создания мышечного утолщения у переднего края суставного отростка, ограничивающего выхождение головки плеча кпереди. Оперативный доступ косой, от верхушки клювовидного отростка до нижнего края .передней стенки суставной впадины. От клювовидного отростка отсекают сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы. Через сформированный сверху вниз тоннель позади подлопаточной мышцы проводят отсеченные мышцы и снова их фиксируют на прежнее место к клювовидному отростку. Послойные швы на рану. Верхнюю конечность фиксируют к туловищу на 10— 12 дней и по истечении этого срока приступают к физиотерапии и лечебной гимнастике (рис. 190).
Операция Бойчева преследует ту же цель, что и операция Андреева, но отличается тем, что вместе с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы от клювовидного отростка отсекают и наружную часть малой грудной мышцы, так как последняя в значительной степени препятствует рецидиву вывиха.
Операция Гендерсона преследует цель создания сухожильной связки между акромиальным отростком лопатки и плечом. Эполетообразным разрезом обнажают дельтовидную мышцу и ключично-акромиальное сочленение. В акромиальном отростке и большом бугре плечевой кости после расслойки дельтовидной мышцы просверливают по каналу, в который проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы, взятое на половину его толщины, туго натягивают и концы его сшивают. Послойное закрытие раны. Покой на 10—12 дней достигается прибинтовыванием конечности к туловищу, затем приступают к функциональному лечению (рис. 191).
190. Операция Андреева при привычном вывихе плеча: 1 — короткая головка двуглавой и клюво-плечевой мышц от клювовидного отростка отсечены, 2 — они проведены через тоннель подлопаточной мышцы, 3 — фиксация их на прежнее место
191. Операция Гендерсона при привычном вывихе плеча: 1 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы проведено через каналы ;в акромиальном отростке и бугре плечевой кости, 2 — туго натянутое и укрепленное сухожилие служит подвешивающей связкой
Операция Банкарта отличается простотой и надежностью результатов. Передняя артротомия. Вертикально рассекают подлопаточную мышцу. Наружный край капсулы сустава фиксируют к переднему краю суставной впадины лопатки через предварительно сделанный костный канал. Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по типу двубортного пальто (рис. 192).
192. Техника операции Банкарта по поводу привычного вывиха плеча:
1 — подлопаточная мышца рассечена, наружный край капсулы фиксирован к переднему краю суставной впадины.
2 — подлопаточная мышца сшита по типу двубортного пальто
Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979
Еще статьи на эту тему:
— Операции при вывихах плеча
— Операции на суставах надплечья
— Хирургия суставов при травматических вывихах
Источник
- Медицина
- Отменить
Симптомы. Спортсмены, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности), на ограничение подвижности, частые рецидивы и боязнь последующих вывихов, а также на невозможность продолжения занятий избранным видом спорта.
Основные клинические симптомы:
Симптом Вайнштейна — ограничение наружной ротации отведенного до прямого угла плеча. Этот симптом бывает лучше выражен у больных с большим количеством рецидивов вывиха. Спортсмену предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом суставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне.
Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы, что хорошо видно при обследовании объема пассивных движений.
Симптом Хитрова — «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз».
Симптом Штутина-I—«симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха.
Симптом Штутина — II— «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу. Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц).
Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча; болезненность при пальпации подклювовидной области и в межбугорковой борозде; ограничение отведения плеча. У ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. Следует помнить, что одна из причин, способствующих возникновению привычного вывиха, — повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale). Раннее выявление этого повреждения имеет большое значение для своевременного и правильного лечения. Labrum glenoidale чаще открывается от края суставной поверхности лопатки в средней части по типу «ручки лейки» и проявляется как симптом «щелканья». Он выявляется следующим образом: больной укладывается на перевязочный стол или кушетку на спину так, что голова и туловище его находятся на одном уровне. Наружный край лопатки обследуемого сустава должен располагаться по краю стола. Конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, плечо отводят от туловища до уровня плечевого пояса и спускают вниз. Правой рукой хирург охватывает локтевой сустав, а левой надплечье так, что его I палец находится под ключицей по передней поверхности плечевого сустава кнутри от головки плечевой кости. При таком положении хирург, надавливая правой рукой на локтевой сустав, пытается как можно глубже вставить головку плечевой кости в суставную впадину лопатки. При этом оторванная labrum glenoidale надвигается на головку плечевой кости. Если после этого быстрым движением уложить плечо на грудь больного, то «надетая» на головку плечевой кости labrum glenoidale соскользнет с нее. В этот момент рука хирурга и сам больной ощущают щелчок, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Другие виды разрыва labrum glenoidale диагностируются во время операции.
Рентгенологическое обследование плечевого сустава позволяет обнаружить следующие изменения:
переломы передненижнего края суставной впадины лопатки;
переломы большого и малого бугорков плечевой кости;
деформацию головки и большого бугорка (склероз, зазубривание, сглаженность контуров);
явления деформирующего артроза суставных концов лопатки и плеча;
очаговый остеоартроз в области плечевого сустава; обызвествление в капсуле и окружающих тканях; изменения конфигурации головки, особенно у нижнего полюса;
секирообразную головку и др.
В ряде случаев рентгенологическая симптоматика отсутствует.
Лечение. Вопросам лечения привычного вывиха плеча посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время известно более 250 методов операций и их модификаций, но, к сожалению, ни одна из предложенных методик не дает полного и стойкого излечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после оперативного лечения привычного вывиха плеча достаточно высок — 0,88-24%.
Все эти методики можно разделить на следующие группы:
операции на капсуле плечевого сустава; операции мышечной пластики; операции костной пластики; операции тенодеза; операции теносуспензии; комбинированные операции; кожнопластические типы операций; операции аллопластики плечевого сустава; операции ауто-, гомо-, гетеропластики. В нашей стране наиболее распространены операции Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва и Свердлова. За рубежом нашли признание операции Путти — Платта, Магнуссона, Николя и др. Ни одна из существующих операций в настоящее время не может считаться радикальной.
Решая вопрос об оперативных методах лечения привычного вывиха плеча у спортсменов, мы считаем самой приемлемой методику Ю. М. Свердлова (1968), которая является наиболее надежной, эффективной и обеспечивающей хорошие функциональные исходы. Она полностью соответствует требованиям, предъявляемым в послеоперационном периоде к опорно-двигательному аппарату спортсмена.
Сущность операции Ю. М. Свердлова заключается в создании двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плечевой кости, создающих условия для стабилизации сустава и располагающихся на пути вывихивания головки, т. е. по передней и внутренней поверхности плеча.
Взяв за основу эту операцию, хирурги диспансера № 1 произвели ее модификацию, разработав и внедрив в практику две методики оперативного лечения привычного вывиха плеча у спортсменов (В. Ф. Башкиров, В. Л. Сафонов). Основная цель разработанных методик — в более надежном укреплении передневнутреннего отдела плечевого сустава и упрощении техники оперативного вмешательства. Операция проводится под общим обезболиванием.
сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава по Башкирову — Сафонову
Рис. 9 (1, 2, 3, 4, 5, 6). Сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава по Башкирову — Сафонову.
Метод I. Сухожильно-мышечная пластика двух связок плечевого сустава. Делается разрез кожи по дельтовидно-грудной борозде длиной 8—10 см, начиная на 1 —1,5 см книзу от клювовидного отростка лопатки, и оставляется латерально большая подкожная вена (рис. 9). После рассечения фасции, следуя по ходу разреза, тупо разъединяют мышечные волокна дельтовидной и большой грудной мышц и подходят к клювовидному отростку и межбугорковой области плечевой кости. Вскрывается влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и частично капсулы сустава. В процессе выделения сухожилие осторожно освобождается от спаек, отводится в сторону и берется на держалку. Производя умеренную наружную ротацию плеча с отведением большой грудной мышцы кнутри, выделяется клювовидный отросток лопатки с прикрепляющимися к нему сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидной мышц. Из сухожильного растяжения названных мышц вскрывается сухожильно-мышечный лоскут размерами 7×2, 5×0,7 см с основанием у клювовидного отростка и сшивается в трубочку тонким кетгутом и шелком. Образовавшийся дефект в месте взятия лоскута ушивается. При отведении плеча до угла 90° и наружной ротации в области шейки плечевой кости долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут, основанием обращенный книзу, и формируется костный желоб. Через него (чрезкостно) проводится 2—3 лавсановые нити, которыми прошивается вновь образованная связка. Она фиксируется в костном ложе, прикрытая сверху П-образным костно-надкостничным лоскутом с фиксацией последнего. Плечо переводится в нейтральное положение. В области малого бугорка (у основания его внутренней поверхности) долотом формируется костный желоб. Сухожилие длинной головки бицепса подтягивается книзу, плечо поддается кверху и центрируется в суставной впадине лопатки. Затем сухожилие фиксируется чрезкостными лавсановыми швами в костном желобе в области малого бугорка.
Капсулу сустава ушивают кетгутовыми швами. Рану послойно ушивают наглухо.
Предложенная операция отличается от операции Ю. М. Свердлова следующим: во-первых, значительно упрощена техника оперативного вмешательства, так как капсула плечевого сустава вскрывается не всегда (только при подозрении на повреждение хрящевой губы суставной впадины лопатки); во-вторых, не производятся манипуляции на костном ложе межбугорковой борозды, стенки которой у спортсменов нередко склерозированы. Фиксируя сухожилие длинной головки бицепса в костном желобе малого бугорка, в этом случае не производят укорочение сухожилия, а сразу создают более короткую связку, подвешивающую плечо и препятствующую чрезмерному размаху движения в суставе. Фиксация сухожилия в костном желобе является более прочной и надежной.
Метод II. Операция У-образной сухожильно-мышечной пластики двух связок плечевого сустава при привычном вывихе плеча. Делается разрез кожи, открывается доступ к плечевому суставу, вскрывается влагалище сухожилия длинной головки бицепса и освобождается от спаек. Затем выделяется клювовидный отросток лопатки. Выкраивание и формирование сухожильно-мышечного лоскута проводятся так же, как при методе I. При отведении конечности до 65° и незначительной наружной ротации в области малого бугорка плечевой кости, отступая от внутреннего края его основания на 1 —1,5 см (что зависит от степени растяжения сухожилия длинной головки бицепса), долотом выкраивается П-образный костно-надкостничный лоскут. Формируется костный желоб, в который укладываются две сформированные связки из сухожилия длинной головки бицепса и сухожилий короткой головки и клювоплечевой мышц и фиксируются в костном желобе чрезкостными лавсановыми швами. Обе вновь сформированные связки сшиваются кетгутовыми швами между собой. Сверху накладывается П-образный костно-надкостничный лоскут с фиксацией последнего шелковыми швами к надкостнице. Капсулу сустава спереди ушивают кетгутом. Рана послойно зашивается наглухо.
Предложенная методика кроме несложной техники исполнения отличается повышенной устойчивостью к возникновению рецидивов вывиха, прежде всего за счет создания двух коротких связок с одной точкой фиксации на пути вывихивания головки, а также биологической и физиологической совместимости сшиваемых тканей. Оперированная конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 4 недели.
https://www.medical-enc.ru/sport/travmatologiya/privychnyj-vyvih-plecha.shtml
Источник