Пластика плечевого сустава по бойчеву
Атипичные операции на плечевом суставе 225
черченный план. Часто его начинают как зксшюративную артротомию, и после этого
оно принимает одно или другое направление в зависимости от находки. Элементы,
подлежащие исследованию, следующие: сухожилия и мышцы около плечевого сустава,
слизистые сумки и костные структуры в отношении экзостозов. Главными видами вме-
шательства в этих случаях являются:
1. Эксцизия сращений и приведение в движение т.н. „фиксированного» плеча.
2. Эксцизия ненормальных известковых отложений.
3. Восстановление неполных разрывов сухожилий и мышц.
4. Экзостозоктомия.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на здоровом боку или на спине
с подушкой под лопатками.
О б е з б о л и в а н и е . Местное, проводниковая анестезия или общее.
Т е х н и к а . Операцию производят в три этапа: 1) артротомия, 2) эксплорация и
3) главный этап интервенции.
А р т р о т о м и я . Самым подходящим в данном случае является трансакроми-
альный доступ. Разрез начинают от заднего края акромиона, проводят его мимо и па-
раллельно акромиально-ключичному сочленению и ведут на 3—5 см кпереди и книзу.
Переднее плечо разреза углубляют и, дойдя до волокон m. deltoides, проникают через
них. Здесь необходимо очень внимательно следить, чтобы не повредить п. axillaris или
его разветвлений. Чтобы избежать этой опасности, m. deltoides не следует рассекать,
отступя более чем на 4 см от его начала. После этого рану раскрывают перед акро-
мионом и сбнажают lig. coracoacromiale, который рассекают и отводят. Рану широко
раскрывают расширителями и конечность ротируют то наружу, то внутрь. Это дает
возможность осмотреть всю область около головки, и, если необходимо, производят вме-
шательство. Если поле недостаточно широко, можно отделить некоторые из волокон
m. deltoides от акромиона и оттянуть их книзу. Если и это не обеспечивает достато-
чного раскрытия, что бывает, когда работа ведется в зенитной части капсулы сустава,
показано отсечение акромиона в 1параллельной акромиально-ключичному сочленению плос-
кости. Фрагмент вместе с m. deltoides отводят кнаружи и книзу. Если необходимо вскры-
тие сустава, лучше всего это сделать продольным разрезом капсулы по ходу lig.
coracocapsulare (пространство между m. subscapularis и сухожилием т. supraspinatus).
В дальнейшем ход операции зависит от находки.
1. И с с е ч е н и е т я ж е л ы х с р а щ е н и й . В сущности, это начинают с
момента оттягивания m. deltoides вместе с фрагментом акромиона книзу, так как при
этой манипуляции разрывают или рассекают все сращения между m. bursa subacro-
mialis и т. deltoides. Однако рассечение этих сращений не достаточно. Их надо вы-
резать острым ножом или ножницами и удалить. После этого рассекают lig. coraco-
acromiale и сращения в этой области также иссекают и удаляют. После освобождения
плеча от всех сращений необходимо попробовать произвести все движения, а это не
всегда легко и безопасно. Необходимо быть особенно внимательным при абдукции и
наружной ротации конечности, так как, если злоупотребить и уменьшить эти движе-
ния, можно вызвать переднюю или субгленоидальную сублюксацию сустава или пере-
лом шейки.
2 . У д а л е н и е и з в е с т к о в ы х о т л о ж е н и й . Чаще всего и х находят
по ходу сухожилия m. supraspinatus под акромионом. Достигнув до этого места, можно
увидеть и ощутить грубую фиброзную оболочку известковых отложений. Ее вскры-
вают продольно, раскрывают и выскабливают известковые отложения, а полость про-
мывают сильной струей физиологического раствора. После этого иссекают фиброзные
стенки и оба края оперативной раны сшивают отдельными швами.
3 . З а ш и в а н и е р а з р ы в а с у х о ж и л ь н о — м ы ш е ч н о й м а н ж е —
т ы (оболочки) п л е ч а . Педантичная эксплорация имеет огромное значение для обна-
ружения разрыва, который на первый взгляд может ускользнуть от внимания. Для
правильного вскрытия глубоких разрывов используют разрез по ходу lig. coracocap-
sulare. Мышцу выворачивают и определяют место и размер разрыва, если он находит-
ся в ее глубокой части. После этого на уровне разрыва разрезом рассекают мышцу и
на границе между m. supraspinatus и т. infraspinatus (сзади) делают третий разрез, ко-
торый почти параллелен первому (проходящему походу lig. coracocapsulare). Здесь обра-
зуется лоскут из m. supraspinatus, который поднимают кверху и иссекают фиброзно
Источник
Пациенты, страдающие привычным вывихом плеча, предъявляют жалобы на боли в плечевом суставе в покое и при движениях (особенно при отведении конечности), на ограничение подвижности, частые рецидивы и боязнь последующих вывихов, а также на невозможность продолжения занятий трудовой деятельностью и спортом.
По литературным данным, привычный вывих плеча составляет 2,88% патологии опорно-двигательного аппарата и чаще наблюдается у спортсменов. Среди них на первом месте по частоте возникновения привычного вывиха находятся самбисты (10,3%), затем следуют представители классической борьбы (7,5%), гимнасты и акробаты (6,7%) и борцы вольного стиля (6,5%).
Симптом Вайнштейна — ограничение наружной ротации отведенного до прямого угла плеча. Этот симптом бывает лучше выражен у больных с большим количеством рецидивов вывиха. Спортсмену предлагается отвести оба плеча до горизонтальной линии, согнув при этом руку в локтевом суставе. Производя пассивную ротацию за предплечье кнаружи, врач выявляет ограниченность ее на больной стороне
Симптом Бабича заключается в ограничении пассивных движений в плечевом суставе поврежденной руки в связи с защитной рефлекторной контрактурой мышц. Больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы, что хорошо видно при обследовании объема пассивных движений
Симптом Хитрова — «появление диастаза между головкой плеча и акромиальным отростком при потягивании плеча вниз»
Симптом Штутина-I—«симптом относительного удлинения конечности» на стороне вывиха
Симптом Штутина — II— «пониженная сопротивляемость приведению»: плечо на стороне вывиха не может длительно противостоять попыткам обследуемого привести его к туловищу. Его генез объясняется снижением силы мышц, удерживающих отведенное плечо (средняя и задняя порции дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышц)
Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: гипотрофия мышц плечевого пояса и плеча; болезненность при пальпации подклювовидной области и в межбугорковой борозде; ограничение отведения плеча. У ряда больных можно не обнаружить никаких клинических признаков. Следует помнить, что одна из причин, способствующих возникновению привычного вывиха, — повреждение хрящевой губы (labrum glenoidale). Раннее выявление этого повреждения имеет большое значение для своевременного и правильного лечения. Labrum glenoidale чаще открывается от края суставной поверхности лопатки в средней части по типу «ручки лейки» и проявляется как симптом «щелканья».
Он выявляется следующим образом: больной укладывается на перевязочный стол или кушетку на спину так, что голова и туловище его находятся на одном уровне. Наружный край лопатки обследуемого сустава должен располагаться по краю стола. Конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, плечо отводят от туловища до уровня плечевого пояса и спускают вниз. Правой рукой хирург охватывает локтевой сустав, а левой надплечье так, что его I палец находится под ключицей по передней поверхности плечевого сустава кнутри от головки плечевой кости. При таком положении хирург, надавливая правой рукой на локтевой сустав, пытается как можно глубже вставить головку плечевой кости в суставную впадину лопатки. При этом оторванная labrum glenoidale надвигается на головку плечевой кости. Если после этого быстрым движением уложить плечо на грудь больного, то «надетая» на головку плечевой кости labrum glenoidale соскользнет с нее. В этот момент рука хирурга и сам больной ощущают щелчок, перескальзывание (Ю. М. Свердлов, 1970). Другие виды разрыва labrum glenoidale диагностируются во время операции.
передненижнего края суставной впадины лопатки
переломы большого и малого бугорков плечевой кости
деформацию головки и большого бугорка (склероз, зазубривание, сглаженность контуров)
явления деформирующего артроза суставных концов лопатки и плеча
очаговый остеоартроз в области плечевого сустава; обызвествление в капсуле и окружающих тканях; изменения конфигурации головки, особенно у нижнего полюса
секирообразную головку и др
В ряде случаев рентгенологическая симптоматика отсутствует.
Вопросам лечения привычного вывиха плеча посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. В настоящее время известно более 250 методов операций и их модификаций, но, к сожалению, ни одна из предложенных методик не дает полного и стойкого излечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после оперативного лечения привычного вывиха плеча достаточно высок — 0,88-24%.
Все эти методики можно разделить на следующие группы:
Операции на капсуле плечевого сустава
Операции мышечной пластики
Операции костной пластики
Операции тенодеза
Операции теносуспензии
Комбинированные операции
Кожнопластические типы операций
Операции аллопластики плечевого сустава
Операции ауто-, гомо-, гетеропластики
В нашей стране наиболее распространены операции Вайнштейна, Розенштейна, Дроботуна, Штутина, Хитро-ва и Свердлова. За рубежом нашли признание операции Путти — Платта, Магнуссона, Николя и др. Ни одна из существующих операций в настоящее время не может считаться радикальной.
В нашем центре артропластика плечевого сустава ( пластика связок) выполняется артроскопически, при помощи эндоскопической техники.
Если необходимо восстановить мышцы-вращателя плеча, соединив ее сухожилия с плечевым суставом, хирург может наложить специальные швы, чтобы надежно зафиксировать сухожилия в плечевом суставе. При необходимости могут быть установлены специальные металлические или пластиковые скобы.
Позиционирование и подготовка
В операционной хирург расположит Вас таким образом, чтобы подстроить артроскоп и иметь четкое представление о внутренней части плеча. Две наиболее распространенные позиции пациента для артроскопии плеча:
Пляжный стул. Это полусидячее положение, похоже на сидение в кресле с откидной спинкой
Поперечное положение. В этом положении пациент лежит на боку
Каждая позиция имеет свои преимущества. Хирурги выбирают позицию, основываясь на процедуре, а также их индивидуальной подготовке.
Сначала выполняется введение жидкости в плечо, чтобы раздуть сустав (это необходимо для того, чтобы легче увидеть все структуры вашего плеча через артроскоп). Дальше хирург сделает небольшой надрез в плече для артроскопа. Кадры из артроскопа проецируются на монитор, и хирург видит все внутри вашего плеча.
Как только проблема четко определена, хирург вставит другие мелкие инструменты через отдельные разрезы. Специализированные инструменты применяются для бритья, резки, удаления и наложения шва. С этой целью незаменима холодно-плазменная установка, электроды которой заменяют собой целый арсенал механических хирургических инструментов. Во многих случаях специальные приборы используются для закрепления шва в кости.
Имплантат Magnum 2 является инновационным устройством, которое вместе с вставной рукояткой Magnum 2 позволяет добиться надежной фиксации в кости. Спусковой механизм (TensionLock) перемещает ткань вращательной манжеты плечевого сустава на подготовленную площадку, обеспечивает натяжение нитей и производит без узловую внутрикостную шовную фиксацию.
Для восстановления сдавленных мышц удаляется пораженная или поврежденная ткань, разрезается клювовидно-плечевая связка, которая может вызывать сдавливание, и срезается кость или часть костной шпоры
Разрыв суставной губы может быть восстановлен повторным присоединением хряща суставной губы и соседних связок к плечу
Безузловой имплантат с рукояткой Mini Magnum предназначенный для использования на гленоиде обеспечивает надежную фиксацию при небольших размерах.
Механизм TensionLock прикрепляет ткани плечевой губы к гленоиду и фиксирует их надежно и быстро
Механизм TensionLock позволяет регулировать натяжение нитей для идеального соприкосновения ткани с костью
Безузловая технология исключает сложности с завязыванием узлов
После операции вы останетесь в палате на 1-2 сутки. Медсестры будет следить за вашим состоянием.Хотя реабилитация после артроскопии происходит быстрее, чем после открытой операции, он все же может занять несколько недель. Восстановление после артроскопии плеча может занять некоторое время. Обычно рекомендуется отказаться от активного образа жизни и пройти курс физиотерапии и лечебной физкультуры для полного восстановления подвижности плечевого сустава.
Вы можете ощущать некоторую боль и дискомфорт в течении недели после операции. Если у вас была обширная хирургия боль может присутствовать несколько недель, прежде чем она стихнет. Лед поможет уменьшить боль и отек . Ваш врач может назначить обезболивающие лекарства при необходимости.
Реабилитация играет важную роль в возврате к повседневной деятельности. Программа упражнений поможет вам восстановить силы и легкость движения. Если у вас был более сложный хирургическое вмешательство, ваш хирург назначит физиотерапевта для контролироля и программы тренировок.
Большинство пациентов не испытывают осложнений после артроскопии плеча. Хотя как и при любой операции есть некоторые риски. Они, как правило, незначительны и поддаются лечению. Потенциальные проблемы после артроскопии включают инфекции, чрезмерное кровотечение, сгустки крови и повреждение кровеносных сосудов или нервов. Ваш врач перед операцией обсудит с вами возможные осложнения.
Поскольку пациенты имеют разное состояние здоровья, время полного восстановления индивидуально.
Если у вас было незначительное вмешательство, вам не понадобится слинг и вы восстановитесь после короткого периода реабилитации. Вы можете вернуться к работе или учебе в течении нескольких дней после процедуры.
Более сложные процедуры приведут к дольшему периоду реабилитации. Хотя разрезы при артроскопии маленькие, сустав может быть значительно поврежден внутри. Полное восстановление может занять несколько месяцев.
В редких случаях, если в ходе артроскопии хирург видит значительные повреждения, он может быть вынужден перейти к открытой операции.
Методики артроскопии, применяемые в нашей клинике, позволяют не только восстановить функцию поврежденного органа с первых дней после операции и вскоре вернуть пациента к привычному образу жизни. Данные методики позволяют свести вероятность развития посттравматических осложнений к минимуму, и кроме всего прочего добиться хорошего косметического эффекта.
Источник
Привычные вывихи в плечевом суставе возникают без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, подтягивании, падении; иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча.
Если вывих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Причиной этого состояния является отсутствие полного анатомического восстановления поврежденной суставной сумки, а также неправильное лечение.
К причинам, способствующим рецидиву вывиха относятся: несоответствие размера головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки* разрывы мыщц; повреждения и отрывы хрящевого валика, интерпозиция которого между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча.
Особую группу причин рецидивов вывиха составляют недостатки и упущения при лечении больных с первичными вывихами. К ним относится вправление вывиха без обезболивания, травматичность вправления, отсутствие или неправильная и кратковременная иммобилизация, отказ от проведения курса функционального лечения после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с подъемом руки кверху, т. е. раньше срока полного анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей суставов.
Привычный вывих может быть связан с недостаточностью анатомического укрепления головки плеча.
Привычный вывих в плечевом суставе составляет 12—16% всех травматических вывихов в этом суставе. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20—40 лет.
Диагноз привычного вывиха плеча устанавливается на основании анамнеза, данных объективного клинического и рентгенологического исследований. Из анамнеза обычно удается установить, что после первого вывиха плеча через 3—гб мес до 1—2 лет наступил рецидив вывиха. В дальнейшем при опросе больных выясняется, что причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т. е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются. У ряда больных рецидив вывиха возникает от повторной травмы (падение или резкое движение), у других без всякой травмы при обычных резких движениях, например, при попытке достать какой-либо предмет, надевании одежды и др.
При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает различной — от сглаженности контуров области плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдается: симптом Вайнштейна— ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабича, который проявляется в том, что при попытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивляется пассивным движениям: больной сам при этом управляет, движениями в суставе; симптом Хитрова состоит в том, что при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.
Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это сами.
Диагноз ставится на основании анамнеза. Объективных клинических данных при привычных вывихах плеча бывает мало. Иногда отмечаются некоторая атрофия мышц и понижение болевой чувствительности в области пораженного сустава.
Лечение привычного вывиха оперативное. Предложено очень много различных операций, которые можно разделить, на следующие группы: капсулорафия, теносуспензия, пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие сумку сустава, костные трансплантации и аллопластические операции. Необходимо отметить, что все предложенные операции при привычном вывихе плеча в каком-то проценте случаев дают рецидив вывиха. Наименьшее количество рецидивов дает метод, предложенный Бойчевым, — так называемый Бойчев II (рис. 79).
Рис. 79. Операция Бойчев II при привычном вывихе плеча. Объяснение в тексте.
Операцию проводят под наркозом в положении больного на спине с подложенным под нее валиком. Делают разрез по dulcus deltoideopectoralis (рис. 79, а): Клювовидный отросток отсекают вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и частью малой грудной мышцами. После отведения клювовидного отростка вниз видна поперечно расположенная подлопаточная мышца (рис 79, б). Под мышцу корнцангом проводят отсеченный клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему сухожилиями и мышцами и фиксируют на своем месте швами (рис. 79, в). Руку фиксируют отводящей торакобрахиальной повязкой на 4—6 нед.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник