Периартикулярная стабилизация коленного сустава

Разрыв связок у собак является достаточно распространенной травмой. Активные и выносливые собаки зачастую наносят себе эту травму, увлекшись игрой или выполнением команд на тренировке. Особенно этой травме подвержены представители крупных пород, неуклюжие щенки и собаки пожилого возраста. У некоторых пород есть генная предрасположенность к данной патологии.

По популярности «лидирует» разрыв передней крестовидной связки (ПКС) коленного сустава, составляя примерно 70-80 % среди всех разрывов и растяжений связок.

Рассмотрим эту патологию более подробно.

Для чего нужна ПКС?

Передняя крестовидная связка (ПКС) является одной из главных стабилизирующих структур коленного сустава. Она предотвращает выдвижение большеберцовой кости по отношению к бедру и внутреннее вращение большеберцовой кости, а также ограничивает чрезмерное разгибание коленного сустава.

Если при разрыве ПКС, частичном или полном, не предпринимать лечебных действий, это приведет к хроническому патологическому изменению сустава – развитию воспаления сустава (артриту), а затем к дегенеративным изменениям хряща, формированию остеофитов (разрастанию суставного хряща), фиброзу (уплотнению) капсулы и, как итог, выраженному остеоартрозу коленного сустава. Ваш питомец станет инвалидом, для которого каждое движение будет сопряжено с мучительной болью.

Какие факторы разрыва ПКС у собак являются предрасполагающими?

1. Ожирение. 
2. Слишком активная физическая нагрузка.
3. Вывих коленной чашечки.
4. Особенности анатомии коленного сустава и сужение межмыщелкового пространства.
5. Неправильная анатомия задней конечности в целом.
6. Возрастные дегенеративные изменения (анатомические повреждения коленного сустава после перенесенных травм и заболеваний).
7. Эндокринологические и иммунологические проблемы.
8. Породная предрасположенность (ньюфаундленд, ротвейлер, лабрадор, чау-чау, американский стаффордширский терьер, алабай, йоркширский терьер и др.).

В зависимости от того, по какой причине произошел разрыв ПКС, можно выделить несколько групп.

1) Разрыв связки у молодых собак.

Чаще встречается у собак крупных и гигантских пород (ротвейлера, боксера, лабрадора, мастифа, сенбернара, ньюфаундленда) в возрасте от полугода до 3-х лет, что обусловлено особенностями строения коленного сустава и задней конечности в целом. Чаще имеет место частичный разрыв. 

2) Разрыв связки при воспалении коленного сустава.

При инфекционном воспалении коленного сустава (например, гнойном артрите) может произойти расплавление и разрыв ПКС.

3) Разрыв вследствие дегенеративных изменений связки у взрослых собак.

Особенно часто встречается у животных 5-7-ми летнего возраста. Может произойти у собак любого размера, в том числе и мелких (пуделей, кокер-спаниелей, йорков и др.) после незначительной травмы или обычной физической нагрузки. При дегенеративных изменениях связка менее прочная и ее разрыв происходит легче. К дегенеративным изменениям приводят возраст, аномалии развития (например, дисплазия), вывих коленной чашечки, резкое усиление нагрузок.

4) Травматический разрыв связки.

Встречается достаточно редко. Такая травма, например, возможна при беге по холмистой местности или глубокому снегу.

Какие признаки разрыва ПКС?

• Нарушение опороспособности на тазовую конечность и как следствие развитие атрофии мышц пораженной конечности.
• Хромота с переносом массы дела на здоровую тазовую конечность.
• Звук щелчка при сгибании/разгибании коленного сустава или при ходьбе.
• При двустороннем разрыве ПКС передвижение на тазовых конечностях мелкими шажками («семенение»).
• Характерное положение тазовой конечности: в стоячей позе собака опирается на пальцы, в сидячей позе – отставляет травмированную конечность в сторону.

Хромота является основным клиническим симптомом разрыва передней крестовидной связки. В зависимости от нестабильности сустава и характера повреждения мениска складывается степень хромоты. Непосредственно после разрыва ПКС следует острый период, и хромота у собаки бывает сильной. По истечении 5-14-ти дней она может практически исчезнуть, но через 2-4 недели возвращается и принимает уже хроническую форму с частичным нарушением опороспособности. 

Как диагностировать разрыв ПКС?

Диагноз разрыва ПКС ставится на основании клинического и рентгенографического исследования.

При подозрении на ПКС ветеринарный врач травматолог, исследуя коленный сустав, проводит несколько тестов на патологическую подвижность коленного сустава.

1. На наличие симптома «переднего выдвижного ящика»: удерживает бедро и нагружает голень, при разрыве ПКС голень смещается вперед. Следует помнить, что у животных в возрасте до 8-9-ти месяцев «передний выдвижной ящик» может быть вариантом нормы.
2. Компрессионный тест Хендерсона: сгибает скакательный сустав, за счет натяжения ахиллова сухожилия и сил компрессии голень опять же выдвигается вперед относительно бедра.

Для проведения более качественного осмотра может потребоваться общая анестезия.

Рентгенографическое исследование проводится на предмет обнаружения артрозных изменений сустава, смещения бедренной и большеберцовой костей друг относительно друга, исключения сопутствующих патологий сустава (синовиальной саркомы и остеосаркомы).

Переднюю крестообразную связку, независимо от того цела она или разорвана, увидеть на рентгеновском снимке невозможно!

Какие методы лечения разрыва ПКС существуют?

Существует два метода лечения разрыва ПКС: консервативный и оперативный.

Консервативный метод в ортопедической практике применяется редко. Чаще у небольших пациентов с весом менее 4-5кг, а также у собак, имеющих противопоказания к проведению общей анестезии и оперативного вмешательства. Консервативное лечение включает назначение НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), ограничение подвижности собаки, артроскопический лаваж сустава – промывание полости сустава стерильным раствором с целью удаления мелких частиц и биологически активных веществ, вызывающих воспалительные реакции, внутрисуставные инъекции  гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидов.
У собак средних и крупных пород такой метод лечения малоэффективен. Без хирургической стабилизации коленного сустава неизбежно развитие вторичного остеоартроза.

Хирургический метод преследует основную цель – стабилизацию коленного сустава и рекомендован большинству собак. На сегодняшний день существует множество методик хирургической стабилизации разрыва ПКС.

В современной мировой ветеринарной травматологии наиболее популярны и лучше других зарекомендовали себя методы динамической стабилизации, основанные на изменении угловых характеристик сустава (TPLO, ТТА, ТТО).

TPLO (выравнивающая остеотомия большеберцовой кости) — хирургический метод, основанный на уменьшении угла наклона плато большеберцовой кости, где силы движения при разгибании/сгибании коленного сустава после перераспределения нагрузки обеспечивают динамическую стабилизацию сустава. Впервые эту технику операции предложил в 1993 году ветеринарный врач ортопед Barclay Slocum.

Эта методика имеет ряд преимуществ по сравнению с другими:

• быстрое послеоперационное восстановление,
• раннее начало использования прооперированной конечности (животное может наступать на прооперированную конечность непосредственно после операции),
• более широкий диапазон движений в коленном суставе,
• профилактика остеоартроза, что дает больше шансов на возвращение к полноценной физической активности.

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод, основанный на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение. Впервые методика использована при лечении пателлофеморального артроза сустава у человека и описана  Pierre Maquet в 1976 году. Slobodan Tepic в 2002 году внедрил данную методику в клиническую ветеринарную практику в университете Цюриха.

ТТО (тройная остеотомия голени) – хирургический метод, основанный на попытке объединения TPLO и ТТА. Имеет ряд недостатков: сложность расчетов коррекций угла, травматичность и необходимость максимально бережного послеоперационного периода на длительное время во избежание осложнений (серьезные ограничения в движении).

Экстрартикулярные и периартикулярные методики стабилизации сустава – хирургический метод, основанный на использовании для воссоздания связочного материала  синтетических шовных материалов или фиброзной ткани. В частности, стабилизация коленного сустава по Брунбергу – хирургическая пластика капсулы коленного сустава. Данная методика хорошо зарекомендовала себя при лечении разрыва ПКС у мелких и средних собак.

На сегодняшний день не доказано существенного превосходства одного метода над другим. Исходя из этого, выбор той или иной техники операции в каждом конкретном случае базируется на таких факторах, как:

• технические навыки ветеринарного врача хирурга, 
• предпочтения владельца, 
• масса тела собаки, 
• стоимость операции,
• безопасность.

На данный момент специалисты нашей клиники «Доктор Ай и Ой» владеют навыками проведения периартикулярной стабилизации коленного сустава и  методикой TPLO – оперативное лечение, имеющее наибольшее распространение в мировой ветеринарной практике, подходящее для животных различных весовых категорий, имеющее минимум послеоперационных осложнений.

Автор статьи д.в.н., проф. Ягников С.А.

Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава. Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак.

Техника оперативного вмешательства может варьировать в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава.

На сегодняшний день в нашей клинике наиболее широко используются следующие методы оперативного лечения:

1. Тройная остеотомия большеберцовой кости

У собак с угловой деформацией плато большеберцовой кости в течение последних 6 лет мы стали активно применять метод тройной остеотомии большеберцовой кости (ТОТ) по Слободану Тепику (Рис. 1.).

Рис.1. Разрыв передней крестовидной связки. Для постановки данного диагноза достаточно выполнить один рентгеновский снимок в специальной позиции. При разрыве связки на рентгене будет отмечаться смещение центра мыщелков бедренной кости относительно центра плато большеберцовой кости (указано красными стрелками).

Рис.2. Стабилизация коленного сустава по методу ТОТ. А,В – Формирование и остеотомия костного клина; С – Репонирование костных отломков, выполнение накостного остеосинтеза специальной пластиной; D – Контрольная рентгенограмма после операции (на данном рентгене можно отметить уменьшение наклона плато большеберцовой кости по сравнению с рентгеном на фото В).

Стабилизация коленного сустава происходит за счет увеличения угла между осью диафиза и плато большеберцовой кости, а так же за счет смещения бугристости большеберцовой кости, которая тянет прямую связку надколенника и коллатеральные связки коленной чашки краниально, что так же способствует стабилизации коленного сустава.

Клиника обладает импортным оборудованием и большим количеством имплантатов для проведения данной операции (Рис. 3).

Сегодня это наиболее эффективная операция у крупных и гигантских пород собак с разрывом ПКС!

Рис. 3. Инструменты, необходимые дл выполнения операций, и различные типоразмеры пластин для ТОТ, которые подбираются для каждого пациента в индивидуальном порядке.

(. ) Представленная техника операции имеет определенные показания, требуют наличия специального интструмента, квалификации врача и знания методических приемов! Представленные рисунки не могут служить пособием для ветеринарного врача!

Видео 1. Выполнение остеотомии большеберцовой кости.

Видео 2. Остеотомия и выделение костного клина большеберцовой кости.

Видео 3. Репонирование (соединение) костных отломков, за счет чего достигается уменьшение наклона плато большеберцовой кости, что обеспечивает стабильность коленного сустава.

Видео 4. Завершающий этап. Выполнение накостного остеосинтеза (установка пластины).

1. Латеральная периартикулярная стабилизация коленного сустава.

Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов, обладающих высокой прочностью и эластичностью.

Рис.5. Осложнения после выполнения стабилизации коленного сустава лавсановым протезом (А – Воспаление окружающих тканей сустава и лигатурные свищи; В – Артрит).

Также мы не выполняем стабилизацию коленного сустава проволочным швом, так как данный имплант не способен выдержать нагрузку, возникающую при движении животного.

Рис.6. Разрыв проволочного шва.

Список литературы:

Одна из частых обращений владельцев собак в ветеринарные клиники – хромота. Большинство случаев хромоты, со слов хозяев – травмы. Именно владелец оказывает неоценимую помощь ветеринарному врачу в установлении причины хромоты. А помогает в этом ответ владельцев на такие вопросы: предшествовала ли хромоте травма, как давно протекает хромота, как влияет физическая нагрузка и отдых на выраженность хромоты.

В случае возникновения хромоты владельцу необходимо показать животное ветеринарному специалисту для осмотра и проведения дополнительных исследований (в случае необходимости) как можно быстрее.

Одной из наиболее часто встречающихся патологий коленного сустава, которая неизбежно приводит к развитию остеоартрита и хромоте на заднюю конечность – разрыв передней крестовидной связки (ПКС). Основная функция ПКС заключается в обеспечении стабильности коленного сустава. Эта связка обладает важными биомеханическими функциями: препятствует чрезмерному вращению и смещению большеберцовой кости вперед, а также предохраняет сустав от чрезмерного сгибания.

Основная причина разрыва ПКС – травма.

• лишний вес и особенности конституции собаки;
• избыток физической нагрузки после длительной гиподинамии;
• деформации в строении коленного сустава;
• нарушения в анатомии задней конечности;
• наследственный фактор.

Основной симптом разрыва передней крестовидной связки – хромота и сильная боль сразу после получения травмы (резкого поворота, прыжка). При неполном разрыве питомец может на некоторое время перестать хромать, но через несколько дней хромота возвращается. Собака будет беречь лапу, поджимать, стараться не наступать или не переносить на нее вес.

Диагноз ставится врачом при осмотре – на основании клинической картины и рентгеновских снимков. Исключаются другие патологии с похожими симптомами – медиальный или латеральный вывих коленной чашечки, дисплазия ТБС. Все эти патологии могут накладываться друг на друга. Например, запущенный медиальный вывих надколенника у мелких пород с возрастом может приводить к повреждению ПКС, но в любом случае необходимо их дифференцировать, чтобы правильно провести лечение.

1. рентгенологическое исследование;
2. УЗИ коленного сустава;
3. артроскопия;
4. магнитно-резонансная томография (МРТ).

Разрыв ПКС у азиатской овчарки (хронический процесс), боковая проекция

Прямая проекция коленного сустава у алабая при хроническом течении разрыва ПКС

Боковая рентгенограмма при хроническом течении разрыва ПКС у алабая

Лечение данной патологии осуществляется как оперативным, так и консервативным методом. Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставных хрящей при длительном применении.

Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак. В филиалах Ветеринарного центра доктора Базылевского А.А. используются следующие методы оперативного лечения:

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.

TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости считается золотым стандартом при разрыве передней крестообразной связки в течение почти двух десятилетий. TPLО наиболее часто выполняемая ортопедическая процедура для животных в истории.

До операции

После операции

В 1993 году д-р Barclay Slocum запатентовал TPLO в Юджин, штат Орегон для своих пациентов, в надежде на более качественные и функциональные результаты при разрыве передней крестообразной связки. Хирурги в западной части Соединенных Штатов Америки видели послеоперационные результаты и репутация росла, становясь методом выбора во всем мире.

Методика заключается в радиальной остеотомии осцилирующей пилой. После поворота фрагмента большеберцовой кости до нужного угла его фиксируют компрессионной пластиной. После того, как кость зажила, пластина и винты не нужны, но они редко удаляются, если не существует связанных с ними проблем (раздражение, инфекции).

1. медиальную артротомию;
2. ревизию сустава с иссечением поврежденной передней крестообразной связки + поврежденного мениска;
3. ушивание сустава;
4. радиальная остеотомия проксимального сегмента большеберцовой кости;
5. фиксация пластиной остеотомированного сегмента;
6. послойное ушивание мягких тканей.

1. противовоспалительная терапия;
2. антибактериальные препараты;
3. контроль массы тела;
4. дозированные нагрузки (регулярные умеренные физические нагрузки);
5. гидротерапия (плавание или водная беговая дорожка).

Прогноз при разрыве передней крестовидной связки в целом зависит от своевременно проведенного лечения. Длительная нестабильность в коленном суставе приводит к развитию артроза и укоренению хромоты, особенно у крупных животных. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать причину хромоты у ветеринарного хирурга-ортопеда и провести правильное лечение или операцию. Чем раньше проведено необходимое лечение, тем быстрее восстановится функция сустава.

Рентгенограмма правого коленного сустава с признаками остеоартрита, дегенеративными изменениями в результате несвоевременного оперативного лечения разрыва ПКС

Операция, к сожалению, не единственное, что необходимо для выздоровления после разрыва передней крестообразной связки у собаки. Питомцу также необходим длительный уход. Минимальный срок восстановления при должном уходе и интенсивной физиотерапии – 8 недель. Если не проводить физиотерапевтические процедуры, сроки восстановления увеличиваются до полугода, могут наблюдаться остаточные осложнения и остаточная хромота даже при успешно проведенном хирургическом вмешательстве, так как при этой патологии очень быстро деградируют суставы и теряется мышечная масса.

Получить подробную консультацию по хирургическому лечению разрыва ПКС и реабилитации после хирургических операций можно по телефонам наших ветеринарных клиник.