Переломовывихи в плечевом суставе
Переломовывихи плечевой кости, особенно у людей старшего возраста, встречаются не так редко, как принято считать. По нашим данным, эта травма составляет до 2% всех повреждений проксимального конца плечевой кости.
Причины
Механизм травмы преимущественно косвенный, хотя в отдельных случаях переломовывихи плеча возникают вследствие прямого действия травмирующего агента непосредственно на участок плечевого сустава.
У таких пострадавших наблюдаются обломочные переломовывихи головки, тогда как при непрямом механизме травмы преобладают передние вывихи с абдукционным переломом хирургической шейки плеча и очень редко возникают переломы анатомической шейки.
До сих пор продолжается дискуссия по поводу того, что первично – перелом или вывих?
Одни авторы (А.Д. Озеров и др.) считают, что сначала возникает перелом, а затем травмирующая сила, продолжает действовать на дистальный отломок, выталкивает головку и возникает вывих. Н.Н. Волкович, Е.Т. Скляренко, Г. Джонс и другие придерживаются мнения, что сначала возникает вывих, а вторично – перелом.
Как показывают клинические наблюдения, переломовывихи плеча бывают при передних, передне-нижних, реже – нижних вывихах. Переломы в основном возникают на уровне хирургической (реже – анатомической) шейки – абдукционные переломы.
Под действием травмирующего агента возникает передний вывих плеча, при этом травмирующая сила продолжает действовать и проксимальный конец участком метафиза упирается в острый край суставной впадины лопатки, что приводит перелом хирургической (реже – анатомической) шейки.
Возникают переломовывихи плеча как осложнение при грубом вправлении травматического вывиха, особенно у пожилых людей, при застарелых вывихах плеча.
В таких случаях наблюдаются переломы в области хирургической шейки или винтовые переломы диафиза плечевой кости в верхней трети. В более 1/ 3 пострадавших при переломовывихах возникают переломы большого бугорка.
Симптомы
Боль в плечевом суставе, голова, туловище пострадавшего наклонены в сторону поврежденной руки, участок плечевого сустава деформирован по типу эполета, под кожей отчетливо выступает надплечевой конец лопатки.
Плечо укороченное, ось его смещена внутрь, подключичная ямка сглажена. При пальпации – разлитая боль в области плечевого сустава, пальцы свободно углубляются под надплечевой отросток, головку пальпируют ниже ключицы спереди или под клювовидным отростком.
Выраженная патологическая подвижность в верхней трети плеча, усиление боли при осевой нагрузке на плечо, отрицательный симптом упругой подвижности. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, болезненны.
Дифференциальная диагностика
Травматический вывих
Наблюдают вынужденные отведенные положения плеча со смещением оси его внутрь, положительный патологический симптом упругой подвижности, тогда как при переломовывихах этот симптом всегда отрицательный, зато выраженный симптом патологической подвижности в верхней трети плеча.
Перелом проксимального конца плечевой кости
Отсутствует симптом упругой подвижности, но зато есть патологическая подвижность.
Задние переломовывихи
Клинически значительно труднее обнаружить редкие задние переломовывихи. Врачи наблюдали двух пострадавших с задними переломовывихами плеча. У одного повреждение возникло вследствие электротравмы, а у другого – во время приступа эпилепсии.
Под действием сильного внезапного некоординированного сокращения мышц, преимущественно задней группы, возникает задний вывих плеча.
Головка фиксируется в задней группе мышц, а плечо при передней девиации упирается зоной метафиза в острый край суставного конца лопатки, и под действием дальнейшего сокращения мышц возникает перелом в области хирургической шейки.
При задних переломовывихах рука приведена, ротирована внутрь, плечо укороченное, ось его смещена назад в сагиттальной плоскости.
Участок плечевого сустава деформирован за счет уплощения переднего отдела с четким контурированием под кожей надплечевого отростка, а задняя поверхность плечевого сустава выпуклая, задняя часть дельтовидной мышцы напряженная.
Пальпаторно – боль в надплечевом отростке. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, болезненны.
Отмечается усиление боли в проксимальном конце плеча при осевой нагрузке, положительный симптом патологической подвижности. Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.
Лечение
Консервативное
В большинстве случаев неэффективно. Это обусловлено тем, что хирург не может подействовать на вывихнутый проксимальный отломок. Описаны случаи, когда проводилось 14 попыток выполнить закрытое устранение вывиха и сопоставление отломков.
После такой дополнительной травмы возникает значительное дополнительное повреждение прилегающих мягких тканей. У пострадавших с тонким слоем подкожной клетчатки иногда удается пропальпировать вывихнутую головку и пальцами сместить ее наружу, вправить и в дальнейшем сопоставить отломки.
В подавляющем большинстве случаев закрытое вправление вывиха и сопоставление отломков не удается.
Оперативное
Позволяет провести открытое вправление вывиха головки, репозицию отломков и остеосинтез их. Методом выбора у пожилых людей является замена проксимального отломка эндопротезом головки.
Источник
К наиболее трудным для лечения повреждениям плеча принадлежат переломы шейки плеча с вывихом головки книзу с обычным ротированием ее на 90°. Иногда делают попытку вправления вытяжением за конечность с плечом, приближенным к туловищу, с прямым давлением на головку в подмышечной впадине (рис. 203).
Рис. 203. Вытяжение для репозиции переломо-вывиха в плечевом суставе под прямым углом по Белеру (1) или даже при переотведении по Роберту Джонсу (2) может вызвать повреждение сосудов и нервов плеча, которые уже травмированы смещением головки.
Мы считаем опасным предложенные Bohler и Jones методы вытяжения в положении отведения конечности на 90° и даже на 180°, так как при этом могут произойти непоправимые повреждения сосудов и нервов (рис. 204).
Рис. 204. Переломо-вывих плеча до и после репозиции. Обратить внимание на то, что до репозиции головка плеча почти полностью перевернута (1). Репозиция вытяжением, наложенным на конечность, свисающую вдоль туловища, а не под прямым углом или в положении переотведения (2). Кроме того, оказывалось непосредственное давление снизу на головку плеча.
Если вправление по Гиппократу безуспешно, лучше прибегнуть к оперативному вправлению, обнажив головку доступом через грудино-дельтовидную мышцу и переместив ее в сустав. Однако надо иметь в виду, что головка, лишенная всех прикреплений мягких тканей и сосудов, может подвергнуться некрозу. Поэтому при операции следует тщательно избегать повреждений всех остающихся прикреплений мягких тканей. При последующем некрозе головки вправление, произведенное при первично оказанной помощи, имеет положительное значение. Операция артродеза дает удовлетворительные результаты, тогда как раннее удаление головки всегда сопряжено со значительным нарушением функции. Резюмируя, надо сказать, что при переломо-вывихах плеча, когда перелом шейки плеча сопровождается смещением головки его, показано вправление по Гиппократу с плечом, приближенным к туловищу, а при неудаче- открытое оперативное вправление. Наличие болей при развившемся артрозе сустава вследствие дегенеративных изменении головки заставляет произвести артродез сустава. Следует воздержаться от раннего удаления аваскулярной головки, которое вызывает большие нарушения функции сустава.
Переломо-вывихи плечевого сустава представляют собой вклиненные абдукционные переломы с большим смещением. Повреждение, которое известно как переломо-вывих плеча, первично является подклювовидным вывихом. В момент, когда конечность находится в отведении с головкой плеча, лежащей под суставной впадиной или клювовидным отростком, шейка плеча ломается. Конечность опускается к туловищу и головка плеча лежит почти в перевернутом состоянии (см. рис. 204).
Лечение
Можно рекомендовать три способа ручного вправления:
- вытяжение в положении конечности в приведении к туловищу;
- вытяжение в положении отведения под прямым углом;
- вытяжение в положении конечности в переотведении.
Вытяжение по Белеру
Накладывают скелетное вытяжение спицей за локтевой отросток. Плечо укладывают в положении отведения под прямым углом. Головку плеча отталкивают в сустав ногой, введенной в подмышечную впадину. Противовытяжение осуществляют простыней, перекинутой через плечевой сустав (см. рис. 203). Этот метод, как и метод Гиппократа, сопряжен с некоторой опасностью вправления головки в перевернутом положении.
Вытяжение по Роберту Джонсу
Конечность отводят до положения на одной оси со смещенной головкой обычно до 140-150°, после чего применяют сильное вытяжение. Противовытяжение осуществляют повязкой, наложенной на надключичную область. Вытяжение в обратном направлении производит ассистент, в то время как хирург вправляет плечо прямым надавливанием пальцев (см. рис. 203). Теоретически при таком методе меньше опасности поставить головку в перевернутом положении, но имеется более серьезная опасность повреждения подмышечной артерии и нервов. Даже в нормальном плечевом суставе подмышечные сосуды сильно растягиваются при переотведении конечности. Если при этом сосуды смещаются вниз и назад вокруг смещенной головки плеча, то при сильном вытяжении легко может произойти разрыв артерии. Повреждение артерии возможно даже при отведении под прямым углом, поэтому вытяжение по методу Гиппократа является наиболее безопасным.
Оперативная репозиция
Если ручная репозиция не достигает успеха, то головка плеча должна быть вправлена оперативно. Эта операция несколько опасна. Суставную капсулу обнажают с расщеплением дельтовидной мышцы или, что еще предпочтительнее, по Банкарту. Необходимо сохранить все прикрепления мягких тканей к головке, так как иначе она лишается кровоснабжения и может произойти ее некроз.
Артродез плечевого сустава
Не рекомендуется удалять головку плеча, так как после такой операции функция конечности далеко не полноценна. Если при повреждении большой давности ручная репозиция не дала положительных результатов или если за репозицией последовал аваскулярный некроз, дегенеративный артрит, то наиболее выгодна тугоподвижность сустава в оптимальном положении. Удовлетворительный анкилоз получается иногда и без операции. Но при его отсутствии необходимо произвести операцию артродеза.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 24 июля 2014;
проверки требуют 19 правок.
Перелом плеча (переломы плечевой кости, лат. Fracturae humeri) — состояние, при котором происходит перелом (полный или частичный) тела плечевой кости (руки человека). Как правило, возникает при механических ударах или падениях, главным образом на локоть.
Кость довольно прочная, переломы плеча составляют всего 2,2 — 2,9 % среди всех переломов костей[1].
Анатомия[править | править код]
Верхняя часть плечевой кости имеет форму полушария и соединяется с суставной поверхностью лопатки, участвуя в образовании плечевого сустава. Расположенная сразу под головкой часть плечевой кости носит название анатомической шейки плеча.
Чуть ниже находятся точки прикрепления мышц — малый и большой бугорки. Капсула плечевого сустава охватывает анатомическую шейку плеча и заканчивается над бугорками. Под бугорками кость немного сужается и образует хирургическую шейку плеча.
Нижняя часть плечевой кости заканчивается округлой головкой мыщелка, сочленяющейся с лучевой костью и блоком плечевой кости, соединяющимся с локтевой костью.
Классификация переломов[править | править код]
По локализации перелома
- Переломы верхних отделов плечевой кости (проксимального отдела)
- Переломы средней части плеча (диафиза)
- Переломы нижних отделов плечевой кости (дистального отдела)
Перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (надбугорковым) и внесуставным (подбугорковым).
Верхний отдел[править | править код]
Переломы проксимального отдела плечевой кости
Рентгенограмма при переломе хирургической шейки плеча. Возможен перелом головки, отрыв малого или большого бугра, перелом анатомической и хирургической шейки плеча. Наиболее распространены переломы хирургической шейки, причём подавляющую часть пострадавших составляют люди пожилого возраста. Причиной перелома обычно становится падение на локоть, плечо или отведённую руку.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на боли в области плечевого сустава. Вколоченные переломы сопровождаются нерезким отёком, болезненностью при попытке активных движений. Пассивные движения ограничены незначительно. При переломе со смещением клиническая картина более яркая. Пострадавшего беспокоят выраженные боли. Выявляется умеренный отёк, деформация области сустава и укорочение конечности. Определяется крепитация (хруст костных фрагментов). Диагноз уточняют по результатам рентгенографии.
Лечение
При вколоченных переломах руку фиксируют специальной повязкой. При переломах хирургической шейки со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. В последующем возможна фиксация повязкой по Турнеру или на отводящей шине, лейкопластырное или скелетное вытяжение. ЛФК назначают, начиная с 7-10 недели лечения. Срок иммобилизации составляет 6 недель.
Операция показана при нестабильных и оскольчатых переломах. Противопоказанием к операции является старческий возраст и тяжёлые хронические болезни.
Средний отдел[править | править код]
Перелом плечевой кости со смещением, видна неправильная внешняя фиксация гипсом руки.
Фиксирование перелома плечевой кости внутренними стенами
Переломы диафиза плечевой кости
Рентгенограмма при диафизарном переломе плеча. Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные переломы плеча) возникают в результате падения на руку или удара по плечу, могут быть косыми, поперечными, винтообразными и оскольчатыми. Диафизарные переломы плеча нередко сочетаются с повреждением лучевого нерва. Возможно повреждение плечевых артерий и вен.
Симптомы
Клиническими признаками перелома плеча являются боли, отёчность, деформация, крепитация костных фрагментов и патологическая подвижность плечевой кости. При переломах плеча с повреждением лучевого нерва пациент не может самостоятельно разогнуть пальцы и кисть. Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения выполняют рентгенографическое исследование.
Лечение
Переломы плеча без смещения фиксируют гипсовой лангетой, с последующей её заменой на закрытую повязку типа «Дезо» или «Вильпо». При этом контролируется сопоставление отломков с помощью рентгенограмм в разных проекциях. Общий срок иммобилизации при консервативном лечении диафизарных переломов плечевой кости составляет 3-3,5 месяца.
Консервативное лечение целесообразно только в редких случаях: при переломах без смещения или при минимальном смещении отломков, а также при возникновении противопоказаний к операции. В остальных случаях показано оперативное лечение, так как современные малоинвазивные и другие методы фиксации позволяют уже через 3-4 недели начинать разработку движений в плечевом и локтевом суставах, что в свою очередь, предупреждает возникновение тяжёлых контрактур в этих суставах. При повреждении лучевого нерва вследствие перелома проводят оперативное лечение с обязательной ревизией нерва, с адекватной фиксацией отломков.
Хирургическое лечение также показано при многооскольчатых переломах плеча, невозможности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждении сосудов и нервов. Фиксацию отломков осуществляют при помощи пластин, интрамедуллярных штифтов с блокированием, или аппарата Илизарова.
Нижний отдел[править | править код]
Переломы дистального отдела плечевой кости
Рентгенограмма при многооскольчатом переломе плечевой кости в нижних отделах. Возможны внесуставные и внутрисуставные переломы плеча в нижних отделах. К внесуставным переломам нижних отделов плеча относятся надмыщелковые переломы, к внутрисуставным переломам — переломы блока, головчатого возвышения плечевой кости и межмыщелковые переломы.
надмыщелковые переломы[править | править код]
С учётом механизма травмы Надмыщелковые переломы плеча подразделяются на разгибательные и сгибательные. Сгибательные надмыщелковые переломы встречаются чаще, возникают при падении на согнутую руку. Причиной разгибательного перелома становится падение на переразогнутую руку.
Симптомы
Область плеча над локтевым суставом отечна, резко болезненна. Сгибательные переломы сопровождаются визуальным удлинением предплечья, при разгибательных переломах предплечье выглядит укороченным. Надмыщелковые переломы плеча могут сочетаться с вывихом костей предплечья. Диагноз устанавливается после рентгенографии.
Лечение
При неосложненных переломах область повреждения фиксируют гипсовой лангетой на 3-4 недели. При большом смещении отломков и невозможности репозиции выполняют операцию.
Переломы мыщелков[править | править код]
Перелом наружного мыщелка возникает при падении с опорой на разогнутую руку, перелом внутреннего мыщелка — при падении на локоть. Возможна прямая травма (удар в область мыщелка). Локтевой сустав отечен, резко болезненен. Как правило, переломы мыщелков сопровождаются развитием гемартроза (скоплением крови в локтевом суставе), при котором боли и отёк становятся более выраженными. Диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение
При переломах без смещения проводят иммобилизацию гипсовой лангетой. При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Если фрагменты невозможно сопоставить, проводится хирургическое лечение (фиксация отломков спицами, пластинами или винтами). Физиотерапевтические процедуры при данном виде переломов плеча противопоказаны. Пациентам назначают ЛФК и механотерапию.
Чрезмыщелковые переломы[править | править код]
Обычно встречаются у детей. Возникают при падении на локоть. Сопровождаются болью, отёком, ограничением движений в суставе. Лечение как при переломах мыщелков.
См. также[править | править код]
- Плечевая кость
- Перелом кости
Примечания[править | править код]
- ↑ Котельников Г. П. Закрытые травмы конечностей: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. C. 116. (серия: Библиотека врача-специалиста. Травматология и ортопедия).
Cсылки[править | править код]
- Переломы плечевой кости на сайте московской больницы.
Источник