Перелом мыщелка при вывихе локтевого сустава

Вывих локтевого сустава с переломом венечного отростка

При многих вывихах локтевого сустава повреждение прикрепления m. brachialis обнаруживается осколочным переломом венечного отростка. Небольшой фрагмент кости может быть оттянут от локтевой кости. Такое повреждение не имеет существенного значения. Если применяется обычное лечение — иммобилизация конечности в положении сгибания, перелом срастется и не вызовет нарушения функции. При отрыве большого фрагмента венечного отростка репозиция может быть менее устойчивой и для предупреждения возможности смещения рекомендуется наложение задней гипсовой лонгеты, а также повязки с воротником и манжетой.

Вывих локтевого сустава кпереди с переломом локтевого отростка

Редко наблюдается вывих локтя кпереди без перелома локтевого отростка. Повреждение возникает от падения на заднюю часть верхней трети предплечья, когда происходит перелом локтевого отростка и обе кости предплечья смещаются кпереди (рис. 232).

Рис. 232. 1 — передний вывих локтевого сустава с переломом olecranon. Такая травма иногда осложняется параличом локтевого нерва; 2 — тот же случай после вправления вывиха и сшивания локтевого отростка. Заживление перелома обычно протекает медленно.

Локтевой нерв может оказаться поврежденным вследствие натяжения над нижним концом плечевой кости. Это единственный вид вывиха локтевого сустава, который лечат в положении разгибания. Вывих легко вправляют при вытяжении и разгибании сустава надавливанием кзади на переднюю поверхность верхней части предплечья. Затем накладывают переднюю гипсовую лонгету. Если точная репозиция локтевого отростка не достигнута, то показаны крова-пая репозиция и сшивание фрагментов 10 дней спустя (см. рис. 232, 2). После операции сустав может быть иммобилизован под прямым углом. Срастание перелома медленное, и иммобилизация должна продолжаться не менее 2 месяцев. Полный объем движений может быть восстановлен через 12-18 месяцев. Поскольку перелом локтевого отростка очень низкий и фрагмент включает более половины суставной поверхности, не следует для борьбы с замедленным срастанием перелома и медленным восстановлением движений удалять фрагмент кости и сшивать трехглавую мышцу. Такие меры не показаны при переломо-вывихах локтевого отростка в связи с возможностью повторных вывихов кзади (см. рис. 233); такие переломо-вывихи возникают при езде на малолитражных автомобилях.

Рис. 233. Комбинированный переломо-вывих автомобилистов.

Вывих локтевого сустава с переломом головки луча

Вывихи локтевого сустава могут сопровождаться краевым или раздробленным переломом головки луча. Автор наблюдал больного, упавшего вперед на обе руки с двусторонним вывихом локтевых суставов с точно симметричным краевым переломом обеих головок луча. Вправление вывиха не представляло трудностей. Переломы лучевой головки следует лечить, как изолированное повреждение. При имеющемся смещении краевого фрагмента или раздроблении кости вся головка должна быть удалена через 10 дней после вправления вывиха.

Описан случай паралича локтевого нерва, произошедшего от давления смещенного фрагмента головки луча. Такое любопытное смещение становится понятным, если принять во внимание, что первичное повреждение было вывихом локтевого сустава. Рис. 234 показывает вывих кзади с раздроблением головки луча.

Рис. 234. Вывих локтя я раздробленный перелом головки луча.

После ручной репозиции некоторые из фрагментов лежали близко к своему нормальному положению, но половина головки луча оставалась с внутренней стороны локтевого сустава. Все фрагменты были удалены через разрезы на внутренней и наружной сторонах сустава, и нормальный объем движений был восстановлен (рис. 235).

Рис. 235. Вывих локтя с переломом головки луча.
Первичная травма представлена на предшествующей рентгенограмме (рис. 234). После вправления вывиха оказалось много фрагментов головки луча на передне-наружной стороне сустава и один фрагмент на внутренней стороне (1). Все эти фрагменты подлежат удалению в ранней стадии лечения (2). После этого можно рассчитывать на восстановление широкой амплитуды безболезненных движений.

Вывих локтевого сустава с отрывом внутреннего надмыщелка. Вывих кнаружи может быть комбинирован с отрывом эпифиза внутреннего надмыщелка. Часто наблюдается паралич локтевого нерва вследствие чрезмерного его напряжения. Во время вправления необходимо избегать вклинения с внутренней стороны оторванного надмыщелка в сустав. Последующее лечение такое же, как и при неосложненных вывихах. Оперативная репозиция надмыщелка не требуется даже в случаях, когда можно ожидать фиброзного, а не костного сращения.

Вывих локтевого сустава с переломом наружного мыщелка, который оттягивается кзади вместе с костями предплечья, бывает редко. Описаны случаи вывиха локтевого сустава с отделением и смещением эпифиза наружного мыщелка.

«Переломо-вывихи при езде на малолитражных автомобилях»

При пользовании малолитражными автомобилями водитель за ограниченностью места должен опираться локтями на оконную раму, и локоть его выставляется из окна. При встрече с другой, проходящей слишком близко машиной сильный удар по задней стороне верхней трети предплечья вызывает типичное комбинированное повреждение — раздробленный перелом локтевого отростка, смещение кпереди обеих костей предплечья, перелом сред-пей части диафиза плеча и перелом верхней части диафиза локтевой кости. В некоторых случаях имеется также перелом диафиза верхней части локтевой и лучевой костей. Автору пришлось наблюдать шесть переломо-вывихов, полученных при таких обстоятельствах. При лечении таких трудных повреждений опасно стремиться к корригированию всех смещений, не исправив в результате ни одного. Наиболее важным повреждением, на котором хирург должен фиксировать внимание в первые же дни, — это смещение кпереди обеих костей предплечья у локтевого сустава. Переломы диафиза плечевой, лучевой и локтевой костей при нерепонированном смещении всегда можно в дальнейшем ликвидировать оперативно. Важно немедленно вправить вывих, чтобы предупредить значительное нарушение функции.

Верхние концы лучевой и локтевой костей отталкивают назад до тех пор, пока небольшая изогнутая суставная поверхность локтевой кости окажется лежащей параллельно и в нормальном соотношении с плечевой костью. Самым легким положением, при котором можно удержать удовлетворительное положение отломков, является положение локтя в полном разгибании. В то время как ассистент удерживает конечность в этом положении с вытяжением, хирург накладывает гипсовую повязку, крепко нажимая спереди на верхнюю часть предплечья при одновременном противодавлении на заднюю поверхность плеча над суставом. Необходима рентгенологическая проверка на случай обнаружения повторного вывиха.

Во второй стадии вмешательства (через 1-2 недели) производят оперативную репозицию смещенных фрагментов локтевого отростка и сшивание трехглавой мышцы с последующей иммобилизацией локтевого сустава в положении разгибания. Заключительной стадией, которая может быть отложена на несколько недель, является корригирование смещения диафиза плечевой, локтевой и лучевой костей и, если требуется, оперативная репозиция и внутренняя фиксация накладным трансплантатом. В некоторых случаях показана поздняя операция артропластики.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————