Передний доступ к тазобедренному суставу
Техника переднего доступа к тазобедренному суставуа) Основные показания:
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности. Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении. Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции. Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают. Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем. в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично. У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее. Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия. Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота. Суставную форму открывают Т-образно. Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.
г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции. д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием. Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха. Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.
— Перейти в раздел статей по «травматологии» Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
|
Источник
Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Тотальное эндопротезирование
• Субтотальное эндопротезирование
• Переломы шейки бедра
• Эпифизиолиз головки бедра
• Остеотомии шейки бедра
б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине с маленькой подушкой под ягодицами. Разрез кожи начинается примерно на 2-3 см ниже и на ширину ладони кзади от верхней передней ости и ведется в дистальном направлении по латеральной поверхности большого вертела.
Разрез выполняется несколько дугообразно с отклонением на несколько сантиметров в области большого вертела и далее по латеральной поверхности бедра в дистальном направлении. После рассечения подкожного слоя выделяется переход между напрягателем широкой фасции бедра и расположенной под ней ягодичной мускулатурой. Широкая фасция рассекается параллельно разрезу кожи в проксимальном направлении.
Разрез должен идти между мышечными долями напрягателя широкой фасции и большой ягодичной мышцы. После этого тупо разделяют пространства между ягодичной мускулатурой и напрягателем широкой фасции. Дорзальную часть фасции отводят назад ретрактором Хомана, вентральную крючком Лангенбека. На переднем крае средней ягодичной мышцы обычно находится сосудистый пучок, идущий к напрягателю широкой мышцы, его необходимо лигировать и пересечь.
Конечность сгибают и ротируют кнаружи, для выделения суставной сумки устанавливают крючки Хомана.
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу.
Линия разреза.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба отделяют переднюю часть суставной капсулы от фасции и мышц. Вначале распатором выделяется слой между прямой головкой и передней стенкой вертлужной впадины. Здесь устанавливается широкий изогнутый ретрактор Хомана. После этого тем же инструментом отделяют слой между суставной капсулой и подвздошно-поясничной мышцей. Устанавливают острый ретрактор Хомана.
Сухожильное прикрепление средней и малой ягодичных мышц у большого вертела отсекается с дистальной стороны на коротком расстоянии до появления расположенной под ним капсулы. После выделения проксимальных порций сумки распатором в этом месте также устанавливается прямой ретрактор Хомана. Суставную сумку тазобедренного сустава можно открыть Т-образным разрезом. Теперь можно провести вывих головки в приведении и наружной ротации.
д) Ушивание раны. При закрытии раны важно восстановление отведенных средней и малой ягодичных мышц.
Разделение широкой фасции параллельно разрезу кожи между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной фасцией.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция (большеберцовый тракт)
Широкая фасция отведена. Диссекция между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей.
Расположенные здесь обычно сосудистые анастомозы лигируют или коагулируют.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Широкая фасция
7. Большой вертел
е) Риски. Достаточно проксимально между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции в поперечном направлении проходит ветвь верхнего ягодичного нерва,иннервирующего одноименную мышцу. В этом месте нерв может быть поврежден или пересечен во время операции, что повлияет на функцию напрягателя широкой фасции.
На рисунках ниже показано положение дорзального ретрактора Хомана и его расстояние до седалищного нерва. При дистальной установке и одновременной максимальной ротации конечности кнаружи нерв может быть поврежден.
На рисунке ниже показано положение ретрактора Хомана на переднем крае вертлужной впадины и его близость к нервно-сосудистому пучку. При чрезмерной тяге среднего, расположенного с вентральной стороны, ретрактора возникает опасность растяжения бедренного нерва, особенно если этот ретрактор введен не под мышцу, а установлен на мышцу кончиком. Неправильная установка этого ретрактора может вызвать также повреждения бедренной артерии или глубокой артерии бедра.
Слишком глубокое введение дистального ретрактора или установка на мышцу дистальнее сопряжены с риском повреждения медиальной огибающей бедренную кость артерии.
ж) Примечание. Свободный край средней ягодичной мышцы, особенно с проксимальной стороны, примыкает к напрягателю широкой фасции и даже соединяется с ней в направлении верхней передней подвздошной ости межмышечным апоневрозом. Примерно на уровне вертела обе мышцы вновь располагаются отдельно. Прямо перед большим вертелом находится угол между средней ягодичной мышцей, промежуточной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции, заполненный рыхлой соединительной тканью или жировой тканью. Эта область служит прямым доступом к проксимальной трети бедренной кости и к шейке бедра.
Частичное отслоение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела не рекомендуется, чтобы не повредить ягодичные мышцы слишком сильной тягой крючка. Если адекватное выделение суставной капсулы тазобедренного сустава при таком доступе не достижимо, можно выполнить дополнительное рассечение ягодичных мышц у большого вертела или же, в редких случаях, остеотомию большого вертела (доступ по Charnley).
Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава ретрактором по переднему краю вертлужной впадины, медиальнее прямой мышцы бедра облегчается отделением отражающей головки места присоединения прямой мышцы бедра.
Выделение передней суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана установлены с вентральной, каудальной и краниальной стороны. Осторожно: верхний край доступа ограничен пересекающим его верхним ягодичным нервом.
1. Прямая мышца бедра
2. Подвздошно-поясничная мышца
3. Латеральная головка четырехглавой мышцы
4. Грушевидная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Малая ягодичная мышца
7. Сумка большого вертела
8. Подвздошно-бедренная связка
9. Верхние ягодичные сосуды
10. Верхний ягодичный нерв
Средняя ягодичная мышца отделена и отведена от большого вертела, чтобы показать ход верхнего ягодичного нерва.
Красной стрелкой указано место, где нерв может быть поврежден во время операции.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Верхний ягодичный нерв
а — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнутри.
б — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнаружи: при близком расположении ретрактора нерв может быть поврежден.
Расположение двух вентральных и дистального ретракторов Хомана при передне-боковом выделении суставной капсулы тазобедренного сустава.
Осторожно: риск повреждения бедренного нерва при перерастяжении и вероятность повреждения бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
При слишком глубоком положении ретракторов может быть повреждена латеральная артерия огибающая бедренную кость.
1. Подвздошная мышца
2. Большая поясничная мышца
3. Подвздошно-поясничная мышца
4. Малая поясничная мышца
5. Паховая связка
6. Подвздошно-лобковая дуга
7. Наружная подвздошная артерия
8. Бедренная артерия
9. Глубокая артерия бедра
10. Латеральная артерия огибающая бедренную кость
11. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
12. Бедренный нерв
— Читайте далее «Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник
Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Тотальное эндопротезирование
• Субтотальное эндопротезирование
• Хирургия вертлужной губы
• Удаление остеофита
• Переломы шейки бедра
• Эпифизиолиз головки бедра
• Синовэктомия
• Остеотомии шейки бедра
б) Положение пациента и разрез малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине. На вытянутой конечности пальпируется безымянный бугорок над большим вертелом. Как правило, он находится на высоте нижней границы вертлужной впадины. Разрез кожи начинается на 3 см вентральнее и 4-5 см проксимальнее бугорка с восхождением под острым углом 10-15° в дистальном направления. Длина разреза 6-10 см.
После разделения подкожного слоя параллельно разрезу кожи становится виден переход между большеберцовым трактом и напрягателем широкой мышцы. Примерно на 1 см дорзальнее перехода рассекают большеберцовый тракт параллельно направлению разреза кожи. Обычно на 1-2 см проксимальнее дистального полюса раны имеется сосуд, перфорирующий большеберцовый тракт в области перехода к напрягателю широкой мышцы.
Минимально инвазивный переднелатеральный доступ. Положение пациента и разрез.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. В дистальной части доступа после отделения большеберцового тракта от средней ягодичной мышцы выделяется подкожный жировой слой, заполняющий пространство между средней ягодичной мышцей и суставной капсулой. Его раздвигают зажимом поперек разреза. Примерно в середине доступа обычно имеется маленький сосудистый пучок, проходящий через этот слой от средней ягодичной мышцы к напрягателю широкой мышцы; его следует коагулировать или лигировать и пересечь.
Распатором Кобба высвобождается латеральный край суставной капсулой. Здесь часто выделяется латеральная артерия огибающая бедренную кость. При эндопротезировании ее коагулируют, в противном случае оставляют. Изогнутый гибкий ретрактор Хомана устанавливается на верхней медиальной границе шейки бедра, второй также изогнутый гибкий крючок у верхней латеральной границы. С вентральной стороны мягкие ткани защищаются крючком Лангебека. В качестве альтернативы можно поставить третий изогнутый крючок Хомана прямо на краю вертлужной впадины.
По выбору устанавливается крючок Хомана на нижнюю границу шейки бедра.
Для максимально рассабления ягодичных мышц у большого вертела конечность слегка отводят. После этого остро иссекают оставшиеся интактные части описанного жирового слоя до места прикрепления ягодичных мышц у большого вертела.
Суставную сумку рассекают L-образно (правое бедро) или Г-образно (левое бедро). Разрез ведется от верхнего края вертлужной впадины до латерального края шейки бедра и оттуда продолжается в дистальном направлении. Тем самым от бедра отделяется полное переднее прикрепление сумки.
Конечность сгибают примерно на 20°, чем расслабляется вентральная часть сумки. После этого передний ретрактор вставляется под переднюю капсулу на переднем крае вертлужной впадины. При подъеме выделяются дистальные сращения суставной капсулы с калькаром бедренной кости.
Теперь суставную капсулу, если это требуется для выделения, мобилизуют распатором Кобба как можно далее дистально в направлении малого вертела под визуальным контролем.
а — Рассечение широкой фасции примерно на 1 см дорзальнее напрягателя широкой фасции параллельно ходу мышцы.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Широкая фасция
3. Средняя ягодичная мышца
4. Проходящий обычно между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции сосудистый пучок в средней части доступа
б — Выделение латеральной и краниальной порций суставной сумки тазобедренного сустава. Крючки Хомана устанавливаются с вентральной и краниальной сторон. С их помощью выполняется осторожная ретракция напрягателя широкой мышцы и средней ягодичной артерии. Выполняется лигирование или электрокоагуляция, как правило, имеющихся здесь мелких сосудов.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Суставная сумка тазобедренного сустава
3. Средняя ягодичная мышца
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Латеральные сосуды огибающие бедренную кость
д) Анатомия. Этот доступ потенциально затрагивает множество мелких сосудов, которые по выбору нужно защищать или же коагулировать или пересекать. На это следует обращать внимание, в том числе и во избежание последующего кровотечения. Имеются ввиду следующие сосуды:
• Ветви верхней ягодичной артерии и вены выходят из переднего края средней ягодичной мышцы, пересекают межмышечный промежуток Watson-Jones и проходят к напрягателю широкой фасции бедра.
• Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, из дистальных отделов идет в вентральном направлении по латеральному краю шейки бедра.
• Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, проходит над нижней суставной сумкой и отклоняется затем в краниальном направлении, проходя с дорзальной стороны вдоль латеральной шейки бедра. Анастомозирует с латеральной огибающей бедренную кость артерией кра-ниальнее латеральной поврехности шейки бедра.
• Восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость, идет в переднелатеральном направлении в проксимальной порции латеральной широкой мышцы бедра.
• Глубокая артерия бедра расположена дистальнее нижней границы сустава, от нее отходят медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость.
• Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, расположена у верхней границы вертлужной впадины.
• Нижняя ветвь верхней ягодичной артерии расположена примерно на 3 см выше верхушки большого вертела в мышце.
а — L-образное рассечение суставной капсулы тазобедренного сустава.
б — Введение крючка Хомана в передний край вертлужной впадины. Конечность согнута примерно на 20°.
Поднадкостничная диссекция суставной капсулы в дистальном направлении до малого вертела выполняется распатором Кобба.
Локализация двойной остеотомии при плановом удалении головки бедра.
е) Ушивание раны. При закрытии раны с сохранением суставной сумки возможен адаптирующий шов краниального разреза. Закрытие фасции выполняется рассасывающимися узловыми швами, оберегая напрягатель широкой фасции.
ж) Риски. Слишком сильное давление вентрального крючка на напрягатель широкой фасции может вызвать повреждение мышцы. При слишком сильной тяге крючка может повреждаться верхний ягодичный нерв.
Поверхностное повреждение ягодичных мышц возможно при чрезмерной тяге крючка или применении крючков Хомана с относительно острыми краями.
з) Примечание. При плановом эндопротезировании область большого вертела располагается примерно на 5 см проксимальнее оси операционного стола, где могут быть опущены дистальные части стола. При дисплазиях или coxa vara может потребоваться разрез кожи, начинающийся дистальнее безымянного бугорка. Это расстояние определяют по рентгеновскому снимку.
Для предотвращения повреждений ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции у пациентов с выраженной мускулатурой или при крупных костях возможно расширение доступа в проксимальном и дистальном направлениях. Это выполнимо также в комбинации с отслоением дистальных порций средней и малой ягодичных мышц, как при классическом переднелатеральном доступе. Суставную сумку можно резецировать и в виде перевернутого Т.
При использовании доступа для эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется двойная остеотомия. Последовательно удаляют образовавшийся таким образом костный медальон и остаток головки бедра. Вывих бедра не проводится, так как в этом случае происходит перерастяжение ягодичных мышц.
Двойная остеотомия шейки бедренной кости с удалением участка шейки при эндопротезировании.
Оставшуюся головку можно будет легко удалить.
— Читайте далее «Техника переднего доступа к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник