Патология связочного аппарата коленного сустава
В составе коленного сустава, представляющего собой сложную костно-хрящевую структуру, находятся наружные и внутренние связки, которые обеспечивают суставную стабильность, амортизацию колена. Это плотные соединительно-тканные образования, фиксирующие суставную капсулу и удерживающие кости нижних конечностей, соединяя их между собой.
Повреждения связочных волокон коленного сустава встречаются часто, возникают в результате спортивной или бытовой травмы при ударе, давлении на голень или чрезмерном движении в колене.
Анатомическое расположение
Наружные связочные волокна расположены на боковых поверхностях колена, способствуют его укреплению снаружи. Не пересекаются между собой. К ним относятся:
- Латеральная боковая – прикрепляется сверху к наружному мыщелку бедра, снизу к малоберцовой кости, её разрыв или растяжение встречаются реже.
- Медиальная боковая – расположена на медиальной стороне коленного сустава, между мыщелком бедра сверху и большой берцовой снизу.
- К тому же, часть волокон-связок прикрепляется к суставной капсуле и мениску изнутри. Растяжение или разрыв этих соединительнотканных волокон встречается чаще, и нередко сопровождается повреждением мениска.
Внутренние связки укрепляют колено изнутри, в комплексе с менисками обеспечивают дополнительную суставную стабилизацию. К ним относятся:
- Передняя крестообразная – начинается в межмыщелковой зоне бедра, форма соответствует названию, прикрепляется около мениска берцовой кости. Полностью ограничивает смещение вперёд ББК (большой берцовой кости) относительно бедренной.
- Задняя крестообразная – берёт своё начало в мыщелковой ямке, крепится посередине задней части ББК и заходит на её переднюю часть где-то на 10 миллиметров. Её строение посложнее, в нём выделяются две составляющие – передняя латеральная и задняя медиальная.
Повреждения связочного аппарата колена
Под действием повреждающих факторов может возникнуть растяжение или разрыв связок коленного сустава. Патология бывает следствием бытовой травмы, или развивается у спортсменов, занимающихся бегом, футболом, тяжёлой атлетикой, хоккеем, лыжным спортом, гимнастикой, большим теннисом. Повреждения появляются как результате ударов, избыточной нагрузки на нижние конечности, нетипичных движений суставов, неудачных прыжков, падений, резких движений.
Разрыв и/или растяжение связок коленного сустава характеризуются острыми болезненными ощущениями в колене, отёчностью окружающих мягких тканей, которая проявляется внешней припухлостью.
Отмечается покалывание, чувство онемения в поражённой области. Характерно ограничение суставных движений, малейший активный или пассивный двигательный приём вызывает выраженную боль. Пальпаторно также определяется болезненность, повышение местной температуры, появляется гиперемия кожных покровов. В течение суток может появиться гематома, связанная с повреждением сосудов.
Разрыв связочного аппарата характеризуется суставной нестабильностью, патологической подвижностью, может быть полным или частичным. При полном разрыве происходит отрыв всех связочных волокон от точки крепления, при частичном – происходит надрыв связочного аппарата. Есть три степени нарушения целостности связочных волокон:
- Повреждена незначительная часть волокон, функции в колене утрачены частично.
- Поражена значительная часть, более 50% волокон, отмечается ограничение движений суставов.
- Происходит отрыв связки, характеризующийся выраженной суставной нестабильностью.
Диагностика повреждений
Диагностирование основано на методах, позволяющих увидеть повреждения связочного аппарата колена, а также исключить или подтвердить возможные сопутствующие травмы. К ним относятся:
- Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Наиболее достоверные и точные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование колена. С его помощью проводится оценка суставной области и выявление сопутствующих внутрисуставных нарушений.
- Рентгенологическое исследование. Позволяет увидеть косвенные признаки повреждения связочных волокон, имеющиеся сопутствующие травмы костной системы.
Лечение повреждений связочного аппарата
Терапия повреждений комплексная, включает консервативную терапию и хирургическое восстановление, если произошёл полный, а не частичный разрыв связок коленного сустава.
Консервативные методы применяют в основном при растяжении связочных волокон колена или лёгкой степени отрыва. К ним относятся:
- Полный покой повреждённой конечности.
- Холод на суставную область.
- Иммобилизация колена эластичным бинтом или специальным бандажом.
- Обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными средствами (Кетанов, Нурофен).
- Применение анальгезирующих мазей местно на поражённую область (Диклофенак, Вольтарен).
- Специальная гимнастика, массаж после стихания острого процесса.
- Физиотерапевтические процедуры – УВЧ-терапия, лечение теплом, электрофорез.
- Хирургическому лечению подлежат полные отрывы связочных волокон или при неэффективности консервативных методов. Вначале выполняется артроскопия, что позволяет оценить степень имеющихся повреждений. После оценки нарушений возможно проведение пластики связочных волокон или наложение швов на частичный отрыв.
Растяжение и разрыв связок коленного сустава – патология, требующая своевременной диагностики и терапии. При комплексном подходе период восстановления составит от одного до трёх месяцев. Для уменьшения риска возникновения этих травм как у спортсменов, так и в быту, необходимо ограничить нагрузки на колено, носить специальную защитную одежду, правильно подобранную обувь. Спортсмены должны выполнять нагрузки с постепенным увеличением. При появлении усталости прекратить занятия. Соблюдение несложных правил поможет предупредить травматизм связочных волокон колена.
Источник
Наиболее часты следующие сочетания: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада» — до 70 %); повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки (до 50 %). Частота повреждений передней крестообразной связки — 33—92 %; задней крестообразной связки — 5—12 %; большеберцовой коллатеральной связки — 19—77 %; малоберцовой коллатеральной связки — 2—13 %.
Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи (рис. 1, б). Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150—160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.
Рис 1. Выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава (а) и определение повреждений коллатеральных связок
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° — переднелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном — до 80-90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в переднезаднем коленного сустава (б) направлении (рис. 1, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.
Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть бедра, ладонью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западения собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.
I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцептивное чувство»).
II степень — видимое смещение голени кпереди.
III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.
IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).
Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.
При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при МРТ (рис. 2) и артроскопическом исследовании.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография коленного сустава: а — интакная ПКС; б — поврежденная ПКС
Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4—6 недель в шарнирном ортезе, исключающем вальгизирующие и варизирующие нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет раньше восстановить функцию коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые 48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают ЛФК, массаж, гидрокинезо-терапию, механотерапию, электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3—4 месяца.
Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.
Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются.
Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава. Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации: при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом.
Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы. Поэтому в остальных случаях следует придерживаться неоперативной тактики лечения:
- первые 2 недели — пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно — холод;
- с 3-х суток — магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК (изометрические упражнения);
- с 3-й по 5-ю неделю — иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным увеличением сгибания в суставе, ходьба с полной нагрузкой на поврежденную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с постепенно возрастающей нагрузкой;
- с 6-й по 8—10-ю неделю — активные занятия ЛФК, направленные на увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне, велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.
В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показания к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной нестабильности коленного сустава, персистенции синовита и болевого синдрома. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении поврежденной крестообразной связки ауто- или аллотрансплантатом. После операции в зависимости от метода фиксации трансплантата используют иммобилизацию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4—6 недель.
Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств в дистальной части конечности. Сохраняющийся подвывих голени, отрыв связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и отсутствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат показаниями к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное вмешательство при данных повреждениях направлено на восстановление всех поврежденных структур путем сшивания или пластики разорванных коллатеральных связок, а также ауто- или аллопластики крестообразных связок (рис. 3). После операции конечность в течение 6 нед. фиксируют в циркулярной гипсовой повязке с углом сгибания в коленном суставе 160°. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Рис. 3. Пластика передней крестообразной (а) и коллатеральных связок (б-г) коленного сустава
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Коленный сустав стабилизируется при помощи нескольких связок: наружная боковая связка, внутренняя боковая связка, передняя и задняя крестообразные связки. Прежде всего, при спортивных травмах эти связки могут сильно перекручиваться, а также частично или полностью разрываться (разрыв связки). Может произойти надрыв (разрыв) только одной связки (изолированный разрыв), однако часто повреждаются множественные связки, в таких случаях зачастую происходит также повреждение мениска. Повышенный риск представляют, главным образом, виды спорта, при которых фиксируется стопа, например, лыжный спорт или игра в футбол в бутсах.
Классификация повреждений связок:
- Разрыв передней крестообразной связки: Разрыв передней крестообразной связки может возникать изолированно или в сочетании с множественными повреждениями и является типичной спортивной травмой, прежде всего, в видах спорта с фиксированной стопой.
- Разрыв задней крестообразной связки: В целом довольно редкий разрыв задней крестообразной связки чаще возникает вследствие прямых травм, то есть силового воздействия извне: к таким относятся травмы при ДТП или столкновениях между игроками в командных видах спорта. В большинстве случаев это ухудшает травму коленного сустава в целом: Кроме задней крестообразной связки часто повреждаются и другие структуры сустава.
- Разрыв внутренней боковой связки: Эти разрывы относятся к наиболее распространенным спортивным травмам. Зачастую в качестве сопутствующих травм имеют место повреждения связки с разрушением и сколом кости, разрыв передней крестообразной связки и/или надрыв внутреннего мениска. При повреждении всех трех вышеназванных структур (внутренней боковой связки, внутреннего мениска и передней крестообразной связки) говорят о так называемой «unhappy triad» («несчастливой триаде»).
- Разрыв наружной боковой связки: Разрывы одной лишь боковой связки являются крайне редкими. В случае разрыва наружной боковой связки в большинстве случаев происходит более сложное повреждение капсульно-связочного аппарата и крестообразных связок.
Диагностика повреждения связок:
Сначала врач спрашивает пациента о наличии жалоб и о причинах (механизме повреждения). Интерес представляет также история болезни пациента.
Обследование коленного сустава:
Симптомы при разрыве связок могут походить на жалобы при растяжении связок. Поэтому врач применяет определенные ортопедические тесты (исследования на стабильность). Они помогают врачу отличить разрыв связок от растяжения. В рамках данных тестов коленный сустав исследуется на наличие анормальной, то есть усиленной подвижности (гипермобильность сустава). Неестественно большой диапазон движений в коленном суставе явно указывает на то, что имеет место разрыв связки. Если сустав, например, может «откидываться» в стороны, то есть обнаруживает больший диапазон движения, чем обычно, это может указывать на повреждение боковой связки.
Общепринятыми тестами на стабильность сустава являются так называемый тест Лахмана и тест «выдвижного ящика». Они предназначены для диагностирования или исключения разрывов крестообразных связок. В рамках теста «выдвижного ящика» врач проверяет, имеет ли место более сильное, чем обычно, смещение голени вперед или назад по отношению к бедру (феномен «выдвижного ящика»).
Так как диапазоны движений в коленном суставе у разных людей отличаются друг от друга, в качестве показателя для сравнения врачи используют нормальный масштаб движений в здоровом суставе. То есть они проверяют и сравнивают оба коленных сустава.
Визуализационные методы исследования:
Рентгенологическое исследование: Рентгеновские снимки предназначены, прежде всего, для исключения сопутствующих повреждений кости и выполняются при любой травме коленного сустава. Сами связки на рентгеновских снимках не просматриваются.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Исследование МРТ является очень информативным, так как оно позволяет оценить не только связки, но и масштаб повреждения, наличие выпота и мельчайшие повреждения хрящевой и костной ткани. МРТ применяется, прежде всего, при более сложных травмах.
Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковые исследования также могут применяться при специальных диагностических задачах.
Разрыв связок: Какая терапия является правильной?
Разрыв связок может лечиться консервативными методами, то есть без хирургического вмешательства, или же оперативными методами. Решение о том, какой метод будет применяться, зависит, в том числе, от масштаба повреждения.
Другие факторы, которые говорят скорее в пользу операции:
- Коленный сустав больше не обладает достаточной стабильностью
- Травма является сложной или обширной, затрагивает, например, и другие структуры сустава или кость
- Пациент еще молод и предположительно может очень хорошо перенести вмешательство
- Пациент занимается спортом или такой профессией, в которой коленный сустав подвергается большим нагрузкам
Хирургическое лечение:
Операция на коленном суставе обычно проводится с использованием минимально инвазивного метода, то есть с применением техники «замочной скважины» в рамках артроскопии. Это означает, что врач делает очень маленькие разрезы, через которые в сустав вводятся тонкие оптические приборы (камера для визуализации) и хирургические инструменты (см. рисунок выше). Вмешательство может проводиться в условиях стационара или в амбулаторном режиме.
В рамках такой артроскопии врачи могут тщательно исследовать сустав. Одновременно с исследованием сустава может быть проведена и терапия. Например, при разрыве передней крестообразной связки она может быть реконструирована путем создания новой связки с использованием аутогенного или, в очень редких случаях, чужеродного материала. Для этого части здоровых сухожилий из мышц ноги пациента или из сухожилия надколенника забираются в рамках открытого вмешательства, после чего используются и закрепляются в качестве заменителя разорванной связки.
Также в рамках артроскопии могут быть обнаружены возможные повреждения костей, суставной капсулы или менисков, после чего может быть проведено их лечение.
Возможно, врачи будут действовать поэтапно: Например, сначала они исследуют поврежденный сустав в рамках артроскопии, при этом удаляя остатки разорванной связки, затем снова сшивают разорванные мениски или частично их удаляют. После чего в течение нескольких недель пациент получает лечение в виде физиотерапии, пока полностью не пройдет отек сустава. Затем – в рамках повторной артроскопии – проводится собственно сама реконструкция связки. Операция не может проводиться, пока не пройдет гипертермия и гиперемия сустава и не восстановится его нормальная подвижность.
Журнал Фокус (Focus) в 2015 году назвал нашу Клинику ортопедической хирургии в Дюссельдорфе самой лучшей клиникой не только в регионе, но и в Германии. Если у вас проблемы со связками, наши специалисты помогут вам организовать весь процесс лечения и реабилитации. Звоните или пишите нам на электронную почту.
Источник