Патологическая крыловидная складка коленного сустава

Болезнь Гоффа – это хроническая воспалительная гиперплазия жировых крыловидных складок коленного сустава. Как самостоятельная нозологическая форма она была подробно описана немецким ортопедом Альбертом Гоффом в 1904 году.

В настоящее время под названием болезни Гоффа имеются в виду различные воспалительные изменения травматического характера в области жировых крыловидных складок коленного сустава. Дегенерация так называемых этеровых складок и жировой ткани встречается как самостоятельно, так и при отсутствии целости менисков, поэтому при обширных травматических поражениях коленного сустава можно говорить и о синдроме Гоффа. Чаще всего поражаются женщины 20-40 лет.

Причины и механизмы возникновения

Клинические симптомы определяются этиологией и морфологическими особенностями болезни. Коленный сустав в своей подсиновиальной клетчатке имеет большое количество рыхлой жировой ткани. Жировые скопления располагаются в виде прослоек под теми отделами синовиальной оболочки, где суставная сумка покрывает участки кости, лишенные суставного хряща, например, выше хрящевого суставного покрова мыщелков бедра. Большие скопления жировой ткани имеются в подколенной ямке и под сухожилием четырехглавой мышцы в крыловидных складках синовиальной оболочки.

Роль жировых тел подсиновиального пространства коленного сустава чрезвычайно разнообразна. Они выполняют чисто анатомическую функцию, заполняя пространства, свободные между мышечно-связочным аппаратом и костными концами, большую роль играют механические прокладки-подушки – амортизаторы, которые смягчают напряжение синовиальной оболочки при движениях в суставе. Велика роль жировой ткани и в физиологическом отношении. В этой ткани много кровеносных сосудов, хорошо развита сеть лимфатических сосудов и нервов, поэтому жировые скопления играют большую роль в обменных процессах и всасывании жидкости в суставе. Жировая ткань под синовиальной оболочкой коленного сустава имеет прямое отношение к регулированию количества и качества суставной жидкости, т. е. несет прямые физиологические функции.

Развитие жировой ткани между задней поверхностью надколенника и его собственной связкой, с одной стороны, и суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости – с другой, у различных людей неодинаково. У одних жировые складки заходят в глубь сустава между суставными концами, у других едва выражены. При гипертрофии крупных парных жировых складок возможно ущемление их. При хронической травматизации жировая ткань остается постоянно припухшей, занимающей большее пространство в суставе, чем обычно, это создает еще большие условия для хронического повреждения ее.

Таким образом, первопричиной при указанных анатомических условиях могут быть как однократная значительная травма, так и воспалительный процесс в суставе, захватывающий крыловидные складки. Позднее присоединяется хроническая травма гипертрофированной ткани. Рыхлая, обильно кровоснабженная жировая ткань в состоянии отека и гипертрофии особенно легко ущемляется. Кровоизлияния, инфильтрация, отечность, некрозы приводят к разрастанию грануляционной ткани и развитию фиброзной соединительной ткани. При патологоанатомическом исследовании пораженных крыловидных связок они плотны, больших, чем в норме размеров, темно-красного цвета, кровоточивы; при микроскопическом исследовании имеется склероз жировой ткани и круглоклеточная инфильтрация. Сравнительные морфологические исследования показывают, что этих изменений в норме не существует, лишь у пожилых людей наблюдается некоторое склерозирование складок. По мере развития болезни наступают склерозирование подсиновиальной жировой клетчатки и заметные изменения в самом суставе по типу деформирующего артрита. Такой фиброз крыловидных жировых складок является сопутствующим явлением и при других повреждениях коленного сустава – разрыве менисков, повреждении суставного хряща.

Таким образом, болезнь Гоффа является как самостоятельным, так и сопутствующим другим повреждениям патологическим состоянием коленного сустава. Оно может привести при отсутствии к нему должного внимания к тяжелым нарушениям функции коленного сустава и инвалидности. Как и при других повреждениях сустава, первопричиной могут быть неловкий поворот или падение танцовщицы в танце, ушиб во время игры в футбол, катании па коньках или лыжах, при падении с высоты на выпрямленные ноги или на колени. Эта первая травма, сначала проходящая внешне бесследно, позднее приводит к хроническому процессу.

В отдельных случаях первопричиной гиперплазии жировой ткани может быть воспаление сустава, в том числе туберкулезной этиологии, вследствие чего также наступают изменения в крыловидных складках. Порочный круг постоянных ущемлений этой ткани замыкается и заболевание прогрессирует, как и при травматической этиологии. Аналогичная гиперплазия крыловидных складок вызывается в одинаковой степени и форме как при нанесении внутренней, так и наружной травмы.

Набухания жировых тел, синовиальных складок и ворсин, которые являются важнейшим местом для прохождения кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, могут быть вызваны и нормальными движениями, например, вынужденными долгими переходами, продолжительным бегом на лыжах и коньках, переутомлением в танцах, а утомленные при этом мышцы при движении уже недостаточно предохраняют суставную сумку от ущемлений.

Симптомы

Диагноз болезни Гоффа ставится на основании типичного анамнеза с однократной незначительной травмой, с длительным хроническим травмированием или явной перегрузкой сустава однообразными движениями.

В основе клинических симптомов лежит ущемление жировой ткани. Поэтому типичными являются сначала редкие, а затем более частые, но быстро проходящие блокады. Резко затруднено и болезненно полное выпрямление колена, больные ходят с чуть согнутым суставом. При небольшой нагрузке на коленный сустав усиливаются боли внутри сустава.

При длительно существующем заболевании ряд объективных симптомов усиливается. Пальпаторно болезненность определяется с обеих сторон собственной связки надколенника, что не типично для разрыва менисков. В суставе определяется выпот. Может возникнуть атрофия четырехглавой мышцы, при движении в коленном суставе определяется хруст. В далеко зашедших случаях к ограничению разгибания прибавляется ограничение сгибания.

Характерным симптомом болезни Гоффа при выпрямлении колена является выбухание по обе стороны собственной связки надколенника двух валиков, являющихся не чем иным, как гипертрофированной жировой тканью. При надавливании на один из валиков увеличивается второй, ощущения флюктуации при этом не наблюдается. Болезненны попытки пассивного выпрямления колена. При этом боль локализуется под надколенником и в области припухших жировых тел или в подколенной ямке.

Характерным симптомом болезни является и то, что в лежачем положении больного с поднятой выпрямленной ногой нагрузка на конечность со стороны стопы по оси вызывает сильную боль в колене и отдергивание ноги со сгибанием бедра.

Диагностика

Обычная рентгенография на профильном снимке позволяет выявить в запущенных случаях склерозированную ткань крыловидных связок. Артропневмография с кислородом также дает возможность судить о структуре упомянутых связок. Затруднение в диагностическом отношении представляют случаи болезни Гоффа, сочетающейся с другими внутрисуставными поражениями.

Синовит и артриты коленного сустава можно рассматривать как очередное осложнение при болезни Гоффа, а последнюю – как одну из причин синовита и артрита Вельяминова. Именно эти комбинированные поражения сустава при запущенных формах болезни Гоффа и представляют диагностические трудности, так как при этом могут быть и более далеко зашедшие патологические состояния синовиальной оболочки и суставного хряща. Речь идет о дегенеративных процессах суставного хряща в результате «нормального изнашивания», о хондропатии надколенника, состоящей в размягчении отдельных участков суставного хряща и появлении трещин на нем, об артрозах коленного сустава как следствия повреждений его компонентов.

При дифференциальной диагностике болезни Гоффа надо помнить и о возможности аналогичных травматически-воспалительных поражений задних скоплений жировой ткани в подколенной ямке. Ведущим симптомом при этом заболевании будет болезненность в колене при активном разгибании сустава.

Лечение

Лечение состоит из консервативных мероприятий, рассчитанных на прерывание порочного круга непрерывной травматизации гипертрофированных жировых складок. С этой целью назначают длительный (до 2-3 недель) покой в постели, хорошую иммобилизацию коленного сустава задней гипсовой лонгетой с давящей повязкой, тепловые процедуры, УВЧ терапию. Эти мероприятия снимают отек, способствуют уменьшению складок в размерах и предупреждают повторные ущемления. При отсутствии улучшений хорошие результаты дает оперативное удаление складок путем артротомии.

В настоящее время при безуспешности консервативного лечения операция при болезни Гоффа получила широкое распространение и протекает гладко при соблюдении общепринятых правил при артротомии. Предпочтителен внутренний парапателлярный разрез. При артротомии по поводу других повреждений коленного сустава (разрыв мениска, крестообразных или боковых связок) необходим осмотр и крыловидных жировых складок, помня, что последние поражаются не только при «чистых» формах болезни Гоффа. Просмотренные при операции изменения в складках могут ухудшить ожидаемый результат и неблагоприятно повлиять на дальнейшую функцию сустава. При удалении измененных крыловидных складок рекомендуется сохранять синовиальную оболочку в такой мере, чтобы можно было ее использовать для закрытия внутренней раны.

Очень большое значение имеет тщательный гемостаз, так как жировая ткань обильно кровоточит. Через неделю после операции снимают гипсовую лонгету и назначают лечебную гимнастику. В послеоперационном периоде, как правило, проводятся пункции сустава. Функция коленного сустава вскоре после операции восстанавливается в полном объеме. Неудовлетворительные результаты могут быть лишь при редко встречающейся запущенной форме болезни, когда к дегенерации жировых складок присоединяются явления артрита и артроза коленного сустава с выраженными явлениями склерозирования и фиброза в синовиальной оболочке и суставном хряще, следовательно, ставить показания к операции и предпринимать последнюю не следует слишком поздно.