Патологическая антеторсия тазобедренных суставов
Диагноз «антеторсия» – достаточно часто ставится детям младшего возраста. Этот медицинский термин сразу же вызывает у родителей множество вопросов. Прежде всего: Что это такое? Насколько эта болезнь опасна? Как она может повлиять на дальнейшее развитие опорно-двигательного аппарата?
В данной статье постараемся кратко ответить на эти и ряд других вопросов, касающихся данного отклонения в развитии нижних конечностей.
Что такое антеторсия?
Торсии – это особые отклонения в развитии костей ног, при которых шейка кости бедра располагается под некоторым углом относительно нормы. В медицинской практике чаще всего встречаются торсии тазобедренных суставов. При данных патологиях шейки бедренных костей либо слегка отведены назад, либо наклонены вперёд. Первый случай обозначается термином «ретроторсия», а второй – «антеторсия тазобедренных суставов».
Антеторсия тазобедренных суставов
В норме угол отклонения шейки бедра относительно его мыщелков (выступающей шаровидной части, входящей в ветлужное углубление таза) составляет порядка 12 градусов. Диагноз антеторсия ставится в том случае, если этот угол отклонения, или как его ещё называют «шеечно-диафизарный угол тазобедренного сустава», превышает 30 градусов. В этом случае уже следует говорить о патологии в развитии опорно-двигательного аппарата.
Патология двигательного аппарата
Замечено, что данное заболевание чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Интересна подобная статистика по разным государствам и частям света. Наиболее часто встречается подобный дефект опорно-двигательного аппарата в странах с прохладным климатом. В тропических странах он встречается в разы реже. Ряд специалистов связывают подобное явление с традицией туго пеленать новорождённых в северных странах, в то время как в тропиках подобная практика практически не встречается. Впрочем, данная теория на сегодняшний день не является общепринятой.
Диагностика
В подавляющем большинстве случаев это отклонение встречается у детей младшего возраста – новорождённых и дошкольников. Чаще всего антеторсия бывает двусторонней, т.е. затрагивает обе ноги. При односторонней патологии она поражает в основном левую ногу. Диагностировать данное отклонение опытный ортопед может на глаз. Для установки диагноза обычно бывает достаточно наружного осмотра и анамнеза. Для диагностики данного дефекта у новорожденных в арсенале медиков имеется и целый ряд различных тестов. Для большей точности возможно применение и рентгенографического оборудования.
Диагностика
При внешнем осмотре, прежде всего, обращается внимание на походку. Здесь главным внешним признаком является «косолапость». Вследствие того, что шейка бедра развёрнута своими наружными краями несколько вперёд, бёдра разворачиваются вовнутрь. При ярко выраженной симптоматике проявляется так называемый эффект «целующихся колен», когда они в спокойном положении повёрнуты друг к другу. Поэтому при ходьбе у такого человека ступни также развёрнуты вовнутрь. При лёгкой степени разворот ступней относительно направления движения составляет менее 10 градусов. При средней степени тяжести – от 10 до 15, а при тяжёлых формах – более 15 градусов.
шейка бедра развёрнута
При беге ребёнок, страдающий антеторсией тазобедренных суставов, как бы «загребает» ногами вовнутрь, отклоняя стопу кнаружи при её подъёме и поворачивая внутрь перед её постановкой на пол. Когда больной садиться, поджимая под себя ноги, они у него непроизвольно разворачиваются наружу голенями и ступнями в виде буквы «W». Это также является одним из основных внешних признаков дефекта развития тазобедренного пояса. Рентгенография при диагностике производится всегда в двух проекциях для более точного определения степени отклонения от нормы.
Лечение
Необходимость лечения, а также его интенсивность определяется в зависимости от тяжести патологии. Как правило, небольшие отклонения, встречающиеся у маленьких детей, проходят со временем сами. В силу особенностей детской физиологии антеторсия становится наиболее заметной к 4 – 6 годам. После чего происходит постепенный разворот растущих шеек бёдер. Таким образом, очень часто данная детская патология проходит с возрастом сама собой. По данным зарубежных ортопедов, выявленное в раннем возрасте отклонение развития не проходит к совершеннолетию лишь у 1% детей.
Важно! Нельзя насильно заставлять ребёнка правильно ставить ступни во время ходьбы, правильно держать ноги во время сна и т.д. Это может привести лишь к конфликтам и никоим образом не поможет исправлению дефекта.
Хирургическое вмешательство
К оперативному вмешательству обычно прибегают в особо сложных случаях, например, когда шеечно диафизарный угол тазобедренного сустава превышает 50 градусов. Также хирургическое устранение дефекта развития сустава возможно, когда патология не проходит с возрастом, что создаёт человеку физиологические и моральные неудобства. В этом случае применяется операция по остеотомии, с помощью которой почти всегда достигается нужный эффект.
Хирургическое вмешательство
Консервативное лечение
Для исправления деформаций средней тяжести применяют консервативное лечение. Прежде всего, это – сбор информации относительно динамики патологии. Если налицо все признаки исправления дефекта, то никакого особого медицинского вмешательства не требуется. Чаще всего назначаются занятия лечебной физкультурой, физиотерапии, мануальный массаж для повышения тонуса мышц. Хотя, по мнению многих ведущих ортопедов, подобная терапия прямого влияния на исправление угла «посадки» головки бедра не имеет. Цель её, скорее, в общеукрепляющем влиянии на нижние конечности. На видео представлен один из вариантов ортопедического массажа для детей.
Как отмечают ортопеды, в данном случае применение ортопедической обуви или специальных шин не дают видимого эффекта. Они лишь ограничивают способность больного к передвижению. Согласно данным специалистов, на данный момент эффективного консервативного лечения антеторсии тазобедренных суставов не существует. Поэтому, если ко времени совершеннолетия (завершения формирования скелета) данная патология не прошла сама собой, помочь в её удалении может только оперативное вмешательство.
Как бы то ни было, описываемый дефект кости бедра, сохранившийся у взрослого человека, является лишь косметическим дефектом. Как правило, он не приводит к дальнейшим патологическим изменениям суставов типа артроза или артрита. Как видно из вышесказанного, антеторсия тазобедренных суставов не является чем-то опасным для здоровья ребёнка. Ввиду того, что в 99% случаев она проходит сама собой, данный дефект можно смело отнести лишь к возрастным особенностям развития некоторых детей, а не к опасным патологиям.
Источник
Торсию тазобедренных суставов относят к врожденным деформациям. В международной классификации болезней (МКБ -10) патологии присвоен код Q65. Отклонения формируются при внутриутробном развитии плода из-за нарушения в процессе образования подвижного сочленения. В недоразвитом суставе шейка бедренной кости смещена от нормального положения. Физиологическим нормативом для новорожденных считается угол в 30º (для взрослых 12). При ротации костного элемента вперед с уклоном, превышающим норму, диагностически подтверждается антеторсия тазобедренного сустава, отведение назад – ретроторсия.
Что называют смещением ТБС
Врожденные аномалии, связанные с геометрическими погрешностями в расположении костей относительно горизонтальной плоскости, отождествляют с ротационными дисплазиями. Недоразвитие сустава приводит к ослаблению хрящевых элементов, суставной капсулы, связок, которые не справляются со своими обязанностями – прочной фиксацией верхней части бедренной кости в вертлужной впадине.
Различают несколько состояний, при которых сустав оказывается под угрозой смещения:
- подвывих – ротация шейки бедра вверх и кнаружи в пределах вертлужной впадины, но с отклонением от ее центра;
- вывих — шейка бедра больше сдвигается вверх и в сторону, полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, хрящевое кольцо (вертлужная губа) заворачивается в суставную ямку.
У маленьких детей феномен может самоликвидироваться с началом вертикальной двигательной активности. По-новому распределенные нагрузки приведут в норму тазобедренное соединение. В некоторых случаях остаточные явления в виде косметического дефекта сопровождают людей на протяжении всей жизни.
Причины появления патологии у взрослых и детей
В педиатрической практике к провокаторам врожденной антеторсии относят:
- наследственную предрасположенность по линии матери;
- тазовое предлежание плода;
- недостаток питательных веществ в организме матери из-за сильного токсикоза во время беременности;
- лекарственную коррекцию беременности;
- высокую внутриутробную массу плода;
- небольшой объем околоплодных вод;
- заболевания мочеполовых органов у матери в период вынашивания плода.
Толчком к приобретению ротационной дисплазии у ребенка служат:
- родовая травма;
- тугое пеленание;
- нарушение процесса развития сустава после рождения.
Мониторинг патологических отклонений выявил взаимосвязь между распространенностью заболевания и проблемами с экологической обстановкой.
Вовлечь тазобедренные суставы в состояние вывиха или подвывиха у взрослых способны:
- дисбаланс и повреждение мышечно-связочной ткани, образующей поддерживающий корсет для сустава;
- травматические поражения костных структур таза, полученные при падении, ударе, аварии;
- резкие движения, одностороннее перемещение тяжестей;
- укорочение нижней конечности вследствие перенесенных заболеваний;
- грыжи, протрузии межпозвоночных дисков нижних отделов позвоночника;
- хирургические манипуляции в зоне костных структур, образующих таз.
Природа предусмотрительно повышает выработку прогестерона в организме женщины во время беременности. При подготовке к родоразрешению гормон наделяет элементы костного таза гибкостью и эластичностью. Крупный плод, смещаясь по родовым путям, оказывает сильное давление на костные структуры, что может спровоцировать смещение бедренных суставов во время родов.
Побочным эффектом от действия прогестерона ученые объясняют большую предрасположенность девочек к дисплазиям, чем мальчиков. По кровотоку вещество попадает в похожие точки приложения и расслабляет подвижное сочленение.
Клинические проявления
Исследования выявили у детей несколько классических симптомов антеторсии тазобедренных суставов.
Принимается во внимание асимметричность ягодичных, подколенных, паховых складок, уровень их расположения и глубина. Признак не является достаточным подтверждением диагноза для малышей младше 2 месяцев.
Гораздо информативнее показатель укорочения бедра. Если при расположении ребенка на спине, с согнутыми ножками в коленных и тазобедренных сочленениях, одно колено находится ниже другого, констатируется вывих бедра.
Тяжелую форму ротационной дисплазии выявляет симптом Маркса – Ортолани. Когда при равномерном отведении бедра в сторону слышится характерный щелчок, значит шейка бедренной кости перемещается и занимает правильное положение в вертлужной впадине. На первом месяце жизни симптом регистрируется у 1/3 новорожденных, но в дальнейшем бесследно пропадает.
Ограничение статико-динамических движений свидетельствует о патологических изменениях в суставе. В норме у новорожденных ножки беспрепятственно отводятся до 80 – 90 градусов, при антеторсии – 50º — 60º. После полугода отведение правильно развивающегося сустава возможно до 60º – 70º, при отклонении – 40º – 50º. Через год после рождения у детей выявляется косолапость, прихрамывание.
Симптомы у взрослых
Характерные проявления смещения тазобедренного сустава у взрослых:
- вынужденное порочное положение нижней конечности;
- укорочение ноги со стороны повреждения;
- исключение активных движений;
- ограничение пассивных движений из-за сильной боли, иррадиирующей в пах, колено, лодыжку;
- отек мягких тканей над очагом поражения.
В тяжелых случаях обнаруживаются косвенные признаки: нарушение мочевыделения, дефекации, кишечные расстройства, дисфункция половых органов.
Диагностические мероприятия
Первый осмотр на выявление ротационных отклонений у ребенка проводится врачом-неонатологом в родильном доме. При обнаружении симптоматических проявлений рекомендуется консультация детского ортопеда или хирурга каждые 3 месяца.
В качестве диагностических мероприятий взрослым и детям назначаются:
- рентгенография;
- ультрасонография;
- УЗИ.
Для детей младше 3 месячного возраста рентгенография малоинформативна — неокрепшие хрящевые волокна не отображаются на снимках. Далее рентгенограммы расшифровывают с помощью специальных схем.
Методы терапии
Консервативные лечебные мероприятия в педиатрии начинаются в оптимально ранние сроки. Чтобы удержать ножки в правильном положении сгибания и отведения, применяются различные приспособления: шины, стремена, штанишки. Для новорожденных малышей используют свободное пеленание. К оперативному лечению при тяжелых анатомических изменениях прибегают не раньше 2 – 3-летнего возраста.
Если при врожденном вывихе не было проведено своевременное адекватное лечение, в среднестатистическом возрасте увеличиваются риски развития диспластического коксартроза. Заболевание сопровождается дегенеративно-дистрофическими поражениями хрящевой ткани, порочной установкой бедра, ограничением двигательных функций. Исправить ситуацию позволяют только радикальные меры – полная, либо частичная замена суставных компонентов протезом.
Первый этап лечения смещения у взрослых – вправление тазобедренного сустава. Процедура проводится в условиях операционного зала под общей анестезией. После соответствующих манипуляций (способ Джанелидзе или Кохера) нижняя конечность и бедро фиксируются гипсовой лангетой. По показаниям пациент помещается в палату на скелетное вытяжение. Продолжительность постельного режима – 3 – 4 недели. По прошествии необходимого времени больному показана двигательная активность с опорой на костыли.
Для ускорения процесса заживления к лечению подключают физиотерапевтические процедуры. Объем двигательной активности постепенно увеличивают с помощью лечебной гимнастики.
Источник
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава
Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра
Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные – из-за позднего распознавания [1-3,8].
Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава [4-7,9,10].
Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент – это дети с поздно диагностированным вывихом бедра – 24 (40%) и 36 (60%) – в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления
Предшествующее лечение | Количество больных |
Первично | 24 |
По методу Тер-Егиазарова | 11 |
Оverhead | 14 |
По методу Тер-Егиазаровапосле этого overhead | 9 |
Знахарь | 2 |
Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого – у 31, обоих суставов – у 15 (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения
Пол | Возраст, лет на моментначалалечения | Сторонапоражения сустава | Всего | % | ||||
äо 3 ëåò | 3,1-4 годà | 4,1-7 лет | правый | левый | оба | |||
Мальчики | 20 | 6 | 14 | 20 | 33,3 | |||
Девочки | 3 | 4 | 33 | 8 | 17 | 15 | 40 | 66,7 |
Всего | 3 | 4 | 53 | 14 | 31 | 15 | 60 | 100 |
% | 5 | 6,7 | 88,3 | 23,3 | 51,7 | 25 | 100 | |
В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер [2]. Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).
Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.
Из анамнеза – тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз – врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз – двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:
а. 29.07.2003г. – впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,
б. 20.02.2004г. – предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,
в. 30.09.2004г. – начато лечение в возрасте 2г.4 м.
Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.
Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:
а. 03.02.2005г. – контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева – 3 степень дислокации по Тоннису,
б. 03.03.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,
в. 16.05.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,
г. 24.06.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,
д. 10.07.2006г. – контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.
Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).
Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра
Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:
а. в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый – 127o и левый – 145o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый – 34o и левый – 19o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый – 5o и левый – 11o).
б. в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый – 115o и левый – 131o).
С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).
Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г.
В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый – 340 и левый – 190), шеечно-диафизарные углы (правый – 1270 и левый – 1450), антеторсия (правый – 500 и левый – 540), угол Виберга (правый – 00 и левый – 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава – ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.
Рис. 6 . Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:
а. 30.04.2008г. – контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,
б. 24.05.2008г. – контроль через 5м. до удаления спиц
Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:
а. в нейтральном положении,
б. в положении отведения и внутренней ротации
В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый – 17o и левый – 19o), шеечно-диафизарные углы (правый – 114o и левый – 145o), антеторсия (правый –25o и левый – 53o), угол Виберга (правый – 31o и левый – 11o).
18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента – ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.
Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:
а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. – через 2 месяца после второй операции.
б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. – через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС
Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:
а. 13.11.2007г. – в нейтральном положении на момент поступления.
б. 27.10.2009г. – в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.
Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.
Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый – 16o и левый – 150o), шеечно-диафизарные углы (правый – 115o и левый – 114o, угол Виберга (правый – 29o и левый – 27o) (рис. 8б).
У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы [2,6], не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).
Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга – менее 15o), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140o и более), патологическая антеверсия более 40o. При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115o и коррекция угла антеверсии до 10o-15o.
Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.
Литература
- Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечение дисплазии тазобедрен-ного сустава у детей первых месяцев жизни. Дис…. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
- Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис…. канд. мед. наук. М., 2002.
- Чиркова Н.Г. Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста. Дис…. канд. мед. наук. Курган, 2006.
- Шарпарь В.Д. Особенности оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в раз-ных возрастных группах. Детская хирургия. 2005, № 1., с. 8-15.
- Salter R., Hansson G., Thompson G. Innominatae osteotomy in the management of residual congenital subluxation of the hip in young adults. Clin. orthop. 1984, Vol. 182, P.53-68.
- Spence G., Hocking R., Wedge J. H. and Roposch A. Effect of innominate and femoral varus derotation osteotomy on acetabular development in developmental dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2009, Vol. 91, P. 2622-2636.
- Tonnis D. and Heinecke A. Current concepts review — acetabular and femoral anteversion. Rela-tionship with osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81, P. 1747-70.
- Weinstein S.L., Mubarak S.J. and Wenger D.R. Developmental hip dysplasia and dislocation: Part I J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, p.1824-1832.
- Williamson D. M., Glover S. D., Benson M. K. D’a. Congenital dislocation of the hip presenting after the age of three years. J. Bone Joint Surg. Br. 1