Параартикулярные ткани тазобедренного сустава
СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА
Актуальность. Боль при патологии пара[пери]артикулярных тканей (ППАТ), являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения (ППАТ одна из самых частых причин обращения к ревматологу, травматологу и врачу общей практики). При этом неясность этиологических факторов ППАТ, сложность патоморфологических, нейротрофических и иммуно-воспалительных расстройств определяют не только трудность в тактике курации, но и выбор препаратов для лечения, а также сроки терапии. ППАТ, как частный вид скелетно-мышечных болезней, независимо от этиологии, во многом обусловлено едиными патогенетическими закономерностями, определяющими их появление и переход в хроническое состояние.
ППАТ составляет большую группу ревматических синдромов («малая» ревматология), однако, наличие в клинической картине указанной патологии такого ведущего (основного) симптома, как БОЛЬ, обуславливает в ряде случаев привлечение к курации пациента [с ППАТ] невролога (анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных структур достаточно сложна), с целью дифференциальной диагностики имеющегося у пациента болевого синдрома (ноцицептивный и/или нейропатический, и/или психогенный, и/или сочетанный) и коррекции терапии (в том числе при хронизации болевого синдрома [ОбычноППАТ протекает доброкачественно и циклично, заканчиваясь выздоровлением даже при отсутствии лечения, однако процесс выздоровления может затянуться на 6 — 24 месяцев]).
Параартикулярные ткани (ПАТ) представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы, энтезисы (места прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости). Отдаленные от суставов структуры составляют: мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.
Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. [1] К первичным причинам развития ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. [2] Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний, таких как патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофические нарушения, сосудистые расстройства, гипериммунные реакции и т. п., а также при беременности.
Клинико-патоморфологическими формами периартритов являются: [1] теносиновит — воспаление сухожильного влагалища; [2] тендинит — воспаление сухожилия; [3] бурсит — воспаление синовиальной сумки; [4] энтезопатия — воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле); [4] капсулит — поражение капсулы сустава; [5] фасциит, апоневрозит — поражение фасций и апоневрозов; [6] миофасциальный болевой синдром (МФБС) — изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.
ППАТ характеризуется локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур (общее самочувствие больного не нарушено, и показатели лабораторных исследований обычно не изменены). Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т.п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей.
Обратите внимание! Несмотря на то, что периартикулярные поражения могут развиваться в любых суставах, однако обычно они локализованы в крупных суставах, более подверженных нагрузке (травматизации) и чаще всего развиваются в ПАТ тех суставов, которые считаются «исключениями» для первичного остеоартроза — в плечевом, голеностопном, локтевом. Также чаще поражаются сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.
В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерно:
[1] несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены [!!!] активные движения при нормальном объеме пассивных);
[2] усиление боли при строго определенных движениях;
[3] отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия (или иной ПАТ);
[4] несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют.
Обратите внимание! Следует помнить, что анатомические взаимоотношения периартикулярных структур довольно тесные, и патологический процесс может охватывать несколько прилежащих друг к другу анатомических образований (патологические изменения, первично возникшие в какой-либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования), поэтому нередко точная топическая диагностика периартикулярных мягкотканных поражений сложна. Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию.
подробнее о клинике наиболее часто встречаемых заболевания ПАТ верхних и нижних конечностей, спины Вы можете прочитать в статье «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, д.м.н., Управление делами Президента РФ, ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой», Москва (журнал «Медицинский совет» №5, 2017) [читать]
Установить диагноз периартрита (ППАТ) в большинстве случаев несложно. Для этого требуется тщательный осмотр и пальпация сустава, при которой боль хорошо воспроизводится. Существует также ряд специальных тестов для топической диагностики пораженных периартикулярных структур. В распознавании ППАТ помогают рентгенологические, ультразвуковые исследования (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Обратите внимание! Нужно помнить, что поражение ПАТ может быть проявлением серьезного системного заболевания — как ревматического, так и иной природы. Например, энтезопатия может развиваться в рамках паранеопластического процесса, при нарушении обмена веществ, как проявление артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) и др. Хорошо известная связь пальмарного фасциита со злокачественными опухолями, контрактуры Дюпюитрена с алкоголизмом и сахарным диабетом. Кроме того, локальное воспаление (особенно в поверхностных структурах) может быть вызвано не ревматическим, а инфекционным процессом. Важно помнить о «симптомах тревоги» («красных флажках»), наличие которых позволяет заподозрить жизнеугрожающую патологию.
В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Следует ограничить механическую нагрузку на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При их выраженном воспалении необходим полный покой с использованием ортезов, лангет на острый период заболевания. Непременным условием терапии ППАТ является противовоспалительная терапия, включая прежде всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного (орального и перорального) их использования. Также одно из ведущих мест в лечении ППАТ занимает локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК). С учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы ГК, числа и кратности введения ГК можно добиться хороших клинических результатов в лечении. Возможно локальное введение анестетиков вместе с или без введения ГК. Также используются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При длительном персистировании боли для профилактики хронизации болевого синдрома используются препараты групп антидепрессантов, антиконвульсантов. При стихании острого процесса проводится лечение физическими факторами: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Используются ударно-волновая терапия, методы психической релаксации. В случае возникновения ППАТ на фоне ревматических болезней необходимым является направленное лечение основного заболевания. Важно помнить, что режим, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия должны носить механически щадящий характер в безболевой зоне. Нарушение данного принципа вызовет мышечный и сосудистый спазм, ишемию, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС и, как следствие, нарушение контроля за состоянием больного.Читайте также:
статья «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, Управление делами Президента РФ, Центральная клиническая больница с поликлиникой, Москва (журнал «Трудный пациент» №3, 2017) [читать];
статья «Малая» ревматология: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 1» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Орлова Е.С., Ермакова Ю.А.; ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №2, 2015) [читать]
статья «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Ермакова Ю.А.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №3, 2015) [читать];
статья «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности — диагностика и лечение. Часть 3» Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва (журнал «Современная ревматология» №4, 2015) [читать];
статья «Комплексный подход к лечению периартрозов» В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов; Научно-исследователь-ский центр «Арктика», Магадан; Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена, Санкт-Петербург; Клиника «Передовые технологии здоровья», Санкт-Петербург (журнал «Вестник российской военно-медицинской академии» №3, 2014) [читать]
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия. 3/2011 стр. 44-48
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, А.А. Клименко
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
В статье представлен опыт диагностики и лечения околосуставной патологии мягких тканей. Компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Эффект применения двухкомпонентного геля для наружного применения на основе ибупрофена и ментола природного происхождения ДИП Рилиф связан с уменьшением боли, подавлением локального воспаления.
Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений — от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям. При описании патологии мягких тканей обычно используют следующие понятия:
Периартикулярные заболевания плечевого сустава
Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:
1) изолированное поражение сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы): тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы), тендинит двуглавой мышцы плеча, кальцифицирующий тендинит, разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;
2) диффузное невоспалительное поражение капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит); 3) субакромиальный синдром (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).
Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может возникнуть, когда угол отведения достигает 70-90°. Это связано с тем, что большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160-180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).
Таблица 1. Выявление симптомов при осмотре пораженных структур области плечевого сустава
Боль, ограничение движения | Поражение структур |
При отведении руки | Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка |
При максимальном подъеме руки вверх | Ключично-акромиальный сустав |
При наружной ротации (попытка причесаться) | Сухожилие подостной и малой круглой мышц |
При внутренней ротации (попытка завести руку за спину) | Сухожилие подлопаточной мышцы |
При сгибании в локтевом суставе и супинации предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи) | Сухожилие двуглавой мышцы плеча |
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения | Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава) |
Боль в области плеча, не связанная с движениями | Плексит, синдром грудного выхода |
При тендинитахмышц плеча рекомендуется следующее:
Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча проводится в соответствии с принципами терапии обычного тендинита. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Есть данные о том, что в ряде случаев эффективна экстракорпоральная ударноволновая терапия, которая оказывает как обезболивающее, так и антикальцифицирующее действие. Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо — кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузным характером поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.
Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях. Выделяют следующие стадии суб акромиального синдрома:
Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии следует избегать подъема руки над головой, рекомендуется пробная терапия полными дозами НПВС в течение 2 недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1-2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (то же, что и при I стадии), при неэффективности терапии в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.
Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание-разгибание, отведение-приведение, пронация-супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается особенностями строения — удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).
Таблица 2. Периартикулярная патология области тазобедренного сустава
Вид патологии | Характеристика |
Воспаление глубокой сумки большого вертела | Чаще возникает у женщин 40-60 лет, страдающих ОА. Боль в области большого вертела. Боль иррадиирует по наружной поверхности бедра |
Подвздошно-гребешковый бурсит | Припухлость и болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой связки, внизу живота. Усиление болей отмечается при разгибании бедра, ходьбе |
Энтезопатия вертела (трохантерит) | Невозможность лежать на боку. Локальная болезненность вертела. Сохранность объема ротации бедра. Боль при сопротивлении активному отведению бедра |
Седалищно-ягодичный бурсит | Боль в области седалищного бугра (но сумка расположена более поверхностно по отношению к седалищному бугру). Развивается вторично при сидении на твердой поверхности, особенно у худых людей, а также у бегунов. Боли могут усиливаться при сгибании бедра |
Тендинит приводящей мышцы бедра | Часто развивается в результате спортивных травм. Боли, как правило, локализуются в наиболее проксимальной части паховой области, вблизи от места прикрепления мышц к костям таза. Боли усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе, могут возникнуть хромота и определенные ограничения функциональной активности пациента |
Энтезопатия в области седалищного бугра | Боль при сидении на жестком основании в области седалищного бугра. Боль при ходьбе в момент отрыва ноги от пола |
Синдром грушевидной мышцы | Боли в пояснице, ягодице, крестцово-подвздошном суставе, тазобедренном суставе и по задней поверхности бедра. Боль и слабость мышцы при отведении согнутого до 90° бедра в тазобедренном суставе. Боль и обнаружение уплотненных пучков мышцы при наружной или внутритазовой пальпации. В случае грубой компрессии ствола седалищного нерва появляются глубокие, тупые, тянущие, простреливающие, иногда жгучие боли, которые усиливаются в основном ночью, в тепле и при перемене погоды. Боли и другие симптомы могут уменьшаться в постели, но появляются или усиливаются в положении сидя или стоя, при вставании из положения сидя или приседании из положения стоя |
Наиболее сложная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:
Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:
Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава должно проводиться с учетом основного заболевания (например, при ОА — назначение хондропротективных средств, контроль массы тела; при серонегативном спондилоартрите — назначение болезнь-модифицирующих препаратов (БМП) (сульфасалазин, метотрексат и др.), при туберкулезном коксите — противотуберкулезных специфических средств и т.д.). Нередко основными методами лечения становятся локальное введение глюкокортикоидов, проведение электрофореза и ионофореза, назначение миорелаксантов.
Одним из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей является назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, катализирующий ее превращение в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к препаратам, применяемым для локальной терапии: высокая эффективность, отсутствие местных токсических и аллергических реакций на препарат, способность лекарственного средства проникать через кожу, достигая ткани-мишени; концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является гель, в составе которого содержится спирт, обеспечивающий быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает ДИП Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5% и ментола 3% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря трансдермальному проводнику (диизопропаноламин), входящему в состав основы геля, молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол способствует выделению сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему и обезболивающему эффекту, вызывая ощущение легкой прохлады.
Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство следует наносить многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями количество нанесений препарата следует увеличить до 6 раз в день.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник