Отводящая шина тазобедренного сустава размеры
История и методы лечения дисплазии
Первым серьёзным шагом в современном лечении дисплазии стала практическая деятельность австрийского хирурга-ортопеда Адольфа Лоренца. В 1895 году он обнародовал перед коллегами свой метод, суть которого — в закрытом вправлении вывиха бедра и фиксации конечности для удержания и закрепления головки бедра в суставной впадине с помощью гипса. С того времени и до нашего технология Лоренца стала основной в терапии ДТС в большинстве медицинских учреждений России. Однако применение гипса при дисплазии, как выяснилось, помогает решать одну проблему и порождает множество других.
Применение метода Лоренца только в 10-20% обеспечивает хороший анатомический результат. Причины неэффективности и даже прямого вреда:
- в длительной гипсовой фиксации конечности, результат которой — атрофия, дистрофия и дегенеративные процессы в суставе, их доля достигает 76 % от всех случаев применения;
- в повреждении суставных тканей в момент вправления;
- в позднем сроке для начала терапии, определённом самим Лоренцом как оптимальный, — от 1 года до 4 лет.
Настолько неудовлетворительные результаты подвигли других учёных и врачей на поиски новых способов лечения врождённого вывиха, в результате появились разнообразные шины. Относительно мобильная шина при дисплазии во многих случаях была эффективнее жёсткой фиксации.
Шина при дисплазии
В 20 – 30-е годы ХХ века изобретено множество функциональных шин для терапии врождённого вывиха бедра. Из тех времён — абдукционная подушка Фрейка, широко применяемая и сейчас.
Во второй половине ХХ века методами лечения дисплазии тазобедренного сустава занимались В. Я. Виленский, И.И. Мирзоева, М. Э. Казакевич, Т. А. Бровкина, М. М. Кошля, А. Павлик, другие исследователи. Каждый автор, рассказывая о разработанных приёмах и приспособлениях, называл уровень их эффективности от 80% до 96%. Шина при дисплазии оказалась не только безопаснее, действеннее гипса, но и перспективнее: большинство моделей можно было модифицировать.
В этот период создано множество функциональных устройств — шина ЦИТО (разработка Центрального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова); «штанишки» Бекера; шины Шнейдерова, Мирзоевой, Круминя, Виленского, Кошля, Гижицкой-Волкова, НИДОИ им. Г. И. Турнера; повязка Давида и другие. Каждое устройство предусматривало применение особой методики лечения.
Шина Кошля
Устройство состоит из двух металлических полудуг, которые соединены телескопической муфтой для их раздвижения. Конструкция в виде распорки при дисплазии необходима для растягивания приводящих мышц, вправления и удержания бедра в физиологически правильном положении.
Шина Кошля сохраняет подвижность коленного и тазобедренного сустава во фронтальной плоскости. Устройство назначают детям неонатального (до 28 дней) и грудного (до 1 года) возраста.
Стремена Павлика
Распорки при дисплазии не обязательно должны быть жёсткими или объёмными, свидетельство тому — стремена Павлика. Конструкция состоит из тканевого грудного бандажа, подколенных и плечевых ремешков, имеет размерно-возрастной ряд. Мягкая, но надёжная фиксация сохраняет подвижность конечностей. Стремена назначают детям от 1 месяца до 1 года.
Подробнее про Стремена Павлика
Перинка Фрейка
Перинка, или подушка, Фрейка стала первой успешной альтернативой гипсу при дисплазии. Она представляет собой валик, фиксирующий бёдра в разведённом положении. Перинка снабжена лямками для закрепления на теле малыша.
Эту мягкую распорку при дисплазии назначают в самых лёгких случаях заболевания, в возрасте от 1 до 3 месяцев.
Подробнее про Перинку Фрейка
Шина Виленского
Устройство — ещё один вариант телескопической распорки при дисплазии. Концы распорки крепятся к широким манжетам, надеваемым на бёдра ребёнка. Шину Виленского назначают как самым маленьким детям, так и тем, кому более 1 года. Широкое возрастное применение определило размерный ряд изделия: малый, средний и большой размеры. Ортопеды рекомендуют изготавливать шину на заказ. В России наибольшую популярность получила шина ЦИТО. Также отдельного внимания заслуживает немецкий аналог от компании Otto Bock.
Стандартные шины рассчитаны на детей до 3 лет. Индивидуальные экземпляры могут использоваться и в более позднем возрасте, чаще в качестве подстраховочной шины после оперативного вмешательства.
Подробнее про Шину Виленского
Гипс при дисплазии. Положения Лоренца
Гипс при дисплазии долгое время был единственным, а потом наиболее частым способом борьбы с недугом. Впервые его использовал Лоренц: с помощью гипсовой фиксации он усовершенствовал метод одномоментного вправления вывиха итальянского хирурга Пачи. С конца XIX века технология лечения ДТС путём бескровного вправления и последующего гипсования получила название метода Пачи-Лоренца.
Гипс при дисплазии долгое время был единственным, а потом наиболее частым способом борьбы с недугом. Впервые его использовал Лоренц: с помощью гипсовой фиксации он усовершенствовал метод одномоментного вправления вывиха итальянского хирурга Пачи. С конца XIX века технология лечения ДТС путём бескровного вправления и последующего гипсования получила название метода Пачи-Лоренца.
Кокситную гипсовую повязку накладывают на ноги (на обе полностью или на одну полностью и на половину другой), бёдра и талию. В области бёдер в повязку монтируется планка: гипс не даёт достаточной жёсткости, а распорка при дисплазии обеспечивает стационарное положения ног. В промежности гипсового корсета предусмотрено отверстие для отправления физиологических потребностей. Такую повязку ребёнок носит от 1 до 6 месяцев (в отдельных случаях дольше).
Перед наложением повязки головка бедра вправляется в вертлужную впадину, а ноги фиксируются в так называемом положении Лоренца. Хотя сегодня гипс при дисплазии используют намного реже, постулаты Лоренца, в их числе — разработанные им положения ног при терапии ДТС, остаются актуальны, так как они отражают суть проблемы и пути её решения.
Лоренц описал три положения, используемые для фиксации ног при разной степени патологии:
- Положение I — ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и разведены в стороны до касания плоскости, на которой лежит ребёнок (поза лягушки).
- Положение II — ноги согнуты под тупым углом (слегка согнуты) в коленных и тазобедренных суставах и отведены до касания плоскости.
- Положение III — прямые ноги разведены в стороны.
Перечисленные положения используют и в надевании и фиксации шин при дисплазии. Так, в терапии врождённого предвывиха шину Виленского накладывают в положении III, а для лечения истинного вывиха наложение распорок при дисплазии происходит в положении I.
Нужно признать, что отказаться от гипса при дисплазии окончательно пока невозможно. В лечении сложных, запущенных случаев, при поздней диагностике, при исправлении предыдущей неэффективной терапии, после инвазивного вмешательства в сустав гипсовые повязки-корсеты редко оказываются полноценно заменимы.
Сравнение методов лечения дисплазии
Закрытое вправление и гипс при дисплазии по Лоренцу стали революционным прорывом: до этого врождённый вывих (во всех его разновидностях, которые позже назовут дисплазией) считался неизлечимым. Однако скоро выяснилось, что метод имеет слишком много негативных последствий. Это привело к обширным исследованиям и началу использования шин при дисплазии, а впоследствии и инвазивному лечению.
Сегодня применяют множество ортопедических устройств, их модификаций, и гипс. Виды распорок при дисплазии иногда меняют согласно с прогрессом или регрессом лечения. Обобщенная статистика осложнений при использовании разных конструкций и методов такова (доля в % от всех случаев использования):
Статистика осложнений
- для терапии по Лоренцу — 23-82%;
- для шины ЦИТО — 33%;
- для подушки Фрейка — 15%;
- для стремян Павлика — 12%;
- для шины Кошля — 8%.
Большая доля осложнений при терапии по Лоренцу связана с тем, что закрытое вправление может быть травматичным (роль играют навыки врача), а гипс при дисплазии лишает мышцы и сустав подвижности, фиксируя их на длительный срок в позиции максимального отведения. С первых дней иммобилизации головка бедра давит на мягкие ткани вертлужной впадины, вызывая ишемию (снижение кровоснабжения). Возникает перерастяжение огибающих бедро сосудов и напряжение приводящих мышц. С течением времени развивается сгибательно-отводящая контрактура.
Схожа по негативному воздействию и шина ЦИТО. Она, в отличии от других шин при дисплазии, жёстко фиксирует ноги ребёнка, не позволяет ему активно двигаться, а взрослым использовать для лечения методы функционального воздействия. В результате также развивается ишемия бедренной головки. Другие варианты шины Виленского и Otto Bock имеют шарнирные механизмы, которые позволяют тазобедренному суставу иметь более обширный диапазон движений, что сказывается положительно на выздоровлении ребенка.
Умеренная жёсткость подушки Фрейка — причина меньшей доли осложнений, связанных с ишемическим поражением головки бедра. Однако перинка Фрейка всё-таки существенно ограничивает подвижность бедра, в связи с чем эта шина при дисплазии применяется осторожно. Нужно отметить, что в самом начале её использования количество осложнений было меньшим: подушки изготавливали из гагачьего пуха, обеспечивающего надёжную, но пластичную фиксацию. Аналогичных ему по свойствам современных материалов пока не создали.
Стремена Павлика решают проблему подвижности: ребёнок может сгибать, приводить и отводить в определённой амплитуде ноги, не выпрямляя их, выполнять наружную и внутреннюю ротацию. Стремена, в отличие от гипса при дисплазии, одновременно нормализуют соположение головки и впадины и позволяют ребёнку развиваться, следовательно — снимают в большинстве случаев опасность ишемии и контрактур. Но относительно широкая свобода движений, которую обеспечивает эта ременная шина при дисплазии, может привести и к вывихиванию бедренной головки. В связи с вышеназванным, в стременах трудно вправить истинный вывих: положительный результат только у 26% детей.
В конструкции шины Кошля минимизированы недостатки других ортопедических устройств. Она достаточно жёстко фиксирует соположение головки и впадины, при этом позволяет производить отведение, сгибание конечностей во фронтальной плоскости. Наименьшее количество осложнений для этой шины при дисплазии связано с недолгим сроком фиксации конечностей в положении Лоренца I и с тем, что нет необходимости предварительно расслаблять аддукторы (сводящие мышцы) бедра — шина дозированно растягивает их.
Однако далеко не всегда осложнения и неудачи терапии в использовании распорок при дисплазии связаны с конструкционными недостатками оборудования. Эффективность во многом зависит от развития методик лечения, осведомлённости и навыков врача, сроков и правильности диагноза.
С 90-х годов ХХ века стала популярной методика терапии ДТС с помощью функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову. Если результат оказывается отрицательным, в большинстве клиник его исправляют по методике скелетного вытяжения over head. Названный метод применяют в случаях позднего выявления врождённого вывиха, безрезультатного консервативного лечения в течение первого года жизни, релюксации (вывихивания) головки бедра после использования шин при дисплазии. Авторы метода заявляют о 90-95% успешных излечений, но существуют многолетние наблюдения ФГУ НИДОИ им. Г. И. Турнера, которые свидетельствуют, что осложнения при данной методике наблюдаются у 72% пролеченных детей.
Причины остаточных дефектов при наложении функционального гипса при дисплазии следующие:
- на первом — важнейшем — этапе терапии гипс радикально сковывает подвижность конечностей, препятствуя дозированному расслаблению аддукторов, — у 80% детей это служит причиной первичного поражения эпифиза бедра;
- этапная замена гипсовой распорки при дисплазии приводит к нестабильности вправления;
- в свою очередь, нестабильность — причина остаточных дефектов, итог которых — последующее более радикальное лечение.
Общепризнанная практика лечения врождённого вывиха и его разновидностей основывается на использовании шин при дисплазии. Они при строгом соблюдении правил ношения способны эффективно удерживать бедро, а правильное их назначение в зависимости от тяжести поражения обеспечивает в подавляющем большинстве случаев положительный результат. Главное преимущество, которое имеет шина при дисплазии, — сохранение подвижности тазобедренного сустава, сохранение его способности развиваться. Это ведущий принцип создания и усовершенствования всех ортопедических устройств.
Равный ему по важности в предупреждении инвалидности и сохранении высокого качества жизни — принцип раннего выявления и полного излечения вывиха. Используют ли ортопеды различные распорки при дисплазии или прибегают к инвазивному лечению, они стремятся не просто минимизировать проявление проблемы, но полностью восстановить форму и функциональность сустава.
Источник
Нарушение развития тазобедренного сустава, когда головка бедренной кости неправильно расположена по отношению к вертлужной впадине носит в медицинской практике название дисплазия тазобедренных суставов.
Дисплазия таза у младенцев
Патологическое развитие приводит к изменению опорных функций конечностей, которые становятся заметны уже на 1 году жизни младенцев. У девочек патологическое недоразвитие суставов, особенно тазобедренного, встречается намного чаще, чем у мальчиков.
Хотя патология не представляет собой опасный диагноз, оставлять ее без внимания нельзя, потому что к 2–3 годам это обернется для ребенка воспалительными процессами в области бедра и возможными вывихами. Также если патология не будет долечена во младенчестве, остаточная дисплазия тазобедренного сустава у взрослых делает людей хромыми на протяжении всей жизни.
У младенцев физиологическое недоразвитие суставов считается нормой на протяжении 1 года жизни, конечно, если в это время проводится своевременная лечебная терапия. Чаще всего ставится диагноз левой ножки, но нередко может быть выявлено недоразвитие плечевого, локтевого или коленного сустава.
Дисплазия поддается лечению
Физиологическое недоразвитие выражается в том, что головка бедренной кости может некрепко держаться внутри вертлужной впадины, пытаясь выскочить оттуда, или находится выше суставной сумки, тогда как впадина постепенно начинает зарастать жировой тканью. При разумной корректировке под руководством врачей, в течение первых месяцев тазобедренный сустав приобретает соответствующую возрасту структуру.
3 стадии дисплазии тазобедренного сустава
Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных классифицируется по 3 степеням:
- Первая степень называется предвывихом. Для нее характерно недоразвитие без смещения головки относительно впадины.
- Вторая степень называется подвывихом. Для нее характерно частичное смещение головки относительно впадины.
- Третья степень называется вывихом. Для нее характерно полное смещение головки относительно впадины.
Причины патологии у младенцев
Факторы риска, которые могут вызвать нарушение развития, связаны с протеканием беременности и родовой деятельностью.
Причины врожденной дисплазии
К ним относятся:
• первые роды, которые всегда намного сложнее последующих, поэтому организм подготавливается надлежащим образом, вырабатывая гормон релаксин, который расслабляет мышцы тазобедренных суставов у женщины, таким же образом он влияет и на плод;
- крупный плод, суставы которого в утробе испытывают на себе большее давление;
- рождение девочек, кости которых намного пластичнее, чем у мальчиков, тем более что их еще размягчает релаксин;
- тазовое предлежание, когда ребенок рождается ягодицами вперед, а размягченные тазобедренные суставы при этом испытывают на себе нагрузку и после родов занимают не совсем правильное место;
- наследственность, которая идет по женской линии повышает шанс появления патологии в несколько раз.
Иногда дисплазия суставов диагностируется у недоношенных детей. Если у женщины наблюдаются все факторы риска, которыми провоцируется врожденная патология, она сама может решить рожать ребенка путем кесарева сечения.
Какие признаки имеет врожденная дисплазия
Клинические признаки патологического недоразвития тазобедренного сустава 3 степени может определить сама мама при осмотре малыша. Патологию 1 и 2 степени может выявить только врач, обычно это происходит еще в роддоме.
Признаки дисплазии тазобедренного сустава
Основными признаками дисплазии бедра у новорожденных является:
- разная длина ножек;
- лишние складочки на бедре под ягодицей;
- ассиметричное расположение подъягодичных складочек и ягодиц;
- ассиметричное отведение ножек;
- ножки, согнутые в коленях, не отводятся в стороны полностью;
- звук щелчка при сгибании ножек в коленях и тазобедренных суставах.
Если мама обнаруживает эти симптомы, чтобы подтвердить диагноз ей необходимо показать ребенка врачу-ортопеду.
Диагностика
Обследование малышей проводится еще в роддоме, затем все дети подлежат плановому осмотру ортопеда в возрасте 1 и 3 месяцев. Как правило, диагноз дисплазия тазобедренных суставов у детей выявляется при физикальном осмотре. Если у врача есть подозрения на недоразвитость суставов, но патология лишь слегка заметна, он может назначить УЗИ.
Диагностика дисплазии с помощью УЗИ
Если ультразвукового обследования будет недостаточно, в редких случаях может быть назначен рентген, но только после 3 месяцев жизни ребенка. Врач также может заподозрить недоразвитие других суставов от рождения. Например, дисплазия локтевого сустава самостоятельно практически не выявляется мамой, для ее диагностики нужен специалист.
Как лечится патология
При диагностике врожденной дисплазии консервативная терапия начинается немедленно, что позволяет избежать перехода предвывиха в вывих. Если патологическое недоразвитие 3 степени, то родители должны настроиться на длительное лечение, которое трудно воспринимается детьми. При легких нарушениях им достаточно проводить самостоятельно и в условиях поликлиники массаж при дисплазии тазобедренных суставов.
Широкое пеленание при дисплазии
С самого рождения таким детям назначают широкое пеленание. Для этого используется простая пеленка, которую в прямоугольном виде кладут между отведенными в стороны ножками ребенка. Во время пеленания ножки должны быть согнуты в суставах. К такому положения младенцы привыкают быстро и затем сами удерживают ножки в широко разведенном положении.
Дополнительно назначается лечебная гимнастика, которую мамы могут проводить самостоятельно, но нередко врач рекомендует посещение поликлиники несколько раз в неделю для проведения процедуры специалистом. Эффективным методом терапии является массаж при дисплазии тазобедренных суставов, лучше всего, чтобы его проводил специалист. Также врач может назначить физиопроцедуры, электрофорез на область тазобедренного сустава с кальцием или парафин. Детям рекомендуется плавание на животике.
Распорки и другие средства при дисплазии
Когда простые методы являются недостаточными, потому что наблюдается сложная дисплазия тазобедренных суставов у детей, им назначается ношение ортопедических пособий:
- в стременах Павлика младенец может находиться с 3-недельного возраста до 9 месяцев;
- пластиковые штанишки под названием подушка Фрейка могут быть использованы также до 9-месячного возраста, обычно пока ребенок не начинает ходить;
- распорки могут быть использованы, когда диагностируется дисплазия коленного сустава и бедренного.
Стремена Павлика и отводящая шина с подколенными и бедренными туторами считаются самыми эффективными для лечения патологии 3 степени.
Когда ортопед разрешит ребенку ходить, ему будет одета отводящая шина для хождения. В редких запущенных случаях необходимо проводить гипсование одной или двух ножек. Когда ребенку ставят диагноз дисплазия плечевого сустава, как правило, ограничиваются лечебным массажем.
Источник