Отведение в плечевом суставе это

Отведение плеча

Автор: Антонов Андрей

Железный Мир.
№6.2013 г.

Не для кого ни секрет, что
неправильное техническое выполнение упражнение может снизить его
эффективность и очень повысить его травмоопасность. Тем не менее,
зайдя в любой тренажерный зал, сплошь и рядом видишь людей,
откровенно пренебрегающих техникой. За 10 лет работы в фитнесе я
понял, что понятие технически правильного выполнения упражнения
разнятся не только у занимающихся, но и у фитнес-тренеров. Так что
тема эта весьма актуальна.

Лидером по неправильному
техническому исполнению среди упражнений, на мой взгляд, является
отведение плеча (с гантелью). Отведение плеча – термин
анатомический, но, к сожалению, у нас нет единой классификации
силовых упражнений. Заглянув ради интереса в различные издания,
посвященные силовым упражнениям, я обнаружил следующие названия этого
упражнения: подъем рук с гантелями через стороны, махи с гантелями,
отведение рук в стороны, разведения гантелей в стороны, подъем
гантелей в стороны, разведения гантелей стоя.… Да, это вам
не жим штанги лежа, упражнение, название которого все авторы пишут
одинаково. Поэтому мы всегда в названиях упражнений будем
придерживаться именно анатомической терминологии.

Итак, начнем анализ.

Упражнение: односуставное,
следовательно изолированное.

Рабочий сустав: плечевой.

Воздействие на основные мышечные
группы: надостная мышца и дельтовидная мышца. Традиционно
считается, что упражнение направлено на развитие средней части
дельтовидной мышцы. Это не совсем так. Если передняя и задняя часть
дельтовидной мышцы одновременно напрягаются, то они действуют одна по
отношению к другой под некоторым углом и направление их
равнодействующей совпадает с направлением волокон средней части
мышцы. Так что в работу включаются все три части дельтовидной мышцы,
но средняя часть конечно в большей степени. Для ее тренировки это
самое идеальное из всех возможных движений.

Исходное положение (И.П):
сидя или стоя, рука чуть согнута в локтевом суставе.

Движение: на выдохе –
выполнить отведение плеча до угла 80-90 градусов,

на вдохе – вернуться в И.П.

— Почему отведение выполняется до
угла 80-90 градусов?

— Да потому что строение плечевого
сустава таково, что плечо можно отвести не более чем на 90 градусов.
В этом положении сустав блокируется, и дальнейшее отведение
происходит за счет вращения лопатки нижним углом кнаружи. А это
движение происходит в результате работы трапециевидной и передней
зубчатой мышцы. В фитнесе предпочитают делать движения не по полной
амплитуде, чтобы не перегружать сустав, поэтому рекомендуют
ограничивать движение углом в 80 градусов.

— Нужно ли делать рекомендуемое
многими изданиями небольшое пронирующее движение плечевой кости в
конечной фазе – поворот гантели большим пальцем вниз,
имитирующий выливание воды из стакана?

— По желанию. Это несколько
увеличит нагрузку на переднюю часть дельтовидной мышцы, но на среднюю
никакого влияния не окажет.

— Ну, это всем известно, а в чем же
сложность движения? – спросит нетерпеливый читатель. Сложность
в том, что дельтовидная мышца крепится к плечевой кости в районе
дельтовидной бугристости, а это примерно в середине плечевой кости.
При выпрямленной руке, учитывая небольшой размер мышцы, получается
такой рычаг, что поднять большой вес просто невозможно по всем
законам биомеханики. Естественно если поднимать только работой
дельтовидной м. и надостной м. А маленькая гантель это удар по эго
типичного спортсмена-любителя, и он не может на это пойти. В
результате в большинстве случаях можно наблюдать следующую технику
выполнения. Спортсмен держит в руках гантели весом 20, а то и более
кг. Спина несколько наклонена вперед. За счет мощного и быстрого
разгибания спины он обеспечивает начальную инерцию движения.
Дельтовидные м. задают только направление этого движения. Далее в
работу мощно включаются трапециевидные мышцы, поднимая плечи. Их
силовой потенциал в несколько раз превосходит потенциал дельтовидных.
Долетев (или не долетев) до горизонтального положения руки падают
вниз. Естественно зафиксировать такой вес в горизонтальном положении
дельты не могут. Они, конечно, работают и при такой технике, но каков
их вклад, определить не возможно. В каждом подходе он может быть
различен, но везде будет менее 50-и, а то и 30% в зависимости от
скорости движения. Пусть этот вариант техники и несколько утрирован,
но в действительности у 90% людей во время выполнения отведения плеча
плечевой пояс поднимается. То есть 90% занимающихся тренируют в
первую очередь не дельты, а трапеции. И отказ в выполнении упражнения
наступает не из-за закисления дельтовидных мышц, а из-за отказа
трапециевидных. Когда их сила падает, на долю дельтовидных мышц
приходится вес, который они не в силах поднять даже будучи свежими.
Естественно, они его и не поднимают, но отказ на фоне закисления в
них не наступает, соответственно предпосылок для мышечного роста не
создается.

Получается парадоксальная ситуация.
Атлет хочет, чтобы его плечи стали шире, делает это упражнение по
описанной выше технике, но рост дельт минимален, а трапеции растут
просто замечательно. От этого плечи становятся более покатыми и
визуально выглядят более узкими.

Как же это исправить? Нам нужно,
чтобы плечи (плечевой пояс) были неподвижны, не поднимались вверх.
Это не так просто, организм у нас умный и всегда ищет легкие пути.
Поэтому чтобы не дать включаться трапециевидным мышцам, точнее
верхней их части, которая и поднимает плечи, мы должны напрячь мышцы
антагонисты – нижнюю часть трапециевидных и широчайшие мышцы
спины. Этого легко добиться, если максимально свести лопатки и
статично напрячь широчайшие. Если встать перед зеркалом, и в такой
позиции удерживая статичное напряжение делать отведение с гантелями
весом в два, а то и в три меньше чем обычно, то вы почувствуете
совсем другую нагрузку, и нагружаться будут именно дельтовидные
мышцы. В крайней верхней точки движения необходимо делать фиксацию.
Если не получается, вес слишком велик. Темп медленный! При выполнении
упражнения с гантелями максимальная нагрузка на тренируемые мышцы
будет в положении рук параллельно полу, и мы не должны прийти в это
положение используя инерцию. Поэтому еще раз повторюсь, темп
медленный! И, первое время тренируйтесь перед зеркалом под строгим
визуальным контролем. Плечи будут стремиться подняться, но их надо
удерживать неподвижными.

И помните, что максимальная нагрузка
при выполнении упражнения с гантелями стоя, будет в положении когда
рука параллельно полу. При выполнении на кроссовере – когда
рука перпендикулярна тросу, при выполнении отведения плеча на
специальном тренажере – нагрузка равномерна по всей траектории
движения. Но требования к технике выполнения упражнений во всех этих
вариантах одинаковы.

Поверьте, результат превзойдет ваши
ожидания!

Наиболее часто патологические признаки (боль и ограничение объема движений) выявляются при выполнении активных движений во фронтальной плоскости — проба на отведение и приведение руки. В литературе по этому поводу возникло два названия синдромов, очень точно отражающих клиническое состояние:

• «синдром дуги болезненного отведения» («болезненный сектор», синдром надостной мышцы, подакромиальный бурсит);

• «застывшее» («замороженное») плечо. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль в плече возникает или усиливается при отведении руки в определенных пределах: по В.О. Марксу, от 60° до 120° (рис. 49).

Рис. 49. Активное отведение руки. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль возникает на уровне 60-120°

До 60° и после 120° боль либо отсутствует, либо стихает, непосредственная причина боли — сужение подакромиапьного пространства, где сдавливаются патологически измененная подакромиальная сумка между акромиатьно-ключичным сводом, с одной стороны, и оугорками плечевой кости и сухожильным «обшлагом» коротких ротаторов — с другой стороны (рис. 50), Подъем руки выше 120° снова становится без- или малоболезненным, так как на этом уровне большой бугорок отходит от акромиального отростка. Движение в обратном направлении (приведение) повторяет возникновение боли в пределах тех же градусов. Наиболее частыми причинами патологи и подакромиального пространства являются подакромиальный бурсит, надрыв сухожилий надостной, подостпой и малой круглой мышц с реактивным воспалением, известковые отложения в сухожилии надоедной мышцы, перелом большого бугорка плечевой кости.

Рис. 50. Схема возникновения «синдрома дуги болезненного отведения». При отведении плеча происходит сдавление подакромиальной и поддельтовидной сумок, а также вращающей манжетки между акромионом и головкой плечевой кости. При бурсите и поражении вращающей манжетки отведение сопровождается болью или становится невозможным

Клиническая картина субакромнального бурсита практически не отличается от тендинита вращательной манжеты. Объективное исследование не позволяет достоверно идентифицировать воспаление синовиальной сумки. Оно может быть обнаружено лишь при использовании дополнительных методов, например ультразвукового исследования.

М- Доэрти, Д. Доэрти выделяют два типа болезненной дуги (рис. 51); болезненная средняя дуга — 30° центральных на уровне горизонтали и 20-30° верхней части дуги.

Рис. 51. Виды болезненной дуги (Доэрти М., Доэрти Д.): 1 — болезненная средняя дуга (центральных 30°), наблюдается при поражении сухожилия надостной мышцы или при субакромиальном бурсите; 2 — верхняя дуга (верхних 20-30°) наблюдается при поражении акромиально-ключичного сустава

Наряду с исследованием болезненной дуги используется прием активного отведения плеча в условиях сопротивления (рис. 52).

Рис. 52. Активное отведение плеча в условиях сопротивления. Тест для надостной мышцы. Врач левой рукой берет исследуемого за дальнее плечо, правой охватывает локоть исследуемой руки и оказывает сопротивление при попытке ее активного отведения. При поражении надостной мышцы у больного возникает боль в верхней части плеча. Исследование дуги отведения у такого больного может выявить боль в зоне средней дуги (примерно 30° центральных), однако эта боль может быть связана также с субакромиальным бурситом

Импичмент-симптом и импичмент-тест Нира. Врач фиксирует лопатку больного и поднимает его выпрямленную и ротированную внутрь руку в положении между сгибанием и отведением плечевого сустава. Этот прием провоцирует сдавлеиие сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и акромиопом. Он может вызвать боль (импичмент-симптом) как при наличии импичмент-синдрома, так и при других вариантах поражения плеча, таких как артрит или капсулит.

Та же проба может быть выполнепа после введения 10 мл 1% раствора лидокаина под передний отдел акромиального отростка (импичмент-тест). При этом боли, связанные с импичмент-синдромом, значительно уменьшаются или полностью исчезают.

В качестве альтернативной пробы может быть использован импичмент-тест Хоукинса. Согнув руку больного в плечевом суставе до 90°, врач ротирует плечо внутрь.

«Застывшее» плечо возникает при длительно фиксированном положении руки, опущенной пли прижатой к туловищу по следующим причинам: заболевания «вращающего обшлага», синовит длинной головки двуглавой мышцы, подакромиальпый бурсит, повреждение головки и шейки плечевой кости, а также длительная иммобилизация руки при шейном споидилезе, после операции на плечевом поясе, молочной железе, возможно это и при сильных иррадиирующих болях в плечо с фиксацией руки косынкой в случаях заболевания сердца, легких. «Застывшее» плечо может возникнуть при облитерации нижней дупликатуры плечелопаточного сустава. Объем движений в плечевом суставе при «застывшем» плече либо значительно ограничен, либо движение отсутствует вообще.

При исследовании активных движений в плечевом суставе во фронтальной плоскости (отведение и приведение) могут быть выявлены нарушения (боль, ограничение движений) лишь на начальном либо на заключительном этапе движения.

Болезненное отведение в начальной фазе отражает патологию ротационных мышц плеча и их сухожилий. Боль, возникающая на заключительной фазе отведения (последние 20-80°), указывает па неблагополучие на концах ключицы — в акромиально-ключичном или грудино-ключичном сочленении, а также на наличие помех при смешении лопатки.

Наблюдая за больными с описанными выше синдромами, можно заметить, что активное отведение руки начинается сдвижения лопатки. В норме лопатка участвует в движении плечевого пояса лишь с уровня 90° отведения руки.

При большинстве заболеваний плечевого сустава нарушается этот плечелопаточный ритм, вместо гармоничного движения руки и надплечья первой начинает подниматься лопатка, а затем плечо. Это обусловлено рефлекторным напряжением мышц надплечья, блокирующим подвижность в плечевом суставе, а скольжение лопатки по поверхности грудной клетки создает ложное представление об объеме движений в плечевом суставе. Истинный объем отведения пюча, участие лопатки на раннем этапе этого отведения можно проверить с помощью ряда приемов (рис. 53, см. рис. 29).

Рис. 53. Пассивное отведение плеча. Левая рука врача фиксирует угол лопатки, правая отводит плечо, отмечается момент начала движения лопатки, Преждевременное скольжение лопатки по грудной клетке (ниже 90° отведения) указывает на неблагополучие в плечевом суставе и окружающих его тканях

Расслабления мышц плечевого пояса и фиксации лопатки можно достигнуть, уложив больного на кушетку. Объем пассивных движений в плечевом суставе сравнивается с объемом активных движений.

Существует проба на утомление. Руки исследуемого разводятся в стороны на уровень 50-60° и удерживаются в таком положении несколько минут. При поражении вращающей манжетки рука быстро устает и начинает медленно опускаться.

При проведении пробы на отведение можно встретиться с так называемым «симптомом падающей руки» (рис. 54).

Рис. 54. Симптом-тест «падающей руки». При разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение плеча возможно лишь до 40°, отведение сопровождается значительным подъемом надплечья. Пассивное отведение плеча будет свободным и безболезненным вплоть до вертикального положения. При попытке медленно опустить руку (приведение) она резко падает вниз

Больной не может отвести руку в сторону более чем па 40°, дальнейший ее подъем сопровождается подъемом всего надплечья. Однако рука больного может быть поднята врачом до вертикального положения и хорошо удерживается, но при попытке ее опустить она быстро падает. Этот симптом патогномоничен для полного разрыва сухожилия надостной мышцы. При частичном или полном разрыве вращающей манжетки при попытке поднять руку вначале поднимается вверх плечо, а затем уже отводится рука (феномен «застегивания подтяжек», симптом Леквсрка). Заведение руки за спину при этом виде патологии усиливает боль в плечевом суставе.

Исследование ротационных движений плеча входит в обязательный набор приемов при оценке функционального состояния плечевого сустава и вращающей манжетки плеча, что позволяет уточнить характер и локализацию возможного патологического процесса. Для этих целей используются следующие приемы. Исследование внутренней ротации плеча:

• рука, опущенная вдоль туловища, делает поворот вокруг оси плеча внутрь;

• рука, согнутая в локтевом суставе, закладывается за спину до тех пор, пока пальцы не коснутся угла противоположной лопатки или позвоночника (рис. 55);

Рис. 55. Исследование внутренней ротации плеча закладыванием руки (рук) за спину. Тест для подлопаточной мышцы. По высоте расположения кисти можно судить о степени ограничения подвижности в плечевом суставе. Тест также отражает способность отведения плеча, разгибания в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы и частично локтевого сустава

• исследование активной внутренней ротации плеча в условиях сопротивления (рис. 56).

Рис. 56. Активная внутренняя ротация плеча в условиях сопротивления. Левая рука врача фиксирует локоть исследуемого у его туловища, правая рука оказывает сопротивление его кисти при внутреннем повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча указывает на патологию вращающей манжетки, сухожилия подлопаточной мышцы или самой мышцы

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов