Отделение патологии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренных суставов – это врожденная патология, развивающаяся в результате эндогенных и экзогенных факторов во время беременности, приводящая к замедленному развитию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра.

Клинически проявляется ограничением отведения бедер, асимметрией складок, избыточной наружной ротацией бедер и избыточным разведением бедер при гипермобильности.

Факторы риска дисплазии тазобедренных суставов:

1. Токсикоз первой половины беременности у матери.
2. Угроза выкидыша.
3. Вирусная или бактериальная инфекция в период с 10 по 15 неделю беременности.
4. Ягодичное прилежание плода.
5. Наследственность по врожденной патологии тазобедренного сустава.
6. Экологическая обстановка в регионе.

Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Асимметричное расположение сладок бедер.
Асимметричное расположение ягодично-бедренных сладок бедер.

Клиника дисплазии тазобедренных суставов:
Ограничение отведения бедра.
Избыточная наружная ротация бедра.

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при дисплазии.

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Схема Hilgyenreiner и рентгенограмма тазобедренных суставов.
Производится измерение углов и расстояния h1 и h; d1 и d

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов:
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости
и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича

Алгоритмы лечения детей с дисплазией тазобедренных суставов в возрастных группах:

• от 0 до 1 месяца — неонатальная группа;
• от 1 до 3 месяцев — ранний грудной возраст;
• от 4 до 6 месяцев — средний грудной возраст;
• от 7 месяцев до года — поздний грудной возраст.

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей возрастной неонатальной группы — от 0 до 1 месяца:

1. Наружная ротация бедер.
2. Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
3. Ограничение отведения бедер.

Лечение детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов — от 0 до 1 месяца.

1. Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
2. Подушка Фрейка.

Алгоритм и этапы лечения детей возрастной неонатальной группы с дисплазией тазобедренных суставов — от 0 до 1 месяца (рентгеновское исследование).

1. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
2. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
3. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей ранний грудной возраста — от 1 до 3 месяцев:

1. Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
2. Избыточная ротация бедер.
3. Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.

Чаще всего в 75-80% в этот период происходит первичный ортопедический осмотр.

Лечение детей раннего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 1 до 3 месяцев.

1. Функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И.Турнера.
2. Подушка Фрейка.

Алгоритм и этапы лечения детей грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 1 до 3 месяцев (рентгеновское исследование).

1. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
2. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
3. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей среднего грудного возраста — от 4 до 6 месяцев:

1. Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
2. Избыточная ротация бедер.
3. Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.

Алгоритм и этапы лечения детей среднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 4 до полугода (рентгеновское исследование).

1. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов шина Мирзоевой.
2. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов шина Виленского.
3. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 40 градусов функциональная шина, разработанная в НИДОИ им. Г.И. Турнера.

Алгоритм лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 7 месяцев до года.
Диагностика – поздняя и соответственно тактика ведения – с учетом рентгенографических показателей – отличается от других возрастных групп

Симптомы дисплазии тазобедренных суставов у детей позднего грудного возраста — от 7 месяцев до года:

1. Асимметричное расположение ягодичных и бедренных складок.
2. Избыточная ротация бедер.
3. Ограничение отведения бедер или резко избыточная гипермобильность на отведение.

Алгоритм и этапы лечения детей позднего грудного возраста с дисплазией тазобедренных суставов — от 7 месяцев до года (рентгеновское исследование).

1. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы более 32-33 градусов Шина Мирзоевой.
2. На рентгенограмме тазобедренных суставов – ацетабулярные углы менее 32-33 градусов Шина Виленского.

Выводы:
Правильно выбранная тактика функционального лечения дисплазии тазобедренных суставов в неонатальном и грудном возрасте позволяет существенно сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и адаптировать ребенка к ранней осевой нагрузке.

Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей первого года жизни.

Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста 3-4 случая на 1000 нормальных родов.

Клинический метод исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов.
1. Ограничение отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах (Г).
2. Ассиметричное расположение кожных складок на бедрах (А).
3. Ассиметричное расположение ягодичных складок на бедрах.
4. Укорочение нижних конечностей.
5. Избыточная ротация бедра (Б).
6. Симптомы «соскальзывания» или «щелчка» в тазобедренном суставе.
7. Наружная ротация стоп (А).
8. Пальпация головки бедренной кости за задним краем впадины.
9. Косое расположение пловой щели у девочек (А).

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов. Рентгенограммы тазобедренных суставов:

1. В среднем положении (передне-задняя проекция).
2. В положении отведения и внутренней ротации.
3. В положении разведения бедер (в шине).

Результаты рентгенологического исследования детей с дисплазией тазобедренных суставов. Схема соотношений в тазобедренном суставе в норме и при вывихе.

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношения проксимального конца бедренной кости и суставной впадины (схема Hilgyenreiner)
Определение изменений эпифиза, наличия ядра оссификации (1) его размеров (2) и формы (3)

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
По схеме Putti определяли признаки врожденного вывиха бедра
Определение степени смещения головки бедренной кости (линия Ombredann`s)

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Положение продольной оси шейки бедренной кости:
а — норма;
б — при децентрации;
в — при подвывихе;
г — при вывихе (схема по Каленову-Садофьевой).

Рентгенологическое исследование детей с дисплазией тазобедренных суставов.
Определение взаимоотношений проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины по четырехугольнику Копича

Возрастные группы:

• от 0 до 3 месяцев;
• от 4 до 6 месяцев;
• от 7 до 12 месяцев.

Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 0 до 3 месяцев:

1. Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
2. Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.

Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)
А.С. № 2179001 от 10.02.2002.

1. Использование аппарата для лечения ВВБ у детей грудного возраста.
2. Выполнение массажа.
3. Лечебная гимнастика.
4. Физиотерапевтическое лечение.

Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ
А.С. № 2152193 от 10.07.2000

1. Использование функциональной шины.

Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 4 до 6 месяцев:

1. Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
2. Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
3. Миотомия аддукторов.

Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
Проведение артрографического исследования и миотомия аддукторов.

Методика консервативного метода лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение).
А.С. № 2152193 от 10.07.2000.

1. Использование функциональных шин.
2. Выполнение массажа.
3. Лечебная гимнастика.
4. Физиотерапевтическое лечение.
5. УЗИ и рентгенологический контроль.

Цель лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ от 7 месяцев до года

1. Подготовка структур тазобедренного сустава к новым условиям функционирования.
2. Адаптация ребенка к длительному вынужденному положению.
3. Миотомия аддукторов.

Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 0 до 3 месяцев.

Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка (достигнуто полное разведение бедер) >
Иммобилизация в разводящей функциональной шине (круглосуточно) >
Через 1 месяц от начала ПРП клинико-ультрасонографический контроль >
Рентгенконтроль в шине через 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине на отведение и внутреннюю ротацию >
УЗИ >
Иммобилизация в шине от 3 до 4 месяцев >
Рентгенконтроль через 3-4 месяца >
При анатомическом восстановлении сустава — дозированная постановка на ноги в течение 1,5 — 2 месяцев >
Через 1 месяц послед начала ходьбы рентгено-ультрасонографический контроль тазобедренных суставов >

Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 4 до 6 месяцев.

Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Сохраняется напряжение аддукторов, головка бедренной кости вне впадины >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине >
При достижении вправления круглосуточная иммобилизация 3-4 месяца.

ИЛИ

Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Вправление достигнуто >
Круглосуточная иммобилизация в разводящей шине 3-4 месяца >
Перевод в положение отведения и внутренней ротации на функциональной шине и иммобилизация 4-6 месяцев >
Дозированная постановка на ноги через 10-11 месяцев от начала лечения

Алгоритм лечения детей с врожденным вывихом бедра ВВБ в возрастной группе от 7 до года.

Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Артрографическое и ульрасонографическое исследование тазобедренных суставов для выяснения причин, препятствующих закрытому вправлению >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине круглосуточно 3-4 месяца >
Перевод в положение отведение и внутренней ротации на функциональной шинеи иммобилизация 4-6 месяцев >
Иммобилизация в положении отведения и внутренней ротации 3-5 месяцев.

Исходы нарушения алгоритма функциональго лечения врожденного вывиха бедра ВВБ:

• Врожденный вывих бедра
• Остаточный подвывих
• Маргинальный вывих

Лечение ребенка с врожденным вывихом бедра с использованием одномоментного закрытого вправления (в 1 год,в 6 лет и в 12 лет).

Реконструктивная операция при вывихе бедра

(открытое вправление бедра +

тройная остеотомия таза +

корригирующая укорачивающая остеотомия бедра)

до операции и через 2,5 года после операции

Диспластический маргинальный вывих бедра не является первично-врожденной патологией, а развивается как вторичное осложнение под воздействием вертикальной нагрузки на нестабильный тазобедренный сустав.

Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера

Технология транспозиции вертлужной впадины, разработанная в детском ортопедическом институте им Г.И.Турнера (результат через год после операции)

Классическая триада лечения врожденного вывиха бедра:

1. Открытое вправление бедра +
2. Операция Солтера +
3. Корригирующая укорачивающая остеотомия бедра.

Врожденный вывих бедра в возрасте трех лет и через 2 года после операции

Реконструкция суставов у ребенка 5 лет через 4 года после операции

Реконструктивная операция при подвывихе тазобедренного сустава (тройная остеотомия таза + корригирующая укорачивающая остеотомия бедра).
Результат через 2 года после операции.

Открытое вправление, корригирующая укорачивающая остеотомия правого бедра и транспозиция вертлужной впадины.

Реконструктивные операции у детей старшего возраста и подростков являются «временной альтернативной» эндопротезированию и решают задачи:

1. «Продление жизни» сустава за счет восстановления стабильности и улучшение условий функционирования мышц.
2. «Подготовка» костной основы для имплантации эндопротеза.

Транспозиция вертлужной впадины после операции Солтера, двойной, тройной остеотомии таза изменяет конфигурацию тазового кольца. Определение формы и размеров малого таза после периацетабулярных остеотомий позволяет избежать родового травматизма (матери и плода) и выбрать адекватный метод будущего родоразрешения у таких пациенток.

За период 2007-2008 год нами было проведено мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) таза у 75 пациенток от 13 до 25 лет с врожденным вывихом бедра, срок после хирургического лечения с применением транспозиции вертлужной впадины (после двойной, тройной остеотомии таза) составил от 2 до 18 лет. Контрольная группа больных состояла из 44 девушек, проведение МСКТ которым не было связано с патологией тазобедренного сустава.

Плоскости и размеры малого таза (В.И. Бодяжина, 1975).

Транспозиция вертлужной впадины, независимо от варианта ее выполнения (вызывает изменения конфигурации тазового кольца. Для установления возможного изменения основных акушерских размеров таза после оперативных вмешательств нами было выполнено изучение классических акушерских размеров таза до и после проведенных оперативных вмешательств.

Методика измерения акушерских размеров таза на схемах и томограммах в трехмерном измерении:
А,Б – поперечные размеры входа в таз;
В,Г — поперечные размеры выхода из таза;
Д,Е – размеры таза в сагиттальной плоскости.

Акушерские характеристики таза были определены только анатомически, с относительной характеристикой формы сужения (общеравномерносуженный, поперечносуженный, кососмещенный, плоскорахитический – тенденция формы таза к периоду половозрелости) ввиду незавершенного формирования и окостенения тазового кольца у пациенток основной группы.

Выявлена прямая зависимость изменений акушерских размеров таза (с тенденцией к формированию анатомически узких форм I степени) от сроков проведения реконструктивно- восстановительных операций. При транспозиции вертлужной впадины у детей младшей возрастной группы (до синостозирования Y-образного хряща, лонно-седалищного синхондроза) на фоне восстановления стабильности тазобедренного сустава в отдаленные сроки послеоперационного периода существенных отличий от формы и размеров таза девушек контрольной группы выявлено не было (25 больных).

Определение наличия анатомически узкого таза (формы, степени сужения) у исследуемых пациенток (основная группа исследуемых – препубертатного периода) не представляется возможным из-за «незрелости» таза, незавершенности формирования костных структур, но знание исходных размеров таза позволят прогнозировать его форму, соответствие размеров таза головке плода и течение родового процесса у таких пациенток в будущем. Таким образом, МСКТ-пельвиометрия является объективной, точной и достоверной методикой оценки формы и размеров малого таза после реконструктивно- восстановительных операций на тазобедренных суставах у детей и подростков.

Результат неадекватного оперативного лечения
6 лет
8 лет
12 лет