Остеомиелит после замены тазобедренного сустава
Послеоперационный остеомиелит представляет собой воспалительный процесс в костной ткани, который развивается как гнойное осложнение в различные сроки после «чистых» операций на костях. Наиболее частыми примерами таких операций будут: металлоостеосинтез (выполненный по поводу перелома) и эндопротезирование сустава (например, в связи с остеоартрозом). Механизм возникновения заболевания очень похож на тот, который мы наблюдаем при посттравматическом остеомиелите: травма кости с локальным нарушением ее кровоснабжения (в результате операции, предшествующей травмы). Тем не менее выделение послеоперационного остеомиелита в отдельную группу вполне оправдано по двум причинам: 1) это послеоперационное осложнение, которое необходимо учитывать, 2) остеомиелит, который развивается в области металлоконструкции (костного фиксатора, эндопротеза сустава) имеет существенные особенности в лечении. На особенностях лечения этого заболевания стоит остановиться подробнее. Возникновение остеомиелита в зоне имплантата по классическим канонам хирургии требует удаления последнего, который является инородным телом, способным поддерживать воспалительный процесс. Но возникает вопрос, к чему приведет его удаление? К сожалению, с этого момента основные проблемы могут нарастать как снежный ком. Разберем наиболее типичные ситуации. 1) Остеомиелит после накостного металлоостеосинтеза. В случае, если к моменту возникновения остеомиелита отмечена консолидация костных отломков, то металлофиксатор удаляют, и лечение остеомиелита проводят по стандартным методикам. 2) Сложнее ситуация, когда имеет место остеомиелит, но еще нет сращения отломков. В этом случае если металлоостеосинтез стабилен (конструкция продолжает надежно фиксировать костные отломки) и есть перспектива консолидации (данная оценка проводится на основании анализа комплекса факторов и требует серьезной профессиональной подготовки врача) имеет смысл сразу не удалять фиксатор, продолжая паллиативное лечение остеомиелита до сращения перелома. В этот период могут наблюдаться гнойные свищи или раны, являющиеся проявлением остеомиелита. После консолидации отломков хирургическое лечение проводится по схеме, описанной в 1) ситуации. Если металлоостеосинтез нестабилен/имеется резко выраженный гнойный процесс/нет перспектив по сращению перелома, то фиксатор удаляется, выполняется хирургическая обработка остеомиелитического очага (одномоментно или отсроченно). С целью дальнейшего лечения перелома обычно переходят к наружному внеочаговому остеосинтезу с помощью различных аппаратов внешней фиксации.
Развитие остеомиелита после эндопротезирования сустава может рассматриваться не просто как тяжелое гнойное послеоперационное осложнение, а как полная драматизма жизненная ситуация, где переплетаются медицинские, социальные и парамедицинские аспекты. Остеомиелит после имплантации искусственного сустава относится к числу поздних послеоперационных осложнений и развивается, как правило, спустя несколько месяцев или даже лет после операции. Лечение остеомиелита в этом случае предполагает удаление инфицированного эндопротеза наряду с хирургической санацией остеомиелитического очага. Что пациент получает в итоге даже если остеомиелит излечен? Отсутствующий сустав, нефункционирующая конечность, все признаки инвалидизации. Возможны ли варианты? Да, безусловно. Самый благоприятный из них — это повторное эндопротезирование (так называемое ревизионное) в сроки от 6 месяцев до 1 года после излечения остеомиелита. Естественно, что риск послеоперационных гнойных осложнений после ревизионного эндопротезирования значительно выше, чем после первичного, и ни о каких гарантиях, естественно, речь не может идти. К сожалению, в повторном эндопротезировании пациентам часто отказывают в связи с преклонным возрастом, сопутствующей патологией и др. Как быть в этом случае? Рекомендация одна: приспосабливаться к жизни в изменившихся условиях с существенными функциональными нарушениями и ограничениями. В этой связи весьма важен индивидуальный подход к лечению пациентов с остеомиелитом после эндопротезирования крупных суставов. С нашей точки зрения, весьма дальновидно будет взвесить все «за» и «против». Всегда ли так уж необходимо удалять инфицированный эндопротез? Оказывается, что не всегда. Если эндопротез выполняет свою функцию, стабилен, воспалительный процесс в окружающий тканях не сильно выражен (например, имеется гнойный свищ с небольшим количеством отделяемого), а перспективы повторного эндопротезирования туманны, можно предпринять попытку сохранения имплантата, проводя консервативное лечение и поддерживая функционирующий свищ. Во всех остальных случаях: выраженный гнойно-воспалительный процесс, нарушение функции, нестабильность эндопротеза — его удаление представляется неизбежным. Хотя, необходимо признать, что некоторые пациенты весьма неплохо приспосабливаются к жизни с отсутствующим суставом: формируется либо анкилоз, либо неоартроз.
Рис. 1. Остеомиелит и параоссальная флегмона после накостного металлоостеосинтеза большеберцовой кости пластиной.
Рис. 2. Остеомиелит после погружного остеосинтеза большеберцовой кости пластиной. 4 месяца после операции. Консолидации перелома нет, как нет и перспектив для этого. Необходимо удаление пластины, сегментарная резекция большеберцовой кости, наружный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову.
Рис.3. Остеомиелит после погружного металлоостеосинтеза ключицы пластиной. 5 месяцев после перелома. Имеет место консолидация костных отломков. Показано удаление фиксатора, остеонекрсеквестрэктомия.
Рис. 4. Остеомиелит после эндопротезирования коленного сустава. Имеется функционирующий гнойный свищ со скудным отделяемым. Функция имплантата сохранена. Перифокальное воспаление не выражено. При этом имеет место тяжелая сопутствующая общетерапевтическая патология. От удаления эндопротеза решено воздержаться, проводя консервативное лечение.
Рис. 5. Остеомиелит бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава. В связи с выраженным воспалительным процессом необходимо удаление имплантата, резекция бедренной кости с последующим решением вопроса о возможности ревизионного эндопротезирования.
Источник
Операция по замене (Замена (фильм, 1996) (англ) тазобедренного сустава
Инфекционный или септический артрит – это поражение воспалительного характера 1 или нескольких суставов, вызванное множественными причинами.
Заболевание может развиваться в любом возрасте, в том числе у новорожденных деток.
Процесс приводит к разрушению суставов, нарушению функции их. Чтобы избежать такого исхода, требуется неотложная медицинская помощь.
Течение болезни бывает острым, подострым и хроническим. Воспаление 1 сустава называется моноартрит, 2 – олигоартрит, более 2 – полиартрит. Чаще поражаются суставы конечностей.
Инфекционный артрит (собирательное обозначение любых болезней (поражений) суставов) (ИА) в острой форме развивается за несколько часов, иногда дней. Микробы проникают в сустав из очага в соседних областях (при остеомиелите) или отдаленных от него, распространяясь с током крови или лимфы.
При прямом попадании возбудителя в сустав (при травме или операции) развивается первичный артрит (собирательное обозначение любых болезней (поражений) суставов), а при заносе микроорганизмов из других тканей и очагов – вторичный.
Каждый третий случай заболевания связан с инфекционным началом.
В зависимости от возбудителя воспаления суставов делят на:
- бактериальные;
- вирусные;
- паразитарные;
- грибковые.
Вызывать болезнь могут такие виды возбудителей:
- бактерии: гонококки, стрептококки, стафилококки, туберкулезная палочка и др.;
- вирусы: гепатита В, эпидемического паротита; ВИЧ, краснухи и др.;
- патогенные грибы, вызывающие кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и др.;
- паразиты: эхинококк, кошачья двуустка, филярия и др.
У взрослых чаще развиваются бактериальный процесс.
Основными из них являются:
- гонорейный;
- бруцеллезный;
- сифилитический;
- туберкулезный;
- боррелиозный;
- иерсиниозный артриты.
Острая патология может развиться при ангине, фурункулезе, пиелонефрите, пневмонии и др. заболеваниях.
Гонорейный, туберкулезный и сифилитический ИА относятся к специфичеким артритам.
Эндопротезирование тазобедренного сустава — это хирургическая операция, которую производят при выраженном нарушении его работы: при травмах, а также при его высокой изношенности. Кому нужна операция по замене тазобедренного сустава? Сколько стоит эта операция? Каким образом происходит это хирургическое вмешательство? Все эти вопросы рассмотрим ниже.
- Показания к операции по замене тазобедренного сустава
- Мифы о протезировании тазобедренного сустава
- Миф первый: операцию тазобедренного сустава надо делать лишь в очень крайнем случае
- Миф второй: для полноценного выздоровления нужно просто сделать эту операцию
- Миф третий: эндопротез быстро выходит из строя
- Разновидности эндопротезирования
- Замена (Замена (фильм, 1996) (англ) поверхностей тазобедренного сустава
- Частичное эндопротезирование
- Тотальное или полное протезирование (замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами)
- Разновидности протезов
- Стоимость протезирования
- Как происходит протезирование?
- Противопоказания к проведению операции
- Вероятные осложнения
- Как дальше жить после (дипломатический представитель высшего ранга своего государства в иностранном государстве (в нескольких государствах по совместительству) и в международной организации; официальный представитель) протезирования?
Эндопротезирование тазобедренного сустава или операция по замене сустава, как правило, производится при таких состояниях и патологиях, как:
- асептический некроз костной головки бедра;
- перелом костной шейки бедра;
- остеоартроз тазобедренного сустава;
- последствия травматических повреждений;
- дисплазия тазобедренного сустава.
Все вышеописанные заболевания еще не являются обязательным показанием к проведению операции: в каждом отдельном случае данный вопрос решается после тщательного обследования и осмотра пациента врачом.
Что относительно артроза (артроз, деформирующий артроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей) тазобедренного сустава, то хирургическое вмешательство, как правило, производят на запущенных этапах болезни (на 2-3 этапе заболевания), а также при сильных и упорных болях в суставе, при этом даже в состоянии (отвлечённое понятие, обозначающее множество устойчивых значений переменных параметров объекта) покоя, со снятиями, которых обезболивающие препараты уже не могут справиться.
Есть популярные заблуждения об операции протезирования тазобедренного сустава, за счет которых большинство пациентов относятся к хирургическим вмешательствам негативно либо оценивают их не совсем правильно. Попробует развеять данные мифы.
Источник
Aleksandros
25.11.2009, 17:28
Здравствуйте.меня зовут Саша.мне 29 лет.рост 168 см вес 56 кг. курю 10 лет.общее сост.в норме.травм не было. диагноз гематогеный остеомиелит т б сустава.моя история в 1992 году заболел остеомиелитом,в 1994 сделали 1ю операцию,в 1998 году снова воспаление и 2я операция.последние 10 лет никаких воспалений.знаю что эндопротезирование при остеомиелите противопоказано,но врач который меня лечил сказал что это возможно т.к.прошло 10 лет после последней операции.даже отправили документы в институт им.Вредена для заочной консультации,но ответ еще не пришел. вопрос: возможно ли в моем случае эндопротезирование?
вопрос: возможно ли в моем случае эндопротезирование?
Возможно. Но снимки предоставьте.
Aleksandros
26.11.2009, 16:48
здравствуйте.спасибо что так быстро ответили вот мой снимок.[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Alecksey
27.11.2009, 03:18
Уточните, какие клинические проявления имеющегося деформирующего артроза тазобедренного сустава?
Aleksandros
27.11.2009, 09:46
Может я не понял вопроса.отвечу так чувствую себя как абсолютно здоровый человек ну не считая нераб.суст и хромоты.нога укорочена на 7 см.
Alecksey
27.11.2009, 10:58
Может я не понял вопроса.отвечу так чувствую себя как абсолютно здоровый человек ну не считая нераб.суст и хромоты.нога укорочена на 7 см.
Вы пользуетесь ортопедической обувью с компенсацией укорочения? Беспокоят ли Вас боли в суставе, каков характер болей, есть ли боли в покое?
Aleksandros
27.11.2009, 12:27
Вы пользуетесь ортопедической обувью с компенсацией укорочения? Беспокоят ли Вас боли в суставе, каков характер болей, есть ли боли в покое?
Орт. обувью никогда не пользовался т.к передвигаюсь в основном на машине .болей в суставе никогда не было ни в покое ни при ходьбе.могу даже пробежатся немного.
Sereda Andrey
27.11.2009, 20:58
В таком случае, какую проблему, мешающую вам жить, вы пытаетесь решить? Чем вам мешает сустав?
Aleksandros
27.11.2009, 22:28
В таком случае, какую проблему, мешающую вам жить, вы пытаетесь решить? Чем вам мешает сустав?
А зачем люди делают пластические операции?Без них они не могут прожить?прожить можно и вообще без ног. Хромота в моем возрасте доставляет много проблем в общении с девушками например.и если есть возможность это исправить почему не воспользоваться. Ответьте пожалуйста кто ибудь возможна операция или нет и чем я рискую???
alex2006mobile
28.11.2009, 08:49
Ответьте пожалуйста кто ибудь возможна операция или нет и чем я рискую???
Возможно все, что не противоречит фундаментальным законам мироздания.
Вы внятно не описали прооблему. Возможно, это у Вас и не получится, поскольку для этоого нужны соответствующие профессиональные навыки. Покажитесь очно ортопеду. Надо уяснить положение конечности, ось, длину (относительную, абсолютную по сегментам), ортопедическое укорочение, амплитуду движений по всем осям.
Если хромота обусловлена неравенством длин ног, то эта проблема решается не заменой сустава. Отсутствие боли в суставе также не добавляет оснований думать о его замене.
Aleksandros
28.11.2009, 09:48
(относительную,
Если хромота обусловлена неравенством длин ног, то эта проблема решается не заменой сустава. Отсутствие боли в суставе также не добавляет оснований думать о его замене.
Хромота обусловлена укороченой ногой+сильно оганиченным движением в суставе,хожу за счет поясницы.Вы описываете механическую проблему.везде где я читал об эндопрот.остеомиелит является противопоказанием,а здесь мне об этом никто ничего не говорит.даже если чисто механически мне возможно будет сделать операцию ,какова вероятность обострения остеомиелита?заранее спасибо.
Sereda Andrey
28.11.2009, 14:58
1. Остеомиелит является абсолютным противопоказанием к эндопротезированию, если это заболевание протекает в острой фазе. Т.е. остеомиелит имеется сейчас (имеется воспаление, положительные острофазовые реакции, краснота, свищи, отделяемое и т.д.).
2. Если остеомиелит был, то тут нужно понимать два момента:
а) у остеомиелита может быть ремиссия, в настоящее время у заболевания нет клинических проявлений, но при установке эндопротеза остемиелит появится вновь, что приведет к потере эндопротеза и сустава.
б) остеомиелит был, да сплыл. Т.е. заболевание вылечено и у такого пациента риск неудачи такой же (или чуть выше), как и у пациентов без инфекционных проблем в прошлом.
Между пунктами а и б трудно провести границу и выработать критерии оценки. Инфекция может быть «дремлющей» и никак себя не проявлять до тех пор, пока рядом с ней не окажется металл.
Считается, что чем больше времени прошло с момента последнего проявления остеомиелита, тем меньше вероятность возникновения инфекции после установки эндопротеза. Как правило, хирурги выжидают 6-24 месяца после последней «серии» остеомиелита. В вашем случае прошло 10 лет, так что можно, вероятно, успокоиться.
Для тех пациентов, у которых в прошлом было инфекционное поражение сустава, риск инфекционных осложнений составляет, по разным данным, 2-8%, однако стоит понимать, что эти обобщенные цифры не учитывают срок, прошедший с момента последнего проявления инфекции в анамнезе.
Математический инструмент, позволяющий рассчитать риск осложнений в зависимости от сроков, прошедших с момента последнего проявления остеомиелита, мне неизвестен.
Резюме — в вашем случае остеомиелит, проявивший себя последний раз 10 лет назад, не является противопоказанием к эндопротезированию.
Я бы посоветовал ставить бесцементный (если говорить об эндопротезировании) эндопротез с парой трения металл-металл или керамика. Возможно, стоит рассмотреть resurfacing эндопротез.
Aleksandros
28.11.2009, 17:53
1. Остеомиелит является … Возможно, стоит рассмотреть resurfacing эндопротез.
большое спасибо за ващ ответ.как я уже писал выше мои документы отправляли в Вредена сегодня пришел ответ состоящий из 4 слов ОСТЕОМИЕЛИТ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ.может от того что по квоте не стали сильно углублятся в мои проблемы.и еще где можно сделать такую операцию и сколько будет стоить?а вообще были такие случаи как у меня?
alex2006mobile
28.11.2009, 18:12
Хромота обусловлена укороченой ногой+сильно оганиченным движением
Еще раз. Для выбора оптимальных действий нужна профессиональная оценка ортопедического статуса, полтора десятка конкретных цифр, а не общие слова про укорочение и т.п.
Вы описываете механическую проблему.везде где я читал об эндопрот.остеомиелит является противопоказанием,а здесь мне об этом никто ничего не говорит.
Потому что Вы сильно забегаете вперед.
Вполне может быть, что Ваша проблема решается без эндопротезирования.
alex2006mobile
28.11.2009, 18:18
по квоте не стали сильно углублятся в мои проблемы.и еще где можно сделать такую операцию и сколько будет стоить?а вообще были такие случаи как у меня?
Вы не представляете точной информации, чтобы можно уяснить, что это были случаи действительно «как у Вас».
Если говорить вообще, то эндопротезирование после разного рода инфекции в области сустава делается, и в том числе как раз в институте им. Вредена.
И опять не представлены сведения, какая информация была туда отправлена, поэтому невозможно предположить, почему они отказали.
maxa1977
28.11.2009, 20:07
большое спасибо за ващ ответ.как я уже писал выше мои документы отправляли в Вредена сегодня пришел ответ состоящий из 4 слов ОСТЕОМИЕЛИТ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ.может от того что по квоте не стали сильно углублятся в мои проблемы.и еще где можно сделать такую операцию и сколько будет стоить?а вообще были такие случаи как у меня?
никаких особых противопоказаний нет, риски, конечно, выше, насколько для вас значима эта проблема?необходимо дообследоваться, С-протеин и.д. Если буду сомнения — в 2 этапа. У меня была пара пациентов. правда с более длительным анамнезом после остеомиелита, одноэтапно запротезировали — все хорошо, никто не нагноился
Aleksandros
28.11.2009, 23:48
Потому что Вы сильно забегаете вперед.
Вполне может быть, что Ваша проблема решается без эндопротезирования.
скажу вам честно у меня нет мед.образования поэтому я не знаю как решается моя проблема.если есть возможность ее решить без протезирования я буду очень рад.расскажите пожалуйста какая есть альтернатива?
Aleksandros
29.11.2009, 00:00
Вы не представляете точной информации, чтобы можно уяснить, что это были случаи действительно «как у Вас».
Если говорить вообще, то эндопротезирование после разного рода инфекции в области сустава делается, и в том числе как раз в институте им. Вредена.
И опять не представлены сведения, какая информация была туда отправлена, поэтому невозможно предположить, почему они отказали.
я не знаю какая информ.вам нужна вы спросите я отвечу.а в Вредена отправили тоже самое что я написал в 1 сообщении+снимок
Aleksandros
29.11.2009, 00:11
никаких особых противопоказаний нет, риски, конечно, выше, насколько для вас значима эта проблема?необходимо дообследоваться, С-протеин и.д. Если буду сомнения — в 2 этапа. У меня была пара пациентов. правда с более длительным анамнезом после остеомиелита, одноэтапно запротезировали — все хорошо, никто не нагноился
вы пишите дообследоватся С-протеин и д.первый раз слышу эти слова.в больнице откуда отправляли докум.в Вредена сделали анализы мочи крови осмотр терапевта рентген и все это отправили в Петербург
maxa1977
29.11.2009, 07:27
вы пишите дообследоватся С-протеин и д.первый раз слышу эти слова.в больнице откуда отправляли докум.в Вредена сделали анализы мочи крови осмотр терапевта рентген и все это отправили в Петербург
есть разные клиники, традиции, школы. С реактивный белок один из ключевых анализов, возможно его не просили сделать потому что есть разные методы его определения, соответственно результаты будут отличаться
скажу вам честно у меня нет мед.образования поэтому я незнаю как решается моя проблема.если есть возможность ее решить без протезирования я буду очень рад.расскажите пожалуйста какая есть альтернатива?
Опять же ляпнуть: » ну ногу удлинить аппаратом можно»- тоже альтернатива, но без конкретных результатов объективного обследования — это могут быть только слова, никакой конкретики…
alex2006mobile
29.11.2009, 11:25
сесли есть возможность ее решить без протезирования я буду очень рад.расскажите пожалуйста какая есть альтернатива?
Прежде, чем думать над решением, нужна более полная информация о ситуации. Ортопедический статус хотя бы.
alex2006mobile
29.11.2009, 11:26
я не знаю какая информ.вам нужна вы спросите я отвечу
См. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Aleksandros
29.11.2009, 12:09
Прежде, чем думать над решением, нужна более полная информация о ситуации. Ортопедический статус хотя бы.
Что такое орт.статус?В больнице в Ставрополе где я лежал тоже делают протезирование но они не захотели делать мне опер.поэтому отправили докум.в Вредена.Значит у нас нет смысла консультироватся с кем то.поэтому надо ехать в Москву,Петербург или Курган.И как я вас понял мне есть смысл туда ехать
alex2006mobile
29.11.2009, 15:44
Что такое орт.статус?
Много раз уже сказано. Полтора десятка цифр. Положение, ось, относительная и абсолютная длина, ортопедическое укорочение, движения и т.д. То, что может померять ортопед.
Alecksey
30.11.2009, 19:22
Орт. обувью никогда не пользовался т.к передвигаюсь в основном на машине .болей в суставе никогда не было ни в покое ни при ходьбе.могу даже пробежатся немного.
А если нет клинических проявлений с какой целью вы обратились к врачам и для чего вам эндопротез? Укорочение не каждый эндопротез устранит, да и не везде их ставят, и, если откровенно, компенсировать укорочение конечности при помощи эндопротеза не оправданно в вашей ситуации, т.к. вероятность осложнений после эндопротезирования в вашем случае увеличивается в несколько раз.
Aleksandros
30.11.2009, 20:39
А если нет клинических проявлений с какой целью вы обратились к врачам и для чего вам эндопротез? Укорочение не каждый эндопротез устранит, да и не везде их ставят, и, если откровенно, компенсировать укорочение конечности при помощи эндопротеза не оправданно в вашей ситуации, т.к. вероятность осложнений после эндопротезирования в вашем случае увеличивается в несколько раз.
НЕ ИЗ ЗА УКОРОЧЕНИЯ ОБР. А ИЗ ЗА НЕРАБОТАЮЩЕГО СУСТАВА.И Я ТАК ПОНЯЛ РИСКОВАТЬ НЕ СТОИТ?
alex2006mobile
30.11.2009, 20:47
НЕ ИЗ ЗА УКОРОЧЕНИЯ ОБР. А ИЗ ЗА НЕРАБОТАЮЩЕГО СУСТАВА.
Вы у ортопеда были? Какой диагноз ставят? Фиброзный анкилоз? Контрактура (какая?) в порочном положении (каком?)?
Для каких-то советов по лечению нужна конкретная информация, а не общие слова о «неработающем суставе».
Aleksandros
01.12.2009, 00:59
Вы у ортопеда были? Какой диагноз ставят? Фиброзный анкилоз? Контрактура (какая?) в порочном положении (каком?)?
Для каких-то советов по лечению нужна конкретная информация, а не общие слова о «неработающем суставе».
У ортопеда бываю каждый год.Диагноз поставили с 1992г.Во всех документах написано:диагноз: Гематогенный остеомиелит правого т/б сустава.в описании р.снимка написано:Коксартроз 3ст.
alex2006mobile
01.12.2009, 13:41
в описании р.снимка написано:Коксартроз 3ст.
N+1 раз. К ортопеду. Для ответа на вопросы, обозначенные выше.
Aleksandros
01.12.2009, 13:58
N+1 раз. К ортопеду. Для ответа на вопросы, обозначенные выше.
В ближайшее время постараюсь ответить на все поставленые вопросы.
Aleksandros
01.12.2009, 14:00
«энное» (какое-то, многое) количество + еще один раз 🙂
Aleksandros
02.12.2009, 00:17
«энное» (какое-то, многое) количество + еще один раз 🙂
понял спасибо
Источник