Остеофиты в плечевом суставе
К формированию остеофитов могут привести дегенеративные изменения сустава, связанные с травмой, переломами или перегрузками во время профессиональной и спортивной деятельности (питчеры, копьеметатели, теннисисты, игроки в боулинг).
Основными симптомами являются боль и ограничение движений. Также можно выявить повторяющиеся блокады и суставные выпоты.
Диагностика
Объем движений в суставе сравнивают с таковым на противоположной стороне. Обычно имеется ограничение сгибания или разгибания при полной или почти полной пронации или супинации. У худых пациентов иногда удаётся пропальпировать большие остеофиты.
Дифференциальный диагноз следует проводить с различными состояниями, приводящими к ограничению объёма движений в локтевом суставе.
Рентгенография
Очевидные остеофиты всегда следует дифференцировать от проекционного наложения структур. Как правило, выявить остеофиты в ямке локтевого отростка очень трудно, исключением являются далеко зашедшие случаи, когда вся ямка заполнена остеофитами.
МРТ
МРТ играет вспомогательную роль в диагностике остеофитов, особенно в ямке локтевого отростка. В целом, это исследование даёт мало новой информации, особенно в случаях, не вызывающих сомнений.
Артроскопические данные
Типичными зонами локализации остеофитов различных размеров являются:
- Венечный отросток
- Лучевая сторона передней поверхности плечевой кости
- Ямка локтевого отростка
- Верхушка локтевого отростка
При сопутствующем синовите для выяснения истинного размера остеофитов требуется частичная синовэктомия.
Функциональные пробы под артроскопическим контролем позволяют установить, являются ли остеофиты истинной причиной ограничения движений в локтевом суставе. При максимальном сгибании в суставе проверяют наличие костного импиджмента в переднем отделе сустава, связанного с остеофитами, при максимальном разгибании – в ямке локтевого отростка.
Лечение
Методом выбора при изолированных остеофитах является их артроскопическое удаление. Наличие остеофитов в переднем и заднем отделах указывает на выраженный износ сустава. После резекции остеофиты часто рецидивируют, особенно если пациент возвращается к повышенному уровню физической активности. Перед операцией необходимо сообщить пациенту о возможности повторного появления остеофитов.
При изолированных остеофитах прогноз сравнительно благоприятен. Повторная травматизация ямки локтевого отростка при занятиях бросковыми (копье, гандбол) видами спорта, а также видами, связанными с форсированным разгибанием и переразгибанием (боулинг, теннис), предрасполагает к формированию остеофитов.
Так как остеофиты образуются вследствие контакта между локтевым отростком и его ямкой, указанные изменения называют «целующимися». Большинство этих остеофитов возникают в локтевой области ямки локтевого отростка.
Главная цель лечения при изолированных остеофитах локтевого сустава – увеличение объёма движений. При множественных остеофитах главная цель иная, а именно – улучшение состояния сустава (уменьшение болевого синдрома и раздражения) перед последующим увеличением объёма движений.
Техника операции
Вне зависимости от локализации остеофитов, используется общая техника их удаления.
- Определение размера. Обычно истинный размер остеофита выясняется только после частичной синовэктомии и последующего исследования объёма движений в суставе.
- Частичное отделение остеофита. При помощи тонкого долота остеофит частично отделяют. Иногда, чтобы полностью отделить остеофит приходится широко вырубать его основание. Другой способ заключается в удалении остеофита шейвером.
- Удаление остеофита. Частично отделённый остеофит захватывают, отрывают и удаляют под артроскопическим контролем при помощи зажима.
- Заглаживание зоны резекции. Область резекции обрабатывают фрезой или тонким рашпилем. Применение шарикового электрода обеспечивает одновременно и заглаживание поверхности, и гемостаз.
- Функциональная проба. Для выявления остающегося импиджмента в области резекции выполняют максимальное сгибание и разгибание в суставе. Также исключают или удаляют остеофиты на противоположной суставной поверхности.
Удаление остеофитов венечного отростка
Артроскоп располагают в переднелатеральном порте и выполняют максимальное сгибание в суставе для выявления импиджмента остеофита в ямке венечного отростка. При костном импиджменте выполняют частичную резекцию венечного отростка.
Для этого требуется точная установка переднемедиального порта. Если он установлен слишком далеко кзади, то есть близко к передней поверхности плечевой кости, венечный отросток невозможно достать прямыми инструментами. В связи с вышесказанным этот порт необходимо устанавливать особенно тщательно.
Удаление остеофитов ямки венечного отростка
В некоторых случаях остеофиты настолько сильно разрастаются в ямке венечного отростка, что закрывают венечный отросток во время сгибания. Импиджмент при этом может сохраняться даже после резекции остеофитов венечного отростка.
Удаление остефитов верхушки локтевого отростка
Остеофит осматривают через высокий заднелатеральный порт. Подходящим инструментом для резекции является тонкое долото.
Удаление остеофитов из ямки локтевого отростка
Остеофиты рассматривают из высокого заднелатерального порта, заднецентральный порт используют как инструментальный. После оценки импиджмента основание больших остеофитов очерчивают долотом или остеотомом, формируя зону разлома для последующего удаления. Остеофиты меньшего диаметра частично отделяют и удаляют.
Послеоперационное ведение
После удаления остеофитов проводят неагрессивную разработку движений, не превышающих болевой порог. Полезны упражнения на растяжение и пассивная мобилизация.
Болезненные упражнения и манипуляции могут привести к болевой реакции капсулы (капсулярный фиброз) и тугоподвижности сустава или даже рефлекторной симпатической дистрофии. Неагрессивная реабилитация особенно важна после удаления множественных остеофитов, так как увеличение объёма движений не является у этих пациентов главной целью.
Источник
По частоте встречаемости остеофитов, вызывающих жалобы, голеностопный сустав занимает второе место после локтевого.
Этиология
Чаще всего остеофиты – дегенеративные изменения на фоне повторных прямых или непрямых травм. Причиной образования остеофитов большеберцовой кости у футболистов нередко служит прямая травма передних отделов голеностопного сустава при подошвенном сгибании. В группе риска находятся также спортсмены, подверженные травмам при форсированном тыльном сгибании или скручивании стопы (метатели копья, прыгуны в высоту, прыгуны в длину).
Клиническая картина
Основные симптомы таковы: боль в передних отделах голеностопного сустава и ограничение тыльного сгибания. Остеофиты на медиальной или латеральной лодыжке могут вызывать боль соответственно с медиальной или латеральной стороны сустава.
Диагностика
В зоне остеофитов отмечается болезненность капсулы сустава, вызванная реактивным синовитом. Крупные остеофиты можно пропальпировать. Форсированное тыльное сгибание болезненно из-за ущемления синовиальной оболочки или капсулы сустава между большеберцовым остеофитом и таранной костью, либо между остеофитами большеберцовой и таранной костей. При пальпации передней капсулы во время тыльного сгибания боль усиливается.
Размер остеофитов в передних отделах таранной и большеберцовой костей может быть оценен при рентгенографии в боковой проекции. Значительно сложнее обнаружить медиальные или латеральные остеофиты, а особенно остеофиты таранной кости.
В норме угол между передним краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости при рентгенографии в боковой проекции составляет 60° (таранно-большеберцовый угол). Угол меньше 60° свидетельствует о наличии остеофитов на таранной или большеберцовой костях.
Если выявить остеофиты не удаётся, для сравнения следует выполнить рентгенографию голеностопного сустава противоположной стороны, чтобы точнее определить таранно-большеберцовый угол.
Классификация
Scranton и McDermott разработали следующую классификацию таранно-большеберцовых остеофитов:
1 степень – синовиальный импиджмент (костная реакция с образованием остеофитов размером до 3 мм на передней поверхности большеберцовой кости).
2 степень – остеофиты на переднем крае большеберцовой кости размером более 3 мм без остеофитов на таранной кости.
3 степень – крупные фрагментированные или нефрагментированные остеофиты передней большеберцовой кости в сочетании с остеофитами шейки таранной кости, часто фрагментированными.
4 степень – деформация передней области голеностопного сустава в результате остеоартроза. При рентгенографии определяются дегенеративные изменения в медиальных, латеральных или задних отделах сустава.
При МРТ можно точно оценить размеры малых и средних остеофитов. Остеофиты передних отделов голеностопного сустава могут быть выявлены и при рентгенографии. МРТ позволяет обнаружить и оценить остеофиты в переднемедиальном, переднелатеральном и заднем отделах голеностопного сустава.
Артроскопические данные
При артроскопии остеофиты выглядят значительно крупнее, чем на рентгенограммах. Типичные места формирования остеофитов:
- Передний край большеберцовой кости (чаще всего).
Размеры остеофитов на переднем крае дистального сегмента большеберцовой кости варьируют от малых (несколько мм) до крупных обширных экзостозов, затрудняющих исследование таранно-большеберцового сустава.
Такие остеофиты часто вызывают реактивный синовит передней капсулы. Обычно для определения величины остеофита необходима частичная синовэктомия. Нестабильные остеофиты могут вести себя как фиксированные внутрисуставные тела, периодически вызывая блокады голеностопного сустава.
При обнаружении остеофита большеберцовой кости любой локализации необходимо осмотреть переднюю область голеностопного сустава при его максимальном тыльном сгибании. Остеофиты даже небольших размеров могут соударяться с таранной костью, вызывая появление трещин или глубоких повреждений хряща на прилегающей суставной поверхности. На поздних стадиях заболевания выявляются вторичные остеофиты таранной кости.
- Остеофиты таранной кости.
Остеофиты таранной кости чаще всего возникают на её медиальной и латеральной поверхности и обычно сопутствуют остеофитам переднего края большеберцовой кости. Их размер варьирует от нескольких миллиметров до обширных экзостозов, которые создают механическое препятствие для тыльного сгибания. Обычно для адекватной оценки этих остеофитов необходима частичная синовэктомия.
- Медиальная лодыжка.
Остеофиты медиальной лодыжки, встречающиеся реже, чем остеофиты передней поверхности голеностопного сустава, могут, тем не менее, препятствовать артроскопической визуализации переднемедиальных отделов. Для их оценки обычно необходима частичная синовэктомия.
- Латеральная лодыжка.
Остеофиты латеральной лодыжки встречаются относительно редко. В этой области значительно чаще наблюдаются рубцовые процессы.
- Задний край большеберцовой кости.
Остеофиты данной области часто сопутствуют остеофитам переднего края большеберцовой кости. Остеофиты этой локализации обычно не диагностируются вследствие того, что задние отделы большеберцовой кости во время артроскопии осматриваются редко.
При выраженном дегенеративном процессе голеностопного сустава, помимо остеофитов наблюдаются глубокие повреждения и генерализованный реактивный синовит.
Лечение остиофитов
Предпочтительным методом лечения изолированных симптоматичных остеофитов является артроскопическая резекция. У пациентов с клиническими и/или рентгенологическими признаками выраженных дегенеративных изменений к оценке показаний для выполнения резекции следует подходить особенно тщательно. Возможно повторное образование остеофитов в течение нескольких месяцев после операции, вероятность рецидива зависит от уровня физической активности пациента.
Удаление остеофитов часто выполняется как дополнительное вмешательство (при устранении остеохондрального дефекта таранной кости).
Цель лечения необходимо объяснить пациенту до операции. У пациентов с жалобами на интенсивные боли основной целью лечения является облегчение или устранение боли. Целью лечения пациентов с ограничением движения является увеличение объёма движений. Пациенту следует сообщить о возможности повторного образования остеофитов.
Остеофиты задней поверхности большеберцовой кости редко вызывают ограничение движений, поэтому их следует удалять только при наличии определённых клинических симптомов. Резекция остеофитов задней поверхности большеберцовой кости, кроме того, является технически сложной.
Послеоперационное ведение
В течение 2-4 дней разрешена частичная нагрузка (50% от массы тела) с постепенным достижением полной нагрузки в зависимости от болевых ощущений. Для увеличения объёма движений рекомендуется поэтапное растяжение задней суставной капсулы при дозированных нагрузках на сустав.
Источник