Остеофиты в локтевом суставе
К формированию остеофитов могут привести дегенеративные изменения сустава, связанные с травмой, переломами или перегрузками во время профессиональной и спортивной деятельности (питчеры, копьеметатели, теннисисты, игроки в боулинг).
Основными симптомами являются боль и ограничение движений. Также можно выявить повторяющиеся блокады и суставные выпоты.
Диагностика
Объем движений в суставе сравнивают с таковым на противоположной стороне. Обычно имеется ограничение сгибания или разгибания при полной или почти полной пронации или супинации. У худых пациентов иногда удаётся пропальпировать большие остеофиты.
Дифференциальный диагноз следует проводить с различными состояниями, приводящими к ограничению объёма движений в локтевом суставе.
Рентгенография
Очевидные остеофиты всегда следует дифференцировать от проекционного наложения структур. Как правило, выявить остеофиты в ямке локтевого отростка очень трудно, исключением являются далеко зашедшие случаи, когда вся ямка заполнена остеофитами.
МРТ
МРТ играет вспомогательную роль в диагностике остеофитов, особенно в ямке локтевого отростка. В целом, это исследование даёт мало новой информации, особенно в случаях, не вызывающих сомнений.
Артроскопические данные
Типичными зонами локализации остеофитов различных размеров являются:
- Венечный отросток
- Лучевая сторона передней поверхности плечевой кости
- Ямка локтевого отростка
- Верхушка локтевого отростка
При сопутствующем синовите для выяснения истинного размера остеофитов требуется частичная синовэктомия.
Функциональные пробы под артроскопическим контролем позволяют установить, являются ли остеофиты истинной причиной ограничения движений в локтевом суставе. При максимальном сгибании в суставе проверяют наличие костного импиджмента в переднем отделе сустава, связанного с остеофитами, при максимальном разгибании – в ямке локтевого отростка.
Лечение
Методом выбора при изолированных остеофитах является их артроскопическое удаление. Наличие остеофитов в переднем и заднем отделах указывает на выраженный износ сустава. После резекции остеофиты часто рецидивируют, особенно если пациент возвращается к повышенному уровню физической активности. Перед операцией необходимо сообщить пациенту о возможности повторного появления остеофитов.
При изолированных остеофитах прогноз сравнительно благоприятен. Повторная травматизация ямки локтевого отростка при занятиях бросковыми (копье, гандбол) видами спорта, а также видами, связанными с форсированным разгибанием и переразгибанием (боулинг, теннис), предрасполагает к формированию остеофитов.
Так как остеофиты образуются вследствие контакта между локтевым отростком и его ямкой, указанные изменения называют «целующимися». Большинство этих остеофитов возникают в локтевой области ямки локтевого отростка.
Главная цель лечения при изолированных остеофитах локтевого сустава – увеличение объёма движений. При множественных остеофитах главная цель иная, а именно – улучшение состояния сустава (уменьшение болевого синдрома и раздражения) перед последующим увеличением объёма движений.
Техника операции
Вне зависимости от локализации остеофитов, используется общая техника их удаления.
- Определение размера. Обычно истинный размер остеофита выясняется только после частичной синовэктомии и последующего исследования объёма движений в суставе.
- Частичное отделение остеофита. При помощи тонкого долота остеофит частично отделяют. Иногда, чтобы полностью отделить остеофит приходится широко вырубать его основание. Другой способ заключается в удалении остеофита шейвером.
- Удаление остеофита. Частично отделённый остеофит захватывают, отрывают и удаляют под артроскопическим контролем при помощи зажима.
- Заглаживание зоны резекции. Область резекции обрабатывают фрезой или тонким рашпилем. Применение шарикового электрода обеспечивает одновременно и заглаживание поверхности, и гемостаз.
- Функциональная проба. Для выявления остающегося импиджмента в области резекции выполняют максимальное сгибание и разгибание в суставе. Также исключают или удаляют остеофиты на противоположной суставной поверхности.
Удаление остеофитов венечного отростка
Артроскоп располагают в переднелатеральном порте и выполняют максимальное сгибание в суставе для выявления импиджмента остеофита в ямке венечного отростка. При костном импиджменте выполняют частичную резекцию венечного отростка.
Для этого требуется точная установка переднемедиального порта. Если он установлен слишком далеко кзади, то есть близко к передней поверхности плечевой кости, венечный отросток невозможно достать прямыми инструментами. В связи с вышесказанным этот порт необходимо устанавливать особенно тщательно.
Удаление остеофитов ямки венечного отростка
В некоторых случаях остеофиты настолько сильно разрастаются в ямке венечного отростка, что закрывают венечный отросток во время сгибания. Импиджмент при этом может сохраняться даже после резекции остеофитов венечного отростка.
Удаление остефитов верхушки локтевого отростка
Остеофит осматривают через высокий заднелатеральный порт. Подходящим инструментом для резекции является тонкое долото.
Удаление остеофитов из ямки локтевого отростка
Остеофиты рассматривают из высокого заднелатерального порта, заднецентральный порт используют как инструментальный. После оценки импиджмента основание больших остеофитов очерчивают долотом или остеотомом, формируя зону разлома для последующего удаления. Остеофиты меньшего диаметра частично отделяют и удаляют.
Послеоперационное ведение
После удаления остеофитов проводят неагрессивную разработку движений, не превышающих болевой порог. Полезны упражнения на растяжение и пассивная мобилизация.
Болезненные упражнения и манипуляции могут привести к болевой реакции капсулы (капсулярный фиброз) и тугоподвижности сустава или даже рефлекторной симпатической дистрофии. Неагрессивная реабилитация особенно важна после удаления множественных остеофитов, так как увеличение объёма движений не является у этих пациентов главной целью.
Источник
Синдром плече-локтевого соударения[править | править код]
Основные признаки[править | править код]
- Боль в задней локтевой области при разгибании локтевого сустава в завершающей фазе броска.
- Соударение остеофитов локтевого отростка с ямкой локтевого отростка и блоком.
- Ограничение разгибания в локтевом суставе и болезненность заднего и заднемедиального отделов локтевого отростка при физикальном исследовании.
- Появление боли при форсированном разгибании локтевого сустава с вальгусной нагрузкой.
- Наличие остеофитов в задних и заднемедиальных отделах локтевого отростка на обзорных рентгенограммах.
- Развивается вследствие разгибания руки при чрезмерной вальгусной нагрузке и вальгусной нестабильности локтевого сустава.
- Дифференциальный диагноз проводят с тендинитом трехглавой мышцы и синдромом трения локтевого отростка.
Профилактика[править | править код]
Правильная техника бросков и надлежащая тренировка мышц-сгибателей и круглого пронатора позволяют уменьшить нагрузку на заднемедиальные отделы локтевого сустава. Раннее выявление вальгусной нестабильности может предупредить развитие вторичного синдрома соударения.
Клиническая картина[править | править код]
В средней и завершающей фазе броска создается чрезвычайно высокая нагрузка на локтевую коллатеральную связку. Переутомление или недостаточная сила сгибателей и пронаторов приводит к вальгусной перегрузке локтевого сустава при разгибании и возникновению микроразрывов локтевой коллатеральной связки. Вальгусная деформация при разгибании в завершающей фазе броска вызывает избыточную нагрузку на локтевой отросток, нарушение биомеханики и периодическое вколачивание локтевого отростка в одноименную ямку и блок с постепенной гипертрофией этих структур и образованием на них остеофитов. Уменьшение полости сустава приводит к соударению суставных поверхностей.
Больных беспокоит боль при максимальном разгибании руки. При образовании суставной мыши из остеофитов возможна блокада сустава. При объективном обследовании выявляют болезненность задне-медиальной поверхности локтевого отростка. Разгибание в полном объеме невозможно, форсированное разгибание с вальгусной нагрузкой воспроизводит основные жалобы (разгибательная проба с вальгусной нагрузкой). Следует также оценить вальгусную стабильность локтевого сустава, учитывая возможность рецидива синдрома соударения при неустраненной вальгусной нестабильности. На обзорных рентгенограммах локтевого сустава, особенно в боковой проекции, могут быть остеофиты локтевого отростка или одноименной ямки, хотя обычно на рентгеновских снимках они не видны. Для выявления несостоятельности локтевой коллатеральной связки выполняют функциональную рентгенографию и МРТ. Последний метод в сочетании с введением контрастного вещества в полость сустава позволяет выявить суставные мыши.
Лечение[править | править код]
Рекомендуют воздержаться от бросковых движений. Назначают покой, холод, НПВС, упражнения для укрепления сгибателей и пронаторов. После устранения болевого синдрома приступают к броскам, частоту и количество которых рассчитывают индивидуально. Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность расширенной программы реабилитации и синдром плече-локтевого соударения, обусловленный вальгусной нестабильностью локтевого сустава. Операция состоит в артроскопическом удалении остеофитов локтевого отростка, суставных мышей, а также иссечении участков размягченной хрящевой ткани. Во время артроскопии можно выявить также повреждение локтевой коллатеральной связки, которое устраняют позже открытым способом. Иссечению подлежат только остеофиты, поскольку удаление здоровой костной ткани может повлечь за собой увеличение вальгусной деформации локтевого сустава. Сразу после операции начинают движения в локтевом суставе. Упражнения для восстановления объема движений начинают в день операции, вскоре после этого назначают упражнения для укрепления мышц предплечья и кисти. Через 10 нед после операции добавляют упражнения на укрепление мышц плеча и броски по индивидуальной программе.
Осложнения[править | править код]
Наиболее серьезное осложнение — повреждение сосудов и нервов во время введения троакаров для артроскопии и при иссечении патологически измененных тканей. Недостаточный опыт хирурга и плохое знание анатомии могут повлечь за собой повреждение лучевого, срединного, локтевого и переднего межкостного нервов, а также медиального кожного нерва предплечья.
Прогноз[править | править код]
В большинстве случаев как консервативное, так и хирургическое лечение дают хорошие результаты, если критерием таких результатов считать возможность восстановления прежнего уровня нагрузок. Некоторым больным необходимы повторные вмешательства в связи с рецидивами. Точная частота рецидивов неизвестна, однако она значительно выше, если не устранены причины синдрома соударения, например нестабильность локтевого сустава.
Возвращение к спорту[править | править код]
При хирургическом лечении нагрузки без ограничений разрешают через 12 нед после операции.
Синдром трения локтевого отростка[править | править код]
Основные признаки[править | править код]
- Клинически заболевание сходно с синдромом плече-локтевого соударения.
- Проявляется болью в задних отделах локтевого сустава в пиковую фазу броска.
- Причиной служит трение заднемедиальной поверхности локтевого отростка о ямку, предназначенную для этого отростка на плечевой кости.
- К провоцирующим факторам относятся разгибание руки при чрезмерной вальгусной нагрузке и вальгусная нестабильность локтевого сустава.
Как и синдром плече-локтевого соударения, синдром трения локтевого отростка вызван разгибанием локтевого сустава при вальгусной перегрузке. Чрезмерное отведение предплечья сопровождается появлением крутящего момента в заднемедиаль-ном отделе локтевого отростка и возникновением напряжения сдвига между заднемедиальной поверхностью локтевого отростка и одноименной ямкой, что проявляется болью в средней фазе броска. Профилактика, клиническая картина, лечение и прогноз аналогичны таковым при синдроме плече-локтевого соударения (см. выше). Особенно часто выявляют остеофиты на медиальной поверхности локтевого отростка.
Литературные источники[править | править код]
Cain EL J г, Andrews JR: Arthroscopic management of posterior elbow impingement in throwers. Tech Shoulder Elbow Surg 2001;2:118.
Тендинит трехглавой мышцы основные признаки[править | править код]
- В группу риска входят метатели молота и другие спортсмены, часто выполняющие бросковые движения.
- Боль в задней локтевой области при разгибании руки с преодолением сопротивления.
- Болезненность в месте прикрепления трехглавой мышцы.
- Уменьшение амплитуды движений в локтевом суставе.
- Наличие шпоры локтевого отростка на рентгенограммах в боковой проекции.
- Дифференциальную диагностику проводят с бурситом локтевого отростка, отрывом сухожилия трехглавой мышцы и синдромом плече-локтевого соударения.
Профилактика[править | править код]
Основы профилактики — правильная техника броска, хорошая тренированность мышц и избегание перегрузок.
Клиническая картина[править | править код]
Тендинит трехглавой мышцы чаще встречается у мужчин, занимающихся бросковыми видами спорта или тяжелым физическим трудом. Заболевание развивается из-за трения сухожилия трехглавой мышцы в месте ее прикрепления к локтевому отростку при разгибании руки с преодолением сопротивления. Основная жалоба—боль в задних отделах локтевого сустава при разгибании против сопротивления. Максимальная болезненность определяется в месте прикрепления трехглавой мышцы. Оба симптома служат признаками, которые отличают тендинит трехглавой мышцы от других заболеваний, сопровождающихся болью в заднем отделе локтевого сустава и также связанных с его перегрузкой. На обзорных рентгенограммах часто удается выявить остеофиты локтевого отростка в месте прикрепления сухожилия трехглавой мышцы. Они усиливают повреждение и способствуют сохранению симптомов.
Лечение[править | править код]
Лечение, как правило, консервативное и включает покой, холод, НПВС, временное пользование ортезом. Упражнения на растяжку и укрепление мышц начинают после исчезновения боли. Инъекции глюкокортикоидов противопоказаны, поскольку грозят снижением прочности сухожилия трехглавой мышцы. Если, несмотря на консервативное лечение в течение 3—6 мес, сохраняется болевой синдром, то после исключения других причин боли возможно удаление шпоры и восстановление сухожилия трехглавой мышцы (для предотвращения его разрыва). Затем проводят реабилитацию по такой же программе, как и при консервативном лечении.
Возвращение к спорту[править | править код]
Нагрузки без ограничений разрешают после достижения отрицательных результатов провокационных проб и полного восстановления силы разгибателей и амплитуды движений.
Читайте также[править | править код]
- Анатомия локтевого сустава
- Локтевой сустав и предплечье
- Локтевой сустав у детей (анатомия)
- Спортивные травмы локтя — лечение
- Повреждение связок локтевого сустава
- Латеральный эпикондилит — лечение
- Медиальный эпикондилит — лечение
- Компрессионная невропатия лучевого нерва
- Синдром кубитального канала
- Переразгибание в локтевом суставе
- Тейпирование локтевого сустава
- Заболевания и повреждения локтевого сустава при занятиях спортом
- Тендопатии области локтевого сустава у спортсменов
- Нестабильность локтевого сустава
- Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча
- Тракционный апофизит
- Деформирующий артроз локтевого сустава
Литературные источники[править | править код]
Gabel GT: Acute and chronic tendinopathies at the elbow. Curr Opin Orthoped 2000; 11:56.
Источник